Langtidseffekt av tidlig jerntilskudd og psykososial stimulering på vekst og utvikling av spedbarn med anemisk jernmangel

Millioner av små barn i utviklingsland har utviklingsmessige underskudd på grunn av noen forebyggbare faktorer som dårlig ernæring, mangel på et stimulerende miljø og fattigdom. Selv om Bangladesh gjør det bra med å nå tusenårsmålene, er fortsatt dårlig ernæring, fattigdom og dårlig foreldreutdanning utbredt. Disse gjensidig utelukkende faktorene har en implikasjon ikke bare for individenes fremtid, men også for nasjonalinntekt og utvikling.

Vanligvis anses jernmangel i nyfødtperioden og tidlig barndom som en nøkkel til utvikling av forstyrrelser i kognitiv utvikling. Det er økende bevis for at jernmangelanemi påvirker barns utvikling negativt. Mange tverrsnittsstudier har vist at jernmangel er assosiert med dårlig psykomotorisk utvikling og atferdssvikt hos små barn, og dårlig kognisjon og skoleprestasjoner hos barn i skolealder. Imidlertid er anemi forbundet med mange ugunstige sosiale og økonomiske familieforhold som kan påvirke barns utvikling negativt.

Ernæring sammen med intervensjoner for tidlig barneutvikling kan ha additive eller synergistiske effekter på barnets utvikling, og i noen tilfeller ernæringsmessige resultater. Metaanalyse, studier utført i lav-, mellom- og høyinntektsland i randomiserte kontrollerte studier blant barn i grunnskolealder (5-12 år) viste at samtidig jerntilskudd forbedret globale kognitive skårer og vekst og reduserte risikoen for anemi og jernmangel blant anemiske barn med henholdsvis 50 % og 75 %. I følge Lancet-gjennomgangene om barns utvikling er jernmangelanemi i tidlig barndom, når hjernevekstspurten oppstår en av de identifiserte risikofaktorene for senere utvikling. På samme måte fungerer tidlig psykososial stimulering som en beskyttende faktor for å optimalisere senere utvikling. Studier i Indonesia og Canada fant begge fordeler av jernbehandling for spedbarns motoriske utvikling, men ikke for mental utvikling. Det har blitt antydet at det dårlige nivået av mental utvikling hos IDA-spedbarn kan være irreversibelt under noen omstendigheter. En systematisk gjennomgang og metaanalyse viste at daglig jerntilskudd hos 2 til 5 år barn øker hemoglobin og ferretin, men har begrenset bevis på kognitiv utvikling og fysisk vekst.

Anemi er et folkehelseproblem i Bangladesh hvor 51 % av små barn i alderen 6 til 59 måneder lider, og hovedårsaken til dette problemet er jernmangel. En studie utført i Bangladesh fant en ikke signifikant fordel for motorisk utvikling fra jern alene, men kraften til studien var ekstremt begrenset og gruppen som fikk jern og sink hadde fordel av motorisk utvikling. Vi gjennomførte også en klynge randomisert kontrollert studie i 2007-2008 på 6-24 måneder gamle jernmangel-anemic (IDA) og ikke-anemic non-iron-deficient (NANI) barn med jerntilskudd til IDA-barn i 6 måneder og ukentlig psykososial stimulering til alle barn i stimuleringsklyngene i 9 måneder i Bangladesh. Resultatet viste at selv om den intervenerte IDA-gruppen kom seg fra sin jernmangelstatus etter 9 måneder, hadde de signifikant lavere psykomotorisk utviklingsindeks (PDI) og respons til undersøkeren sammenlignet med NANI-gruppen. Tilfeldige effekter multilevel-regresjoner av utviklingsskårene viste at psykososial stimulering forbedret barns mentale utviklingsindeks (MDI) i begge gruppene. Interaksjon mellom jernstatus og stimulering viste en suggestiv trend som indikerte at barn med IDA og NANI reagerte forskjellig på stimulering, det vil si at IDA-gruppen forbedret seg mindre enn NANI-gruppen. I løpet av den tiden spådde vi at fordelen med jerntilskudd og psykososial stimulering på barn kan dukke opp senere i livet med bruk av mer sensitive måleverktøy for intelligens. Denne studien gir oss en unik mulighet til å undersøke langsiktig effekt av tidlig jerntilskudd og psykososial stimulering på vekst og utvikling av anemiske barn med jernmangel.

