Długoterminowy wpływ wczesnej suplementacji żelaza i stymulacji psychospołecznej na wzrost i rozwój niemowląt z niedoborem żelaza z niedokrwistością

Miliony małych dzieci w krajach rozwijających się mają deficyty rozwojowe z powodu pewnych czynników, którym można zapobiec, takich jak złe odżywianie, brak stymulującego środowiska i ubóstwo. Chociaż Bangladesz dobrze radzi sobie z osiąganiem milenijnych celów rozwoju, nadal powszechne są złe odżywianie, ubóstwo i słaba edukacja rodziców. Te wzajemnie wykluczające się czynniki mają wpływ nie tylko na przyszłość jednostek, ale także na dochód narodowy i rozwój.

Zwykle niedobór żelaza w okresie noworodkowym i wczesnym dzieciństwie uważany jest za klucz do rozwoju zaburzeń rozwoju poznawczego. Istnieje coraz więcej dowodów na to, że niedokrwistość z niedoboru żelaza niekorzystnie wpływa na rozwój dzieci. Wiele badań przekrojowych wykazało, że niedobór żelaza jest związany ze słabym rozwojem psychomotorycznym i deficytami behawioralnymi u małych dzieci oraz słabymi zdolnościami poznawczymi i osiągnięciami szkolnymi u dzieci w wieku szkolnym. Jednak niedokrwistość wiąże się z wieloma niekorzystnymi sytuacjami społecznymi i ekonomicznymi w rodzinie, które mogą niekorzystnie wpływać na rozwój dzieci.

Odżywianie wraz z wczesnymi interwencjami rozwojowymi dziecka może mieć addytywny lub synergistyczny wpływ na rozwój dziecka, aw niektórych przypadkach na wyniki żywieniowe. Metaanaliza badań przeprowadzonych w krajach o niskich, średnich i wysokich dochodach w randomizowanych badaniach kontrolowanych wśród dzieci w wieku szkolnym (5-12 lat) wykazała, że ​​równoczesna suplementacja żelaza poprawiła ogólne wyniki poznawcze i wzrost oraz zmniejszyła ryzyko anemii i niedoboru żelaza u dzieci z anemią odpowiednio o 50% i 75%. Według przeglądu czasopisma Lancet dotyczącego rozwoju dziecka niedokrwistość z niedoboru żelaza we wczesnym dzieciństwie, kiedy następuje zryw wzrostu mózgu, jest jednym ze zidentyfikowanych czynników ryzyka późniejszego rozwoju. Podobnie wczesna stymulacja psychospołeczna działa jako czynnik ochronny w optymalizacji późniejszego rozwoju. Badania przeprowadzone w Indonezji i Kanadzie wykazały korzyści z leczenia żelazem dla rozwoju motorycznego niemowląt, ale nie dla rozwoju umysłowego. Sugerowano, że niski poziom rozwoju umysłowego stwierdzany u niemowląt z IDA może być w pewnych okolicznościach nieodwracalny. Jeden przegląd systematyczny i metaanaliza wykazały, że codzienna suplementacja żelaza u dzieci w wieku od 2 do 5 lat zwiększa stężenie hemoglobiny i ferretyny, ale ma ograniczone dowody na rozwój funkcji poznawczych i wzrost fizyczny.

Anemia jest problemem zdrowia publicznego w Bangladeszu, gdzie cierpi 51% małych dzieci w wieku od 6 do 59 miesięcy, a główną przyczyną tego problemu jest niedobór żelaza. Badanie przeprowadzone w Bangladeszu wykazało nieistotną korzyść dla rozwoju motorycznego samego żelaza, jednak moc badania była bardzo ograniczona, a grupa otrzymująca żelazo i cynk odniosła korzyści w rozwoju motorycznym. W latach 2007-2008 przeprowadziliśmy również klastrowe randomizowane badanie kontrolowane na dzieciach w wieku 6-24 miesięcy z niedoborem żelaza (IDA) i bez niedoboru żelaza (NANI) z suplementacją żelaza u dzieci z IDA przez 6 miesięcy i cotygodniową psychospołeczną stymulacją wszystkim dzieciom w grupach stymulacyjnych przez 9 miesięcy w Bangladeszu. Wynik pokazał, że chociaż interweniowana grupa IDA wyzdrowiała ze stanu niedoboru żelaza po 9 miesiącach, hej miała znacznie niższy wskaźnik rozwoju psychomotorycznego (PDI) i szybkość reakcji na egzaminatora w porównaniu z grupą NANI. Regresje wielopoziomowe wyników rozwojowych z efektami losowymi wykazały, że stymulacja psychospołeczna poprawiła wskaźnik rozwoju umysłowego dzieci (MDI) w obu grupach. Interakcja między statusem żelaza a stymulacją wykazała sugestywną tendencję wskazującą, że dzieci z IDA i NANI reagowały inaczej na stymulację, tj. Grupa IDA poprawiła się mniej niż grupa NANI. W tym czasie przewidywaliśmy, że korzyści z suplementacji żelaza i stymulacji psychospołecznej u dzieci mogą pojawić się w późniejszym życiu przy zastosowaniu bardziej czułych narzędzi do pomiaru inteligencji. Niniejsze badanie daje nam wyjątkową okazję do zbadania długoterminowego wpływu wczesnej suplementacji żelaza i stymulacji psychospołecznej na wzrost i rozwój dzieci z niedoborem żelaza z niedokrwistością.