Hypotese:

3. Fordelen med tidlig jerntilskudd i tillegg til psykososial stimulering på vekst og utvikling av IDA-spedbarn vises senere i livet.

4. Tillegg av tidlig psykososial stimulering hos behandlede IDA-barn hjelper dem å fange opp til jevnaldrende som ikke er anemiske i utvikling over tid.

Studiemål

1. For å bestemme den langsiktige effekten av tidlig psykososial stimulering gitt i en alder av 6-24 måneder i tillegg til jernbehandling hos IDA-barn på deres vekst (høyde, vekt og hodeomkrets), IQ, utøvende funksjon, skoleprestasjoner, finmotorikk og oppførsel
2. Å sammenligne vekst og utvikling av IDA-spedbarn med spedbarn som ikke har blodmangel etter 7 år med intervensjon med jerntilskudd og psykososial stimulering.

Studiemiljø: 30 landsbyer i Monohardi Upazilla under Narsingdi-distriktet. Studiedesign: Oppfølging av en klynge randomisert kontrollert studie. I den opprinnelige studien ble randomisering gjort på landsbynivå for psykososial stimulering. To hundre og tolv barn (106 anemiske og 106 ikke-anemiske) i alderen 6-12 måneder i "stimuleringslandsbyene (S)" fikk aldersspesifikk psykososial stimulering og 212 barn fra "ikke-stimulerende landsbyer (NS: 106 anemiske og 106) ikke anemisk) ble registrert som kontroller. Milde og moderat anemiske (Hb 80,0-109 g/L) og jernmangel (ferritin <12 μg/L) barn fra alle de tildelte landsbyene (både S og NS) fikk jern(II)sulfat (Fe2SO4) sirup. Barn ble ansett som ikke-anemiske hvis de hadde Hb>110 g/L og ferritinnivåer ≥12 μg/L. For alle grupper var foreldreutdanningen mindre enn X-karakteren.

Eksempel: Alle barn som deltok i den opprinnelige studien i en alder av 6 til 24 måneder og kan lokaliseres, vil bli registrert.

IDA-gruppe: Alle barna som ble identifisert som IDA i tidlig barndom (6-24 måneder) basert på Hb-nivå mellom 80-110 g/L og sTfR-nivåer ≥ 5,0 mg/L.

Ikke-anemisk gruppe: Alle barna som ble identifisert som NANI i tidlig barndom basert på Hb >110g/L og sTfR <5,0 mg/L) som bodde i samme landlige områder. .

Identifikasjon av prøve: Studien vil prøve å spore barna gjennom deres adresser og tilgjengelige mobiltelefonnumre som er registrert under påmeldingen. Studien vil også kontakte lokalt ansatte som jobbet som lekeledere og helsearbeidere og hadde nær kontakt med familiene for å hjelpe oss med å finne barna.

Randomisering: I den opprinnelige studien ble landsbyene med minst 12 barn (6 IDA og 6 NANI) i alderen 6-24 måneder valgt ut og tilfeldig tildelt enten psykososial stimulerings- eller ikke-stimuleringsgrupper.

Intervensjon I den opprinnelige studien fikk alle anemiske barn i tidlig barndom 30 mg jernsulfat daglig basert på anbefalinger fra både WHO- og IOM-rapportene i 6 måneder. Den psykososiale intervensjonen varte i 9 måneder og inkluderte lekedemonstrasjoner hjemme av en lekeleder (PL) som ble opplært til å besøke hjem og lære mødrene om barns utvikling og omsorgspraksis. Studien viste mødrene hvordan de kan leke med barn ved å bruke leker på en måte som fremmer god barns utvikling.