Hipoteza:

3. Korzyść z wczesnej suplementacji żelaza w połączeniu ze stymulacją psychospołeczną na wzrost i rozwój niemowląt z IDA pojawia się w późniejszym życiu.

4. Dodanie wczesnej stymulacji psychospołecznej u leczonych dzieci z IDA pomaga im z czasem dogonić swoich rówieśników bez anemii.

Cel(e) badania

1. Określenie długoterminowego wpływu wczesnej stymulacji psychospołecznej przeprowadzonej w wieku 6-24 miesięcy w uzupełnieniu leczenia żelazem u dzieci z IDA na ich wzrost (wzrost, masę ciała i obwód głowy), IQ, funkcje wykonawcze, osiągnięcia szkolne, małą motorykę i zachowanie
2. Porównanie wzrostu i rozwoju niemowląt z IDA z niemowlętami bez anemii po 7 latach interwencji z suplementacją żelaza i stymulacją psychospołeczną.

Lokalizacja miejsca badania: 30 wiosek Monohardi Upazilla w dystrykcie Narsingdi. Projekt badania: Kontynuacja randomizowanego kontrolowanego badania klastrowego. W pierwotnym badaniu przeprowadzono randomizację na poziomie wsi w celu stymulacji psychospołecznej. Dwieście dwanaścioro dzieci (106 z anemią i 106 bez anemii) w wieku 6-12 miesięcy w „wioskach stymulacyjnych (S)” otrzymało odpowiednią dla wieku stymulację psychospołeczną, a 212 dzieci z „wiosek bez stymulacji (NS: 106 z anemią i 106 bez anemii) włączono jako kontrole. Dzieci z łagodną i umiarkowaną anemią (Hb 80,0-109 g/l) oraz z niedoborem żelaza (ferrytyna <12 μg/l) ze wszystkich przydzielonych wiosek (zarówno S, jak i NS) otrzymywały syrop z siarczanem żelaza (Fe2SO4). Dzieci uważano za wolne od anemii, jeśli miały Hb > 110 g/l i poziom ferrytyny ≥ 12 μg/l. We wszystkich grupach wykształcenie rodziców było niższe niż klasa X.

Próba: Wszystkie dzieci, które uczestniczyły w pierwotnym badaniu w wieku od 6 do 24 miesięcy i które można zlokalizować, zostaną włączone.

Grupa IDA: Wszystkie dzieci, które zostały zidentyfikowane jako IDA we wczesnym dzieciństwie (6-24 miesiące) na podstawie poziomu Hb między 80-110 g/l i poziomu sTfR ≥ 5,0 mg/l.

Grupa bez anemii: Wszystkie dzieci, które zostały zidentyfikowane jako NANI we wczesnym dzieciństwie na podstawie Hb >110g/l i sTfR <5,0 mg/l), mieszkające na tych samych obszarach wiejskich. .

Identyfikacja próby: w badaniu spróbuje się prześledzić dzieci poprzez ich adresy i dostępne numery telefonów komórkowych, które są zarejestrowane podczas ich rejestracji. W badaniu skontaktujemy się również z lokalnym personelem, który pracował jako animatorzy zabawy i pracownicy służby zdrowia i miał bliski kontakt z rodzinami, aby pomóc nam zlokalizować dzieci.

Randomizacja: W pierwotnym badaniu wybrano wioski z co najmniej 12 dziećmi (6 IDA i 6 NANI) w wieku 6-24 miesięcy i losowo przydzielono je do grup ze stymulacją psychospołeczną lub grup niestymulujących.

Interwencja W pierwotnym badaniu wszystkie dzieci z niedokrwistością we wczesnym dzieciństwie otrzymywały 30 mg siarczanu żelazawego dziennie w oparciu o zalecenia zarówno z raportów WHO, jak i IOM przez 6 miesięcy. Psychospołeczna interwencja trwała 9 miesięcy i obejmowała pokazy zabaw w domu prowadzone przez animatora zabawy (PL), który został przeszkolony w odwiedzaniu domów i nauczaniu matek o rozwoju dziecka i praktykach opiekuńczych. Badanie pokazało mamom, jak bawić się z dziećmi za pomocą zabawek w sposób sprzyjający dobremu rozwojowi dziecka.

Plan pracy: Po uzyskaniu pisemnej zgody, zidentyfikowane matki i dzieci zostaną przesłuchane w celu przeprowadzenia pomiarów domowych (SES, HOME & SDQ) przez zespół składający się z dwóch członków - jednego przeszkolonego testera (absolwent psychologii lub nauk społecznych) i jednego pracownika służby zdrowia ( Absolwent liceum). Matka zostanie zaproszona wraz z dziećmi do ośrodków testowych (położonych centralnie w wiosce) w celu przeprowadzenia oceny rozwojowej i antropocentrycznej. Ten sam tester przeprowadzi ocenę psychologiczną dzieci, podczas gdy pracownik służby zdrowia pomoże je przywieźć i przetestować. Testerzy i pracownicy służby zdrowia nie będą świadomi grupy interwencyjnej (zaślepieni). Cztery zespoły rozpoczną oceny w tym samym czasie w 4 wioskach i przejdą do następnej po ukończeniu jednej. zakłada się, że testerzy dokonają oceny 10-12 dzieci w jednej wsi w ciągu około dwóch i pół dnia.

Pomiary

W obecnej obserwacji, w wieku około 8-9 lat wszystkie dostępne dzieci zostaną zmierzone pod kątem:

• WASI: Skrócona Skala Inteligencji Wechslera – wydanie drugie (WASI-II), wersja WASI, zapewnia krótką, wiarygodną miarę zdolności poznawczych do użytku w warunkach klinicznych, edukacyjnych i badawczych. Składa się z czterech testów podrzędnych: Słownictwo, Projektowanie blokowe, Podobieństwa i Rozumowanie macierzowe. Wyniki tych podtestów prowadzą do obliczenia IQ wydajności (PIQ), werbalnego IQ (VIQ), a także pełnego IQ (FSIQ). Średnie współczynniki rzetelności podtestu WASI wahają się od 0,87 do 0,92 dla całej próby dzieci (Guilford 1954 i Nunnally 1978). WASI był wcześniej używany przez tę grupę w Bangladeszu i został dostosowany kulturowo przed użyciem. Dostosowana i przetłumaczona wersja została oceniona pod kątem wiarygodności twarzy przed użyciem i wykazała znaczącą korelację ze zmiennymi żywieniowymi i społeczno-ekonomicznymi (komunikacja Ali-osobista).

Poprzednie badanie przeprowadzone przez nas wykazało, że testy kognitywne obrazków pilotowały oryginalny test na 35 dzieciach w Gaibandha i 20 dzieciach w Dhace i ponownie uszeregowały pozycje według trudności. Rzetelność testu retestu zaadaptowanego narzędzia wahała się od 0,77 do 0,86 dla różnych podskal.