Arbeidsplan: Etter å ha tatt skriftlig samtykke, vil de identifiserte mødrene og barna bli intervjuet for hjemmebaserte målinger (SES, HOME & SDQ) av et team på to medlemmer - en utdannet tester (kandidater i psykologi eller sosialvitenskap) og en helsearbeider ( utdannet videregående). Moren vil bli invitert til å komme sammen med barna til testsentrene (sentralt i landsbyen) for utviklingsmessige og antroposentriske vurderinger. Den samme testeren vil foreta de psykologiske vurderingene av barna mens helsearbeideren vil bistå med å bringe og teste dem. Testerne og helsearbeiderne vil være uvitende om intervensjonsgruppen (blindet). Fire lag vil starte vurderinger samtidig i 4 landsbyer og rotere til neste etter å ha fullført en. det antas at testerne vil gjennomføre vurdering av 10-12 barn i en landsby i løpet av ca. to og en halv dag.

Målinger

I den nåværende oppfølgingen vil alle tilgjengelige barn i en alder av rundt 8-9 år bli målt for:

• WASI: Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence - Second Edition (WASI-II), en revisjon av WASI, gir et kort, pålitelig mål på kognitiv evne til bruk i kliniske, utdannings- og forskningsmiljøer. Den består av fire undertester: Ordforråd, Blokkdesign, Likheter og Matrix Reasoning. Poeng av disse undertestene fører til å beregne ytelse IQ (PIQ), verbal IQ (VIQ) samt en fullskala IQ (FSIQ). De gjennomsnittlige reliabilitetskoeffisientene til WASI-deltesten varierer fra 0,87 til 0,92 for det totale barneutvalget (Guilford1954 og Nunnally 1978). WASI har blitt brukt av denne gruppen i Bangladesh tidligere og ble kulturelt tilpasset før bruk. Den tilpassede og oversatte versjonen har blitt vurdert for ansiktsvaliditet før bruk og viste meningsfull korrelasjon med ernæringsmessige og sosioøkonomiske variabler (Ali-personlig kommunikasjon).

Tidligere studie utført av oss viste at kognitiv testing av bilder, piloterte den originale testen på 35 barn i Gaibandha og 20 barn i Dhaka, og rangerte elementene på nytt etter vanskelighetsgrad. Testreliabiliteten til det tilpassede verktøyet varierte fra 0,77 til 0,86 for ulike underskalaer.