• Osiągnięcia szkolne: Osiągnięcia szkolne dzieci będą mierzone za pomocą lokalnie opracowanego testu opartego na „teście szeroko zakrojonych osiągnięć (WRAT), który mierzy zdolności matematyczne, czytanie, pisanie i rozumienie ze słuchu. Ponadto mierzony będzie poziom ich klas, liczba powtarzanych klas, frekwencja w szkole, wiek zapisania do szkoły podstawowej, wiek ukończenia szkoły, uczęszczanie do przedszkola itp. Ten test był używany przez członka naszej grupy w poprzednim badaniu interwencyjnym na obszarach wiejskich w Bangladeszu i był wrażliwy na zmiany stężenia jodu w surowicy. Ta dostosowana wersja testu osiągnięć szkolnych wykazała dobrą trafność twarzy przed testowaniem. Wykazał również wysoką trafność jednoczesną (r=0,71) ze Skalą Inteligencji Wechslera dla Dzieci (WISC-IV) po 10 latach i umiarkowanie wysoką trafnością predykcyjną (r=0,54) Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI) użytą po 5 latach w naszym niedawno zakończonym badaniu kohortowym w Bangladeszu (Tofail – komunikacja osobista). Wykazano również istotną korelację ze zmiennymi społeczno-ekonomicznymi, wykształceniem rodziców i stanem odżywienia dzieci.
• Liczba Stroopa: liczba Stroopa mierzy funkcję wykonawczą dzieci. Jest to psychologiczny test na psychiczną (selektywną uwagę) witalność i elastyczność. Zastosowano go w Bangladeszu w innym badaniu w Gaibandha, gdzie wykryto efekty interwencji (komunikacja alipersonalna). Zastosowaliśmy również zmodyfikowany test Stroopa na słowa i kolory w Matlabie, który wykazał rozsądną trafność współbieżną (r> 0,45) z innymi miarami poznawczymi i zmiennymi społeczno-demograficznymi. W tym badaniu przeprowadzimy test pilotażowy dla numeru Stroopa, aby ocenić trafność twarzy i przetestować -Przetestuj niezawodność przed użyciem.
• Kwestionariusz siły i trudności (SDQ): zostanie wykorzystany do identyfikacji problemów behawioralnych i emocjonalnych dzieci na podstawie relacji matki. Jest to szeroko stosowane na całym świecie krótkie behawioralne narzędzie przesiewowe oceniające pozytywne i negatywne cechy dziecka w 5 podskalach: 1) Objawy emocjonalne, 2) Problemy z zachowaniem, 3) Nadpobudliwość-nieuwaga, 4) Problemy z rówieśnikami, 5) Zachowanie prospołeczne. SDQ został gruntownie przebadany na różnych populacjach i został przetłumaczony na ponad 40 języków. Rzetelność była ogólnie zadowalająca, gdy oceniono ją na podstawie spójności wewnętrznej: (średnia α Cronbacha: 0,73), korelacji między informatorami (średnia: 0,34) lub stabilności ponownego testu po 4 do 6 miesiącach (średnia: 0,62). Nasz zespół wykorzystał ją w kilku badaniach w Bangladeszu i wykazał znaczącą korelację podskal ze zmiennymi społeczno-ekonomicznymi. Wykorzystaliśmy raport SDQ rodzica, który wykazał dobrą trafność twarzy i koncepcyjnie znaczący wzór korelacji międzyskalowych oraz akceptowalne oszacowania rzetelności wewnętrznej znalezione dla każdej podskali. W wieku pięciu lat w naszej ostatniej analizie wykryto interwencyjny efekt suplementacji prenatalnej.
• Podtesty pamięci oceny NEuropsychologicznej (NEPSY): to wszechstronne narzędzie przeznaczone do oceny rozwoju neuropsychologicznego i dostarczające informacji na temat trudności w nauce, problemach społecznych i behawioralnych u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym. Użyjemy tylko testu pamięci NEPSY. Użyliśmy tego testu pamięci w jednym z naszych ostatnich badań wiejskich dotyczących dzieci w wieku szkolnym. Chociaż był używany w Bangladeszu wcześniej, będziemy go pilotować na obecnej populacji, aby odpowiednio go zmodyfikować i dostosować.
• Rozpiętość cyfr: Rozpiętość cyfr do przodu i do tyłu zostanie wykorzystana do pomiaru pamięci i funkcji wykonawczych dzieci. Został użyty jako część Skali Inteligencji Wechslera dla dzieci (WISC-IV) na 10-letnich dzieciach i jest obecnie używany w jednym badaniu na populacji wiejskiej. Wykazał dobrą trafność twarzy i rzetelność ponownego testu po 7 dniach. Będziemy go również pilotować na naszym obecnym obszarze badań na dzieciach nieuczących się, aby odpowiednio go zmodyfikować i dostosować przed użyciem.
• DOM: do oceny jakości stymulacji w domu zostanie wykorzystana wersja obserwacji domowej z średniego dzieciństwa do pomiaru środowiska. Ogólna wiarygodność między obserwatorami dla średniego dzieciństwa -HOME została zgłoszona jako zadowalająca. Zgodność procentowa dla poszczególnych pozycji w EC-HOME wahała się od 79-100%, natomiast wartości kappa Cohena wahały się od 0,45 do 1. Korelacje wewnątrzklasowe dla wyników podskal mieściły się w przedziale od 0,79 do 0,94. Korelacja wewnątrzklasowa dla całej skali wyniosła 0,92. Został użyty w kilku badaniach w Bangladeszu i wykazał umiarkowanie wysoką trafność równoczesną z pomiarami IQ (r> 0,5).
• Motoryka mała z wykorzystaniem tablicy Purdue Peg Board lub Baterii oceny ruchu dla dzieci-2 (przedział wiekowy 2 dla 7-10 lat): preferowano przeprowadzenie MABC-2, ale decyzję podejmiemy po pilotowaniu obu testów. Korelacje między składnikami testu MABC-2 mieściły się w zakresie od 0,25 do 0,36 (co wskazuje na niewielkie nakładanie się podtestów). Wyniki korelacji wahają się od 0,73 do 0,84 dla wyników składowych i wynoszą 0,80 dla wyniku całkowitego testu. W badaniu przeprowadzonym wcześniej przez nas MABC w Bangladeszu u młodszych dzieci i MABC-2 u dzieci 8-letnich. Tym razem badanie pilotażowe zostanie przeprowadzone na naszym obecnym obszarze badawczym na dzieciach nieuczących się, aby odpowiednio go zmodyfikować i dostosować przed użyciem.
• Status społeczno-ekonomiczny (SES) będzie mierzony za pomocą standardowego kwestionariusza. Pomiar antropometryczny: wzrost, waga i obwód dzieci będą mierzone przy użyciu standardowych miar. Wszystkie te miary zostały zaadaptowane kulturowo w Bangladeszu i były wcześniej stosowane przez naszą grupę. Wszystkie instrumenty są gotowe do użycia, ale przed użyciem zostaną wstępnie przetestowane w społeczności.