• Skoleprestasjoner: Barns skoleprestasjoner vil bli målt ved hjelp av en lokalt utviklet test basert på 'wide range achievement test (WRAT) som måler matematikk, lese-, skrive- og forståelsesevner. I tillegg vil deres klassetrinn, antall gjentatte karakterer, oppmøte på skolen, alder på grunnskolen, alder ved utgangen av skolen, førskoleoppmøte osv. bli målt. Denne testen har blitt brukt av et medlem av vår gruppe i en tidligere intervensjonsstudie i landlige Bangladesh og var følsom for endringer i serumjod. Denne tilpassede versjonen av skoleprestasjonstesten viste god ansiktsvaliditet før testing. Den viste også høy samtidig validitet (r=0,71) med Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-IV) ved 10 år og moderat høy prediktiv validitet (r=0,54) av Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI) brukt ved 5 år i vår nylig avsluttede kohortstudie i Bangladesh (Tofail -personlig kommunikasjon). Den viste også meningsfull korrelasjon med sosioøkonomiske variabler, foreldreutdanning og barns ernæringsstatus.
• Number Stroop: Tallet Stroop måler den utøvende funksjonen til barna. Det er en psykologisk test for mental (selektiv oppmerksomhet) vitalitet og fleksibilitet. Den har blitt brukt i Bangladesh i en annen studie i Gaibandha hvor den fanget opp intervensjonseffekter (Ali-personlig kommunikasjon). Vi brukte også en modifisert ord- og farge-stroop-test i Matlab som viste rimelig samtidig validitet (r> 0,45) med andre kognitive mål og sosiodemografiske variabler. Vi vil gjennomføre en pilottest for tallstroop i denne studien for å vurdere ansiktsvaliditet og test -test påliteligheten på nytt før bruk.
• Styrke- og vanskelighetsspørreskjema (SDQ): vil bli brukt til å identifisere atferdsmessige og emosjonelle problemer til barna basert på mors rapport. Det er et mye og internasjonalt brukt kort atferdsscreeningsinstrument som vurderer barnets positive og negative egenskaper på tvers av 5 underskalaer: 1) Emosjonelle symptomer, 2) Adferdsproblemer, 3) Hyperaktivitet-uoppmerksomhet, 4) Peer-problemer, 5) Pro sosial atferd. SDQ har blitt grundig undersøkt med ulike populasjoner og er oversatt til over 40 språk. Reliabiliteten var generelt tilfredsstillende ved vurdering av intern konsistens: (gjennomsnittlig Cronbach α: 0,73), kryssinformantkorrelasjon (gjennomsnitt: 0,34), eller reteststabilitet etter 4 til 6 måneder (gjennomsnitt: 0,62). Teamet vårt brukte det i flere studier i Bangladesh og viste meningsfull korrelasjon av underskalaene med sosioøkonomiske variabler. Vi brukte foreldrenes rapport om SDQ, og den viste god ansiktsvaliditet og et konseptuelt meningsfullt mønster av kryssskala-korrelasjoner og de akseptable interne pålitelighetsestimatene funnet for hver underskala. Ved fem års alder fant den opp intervensjonseffekten av prenatal tilskudd i vår nylige analyse.
• Minnetester av NEuro PSYchological (NEPSY) Assessment: er et omfattende instrument utviklet for å vurdere nevropsykologisk utvikling og gi innsikt angående akademiske, sosiale og atferdsvansker hos barn i førskole- og skolealder. Vi vil kun bruke minnetesten til NEPSY. Vi har brukt denne hukommelsestesten i en av våre nylige bygdestudier om skolebarn. Selv om det har blitt brukt i Bangladesh tidligere, men vi vil prøve det på dagens befolkning for å endre og tilpasse det deretter.
• Sifferspenn: Sifferspenn fremover og bakover vil bli brukt til å måle hukommelse og utøvende funksjon til barna. Den har blitt brukt som en del av Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-IV) på 10 år gamle barn og brukes for tiden i en studie på landsbygdsbefolkningen. Den viste god ansiktsvaliditet og testreliabilitet etter 7 dager. Vi vil også pilotere det på vårt nåværende studieområde på barn som ikke studerer for å modifisere og tilpasse det tilsvarende før bruk.
• HJEM: Midtbarnsversjonen av hjemmeobservasjon for måling av miljø vil bli brukt til å vurdere kvaliteten på hjemmestimulering. Samlet inter-observatør-pålitelighet for middels barndom -HJEM rapportert å være tilfredsstillende. Prosentvis samsvar for spesifikke elementer i EC-HOME varierte fra 79-100 %, mens Cohens kappa-verdier varierte fra 0,45 til 1. Intraklassekorrelasjon for subskala-score var i intervallet 0,79 til 0,94. Intraklassekorrelasjonen for den totale skalaen var 0,92. Det har blitt brukt i flere studier av Bangladesh og viste moderat høy samtidig validitet med IQ-mål (r> 0,5).
• Finmotorikk ved bruk av Purdue-pluggbrettet eller Movement Assessment Battery for Children-2 (aldersgruppe 2 i 7-10 år): det ble foretrukket å gjennomføre MABC-2, men vi vil ta avgjørelsen etter å ha testet begge testene. Korrelasjoner mellom MABC-2 testkomponenter varierte mellom 0,25 og 0,36 (som indikerer liten overlapping mellom deltestene). Korrelasjonsskåre varierer fra 0,73 til 0,84 for komponentpoeng og er lik 0,80 for total testscore. Studien utført tidligere av oss MABC i Bangladesh hos yngre barn og MABC-2 hos 8 år gamle barn. Denne gangen vil det bli gjort en pilotstudie på vårt nåværende studieområde på barn som ikke studerer for å modifisere og tilpasse det før bruk.
• Sosioøkonomisk status (SES) vil bli målt ved hjelp av et standard spørreskjema. Antropometrisk måling: Barns høyde, vekt og omkrets vil bli målt med standardmål. Alle disse målene ble kulturelt tilpasset i Bangladesh og har tidligere blitt brukt av vår gruppe. Alle instrumentene er klare til bruk, men vil bli forhåndstestet i fellesskapet før bruk.

Reliabiliteter Inter-observatør reliabiliteter vil bli vurdert på alle målinger før studien starter og i løpet av studien på 10 % av alle målinger.

Utvalgsstørrelse I den opprinnelige studien ble utvalgsstørrelsen beregnet som 212 barn i hver av IDA- og NANI-gruppene tatt i betraktning 5 % signifikansnivå, 80 % makt, en forbedring på 0,5 SD i barns utvikling, en ICC på 0,01, designeffekt på 1,5 og 25 % frafaller. I oppfølgingen vil vi vurdere alle tilgjengelige barn i disse gruppene. I den opprinnelige studien viste analysen at det ikke var noen effekt av clustering. Derfor trenger vi ikke ta hensyn til designeffekten og prøvestørrelsen uten designeffekt vil være 64 i hver gruppe. Med tanke på et frafall på 10 %, må vi registrere 70 barn i hver gruppe, og vi tror det er mulig å spore at mange barn i disse landsbyene har tilstrekkelig kraft til å gjennomføre studien.

Dataanalyse Etter koding vil dataene legges inn på en personlig datamaskin ved hjelp av SPSS 11.5 programvare. Vi vil se etter normaliteten til dataene. Loggtransformasjon vil bli gjort hvis noen data er positivt skjev. Karakteristikkene til de testede og tapte gruppene vil bli sammenlignet med 'student t test' eller ANOVA for kontinuerlige variabler og χ2 for kategoriske variabler. Pearsons bivariate korrelasjon vil bli utført for å utforske sammenhenger mellom barnets alder og hvert utviklingsmål.

De sosiodemografiske egenskapene og vekstmålene ved baseline vil bli sammenlignet mellom IDA- og NANI-gruppene samt mellom de stimulerte og ustimulerte gruppene ved å bruke tilfeldige effekter ANOVA.

Til slutt vil den bli tilpasset tilfeldig-effekts multilevel regresjonsmodell til intelligensskårene og ernæringsresultatskårene ved å bruke intensjon-å-behandle analyser. Vi vil undersøke effekten av IDA/NANI-gruppene og stimulerte/ustimulerte grupper og deres interaksjon. I hver regresjonsanalyse vil utfallet være endelig utviklingsskåre, og vi vil justere for den relevante startskåren, sammen med de utvalgte kovariatene som er identifisert som con-founders.

Datasikkerhetsovervåkingsplan (DSMP) Studiespørreskjemaer vil bli registrert på papirskjemaer, som vil oppbevares i et sikkert anlegg under ansvar av hovedetterforskeren for denne studien. Alle spørreskjemaer og dataskjemaer vil bli gjennomgått for inkonsekvenser og manglende datapunkter. Redigerte data vil bli lagt inn på en personlig datamaskin ved hjelp av SPSS.

Etisk forsikring for beskyttelse av menneskerettigheter

Godkjenning av forsknings- og etikkutvalgene til icddr,b vil bli innhentet.

Skriftlig informert samtykke fra en av foreldrene vil bli innhentet etter grundig forklaring av formålet med studien, krav til deltakelse, studieprosedyrer og risikoer og fordeler for barnet. En annen person vil opptre som vitne når samtykket signeres.

Det vil bli iverksatt tiltak for å sikre streng konfidensialitet av innhentet informasjon.