Wiarygodności Wiarygodności między obserwatorami zostaną ocenione dla wszystkich pomiarów przed rozpoczęciem badania iw trakcie badania dla 10% wszystkich pomiarów.

Wielkość próby W pierwotnym badaniu liczebność próby obliczono jako 212 dzieci w każdej grupie IDA i NANI, biorąc pod uwagę 5% poziom istotności, 80% moc, poprawę rozwoju dzieci o 0,5 SD, ICC 0,01, efekt projektowy 1,5 i 25% rezygnuje. W dalszej części będziemy oceniać wszystkie dostępne dzieci z tych grup. W pierwotnym badaniu analiza wykazała brak efektu grupowania. Dlatego nie musimy uwzględniać efektu projektowego, a wielkość próby bez efektu projektowego wyniesie 64 w każdej grupie. Biorąc pod uwagę spadek o 10%, musimy zapisać 70 dzieci w każdej grupie i uważamy, że możliwe jest wyśledzenie, ile dzieci w tych wioskach ma wystarczającą moc do przeprowadzenia badania.

Analiza danych Po zakodowaniu dane zostaną wprowadzone do komputera osobistego za pomocą oprogramowania SPSS 11.5. Sprawdzimy normalność danych. Transformacja dziennika zostanie wykonana, jeśli jakiekolwiek dane będą miały dodatnią skośność. Charakterystyki grup testowanych i utraconych zostaną porównane za pomocą „testu t-studenta” lub ANOVA dla zmiennych ciągłych i χ2 dla zmiennych kategorycznych. Dwuwymiarowa korelacja Pearsona zostanie przeprowadzona w celu zbadania związków między wiekiem dziecka a każdą miarą rozwoju.

Charakterystyka socjodemograficzna i miary wzrostu na linii podstawowej zostaną porównane między grupami IDA i NANI, a także między grupami stymulowanymi i niestymulowanymi za pomocą losowej analizy ANOVA.

Na koniec zostanie dopasowany wielopoziomowy model regresji efektów losowych do wyników inteligencji i wyników żywieniowych za pomocą analiz zamiaru leczenia. Zbadamy efekty grup IDA/NANI i grup stymulowanych/niestymulowanych oraz ich interakcje. W każdej analizie regresji wynikiem będzie końcowy wynik rozwojowy, a my dostosujemy go do odpowiedniego wyniku początkowego wraz z wybranymi współzmiennymi, które zostały zidentyfikowane jako czynniki zakłócające.

Plan monitorowania bezpieczeństwa danych (DSMP) Kwestionariusze badania będą rejestrowane na papierowych formularzach, które będą przechowywane w bezpiecznym obiekcie pod nadzorem głównego badacza tego badania. Wszystkie kwestionariusze i formularze danych zostaną sprawdzone pod kątem niespójności i brakujących punktów danych. Edytowane dane zostaną wprowadzone do komputera osobistego za pomocą SPSS.

Gwarancja etyczna ochrony praw człowieka

Zostaną zebrane aprobaty komisji ds. badań i oceny etycznej icddr,b.

Pisemna świadoma zgoda jednego z rodziców zostanie uzyskana po dokładnym wyjaśnieniu celu badania, warunków uczestnictwa, procedur badania oraz zagrożeń i korzyści dla dziecka. W momencie podpisywania zgody inna osoba będzie występować w charakterze świadka.

Zostaną podjęte środki w celu zapewnienia ścisłej poufności uzyskanych informacji.