早期补铁和社会心理刺激对缺铁性贫血婴儿生长发育的长期影响

由于营养不良、缺乏刺激性环境和贫困等一些可预防的因素，发展中国家数百万儿童存在发育缺陷。 尽管孟加拉国在实现千年发展目标方面做得很好，但仍然普遍存在营养不良、贫困和父母教育不佳等问题。 这些相互排斥的因素不仅对个人的未来有影响，而且对国民收入和发展也有影响。

通常，新生儿期和幼儿期缺铁被认为是认知发育障碍发展的关键。 越来越多的证据表明缺铁性贫血对儿童的发育有不利影响。 许多横断面研究表明，缺铁与幼儿心理运动发育不良和行为缺陷以及学龄儿童认知和学业成绩差有关。 然而，贫血与许多不利的社会和经济家庭环境有关，这些环境可能对儿童的发育产生不利影响。

营养与儿童早期发育干预措施可以对儿童发育产生叠加或协同作用，在某些情况下，还可以对营养结果产生影响。 荟萃分析，在低收入、中等收入和高收入国家对小学适龄儿童（5-12 岁）进行的随机对照试验研究表明，同步补铁可改善整体认知评分和生长，并降低贫血和缺铁儿童的贫血风险分别增加 50% 和 75%。 根据《柳叶刀》关于儿童早期发育缺铁性贫血的评论，大脑生长突增是后期发育的确定风险因素之一。 同样，早期心理社会刺激在优化后期发展中起着保护因素的作用。 印度尼西亚和加拿大的研究均发现补铁疗法对婴儿的运动发育有益，但对智力发育无益。 有人提出，在某些情况下，IDA 婴儿智力发育水平低下可能是不可逆转的。 一项系统回顾和荟萃分析显示，2 至 5 岁儿童每天补铁会增加血红蛋白和铁蛋白，但在认知发育和身体发育方面的证据有限。

贫血是孟加拉国的一个公共卫生问题，该国 51% 的 6 至 59 个月大的幼儿患有贫血，而造成这一问题的主要原因是缺铁。 在孟加拉国进行的一项研究发现，单独使用铁对运动发育没有显着益处，但该研究的功效极其有限，接受铁和锌的人群在运动发育中受益。 我们还在 2007-2008 年对 6-24 个月大的缺铁性贫血 (IDA) 和非贫血非缺铁 (NANI) 儿童进行了一项整群随机对照试验，对 IDA 儿童进行为期 6 个月的补铁和每周一次的心理社会刺激给孟加拉国刺激集群中为期 9 个月的所有儿童。 结果显示，虽然干预 IDA 组在 9 个月后从缺铁状态中恢复过来，但与 NANI 组相比，他们的心理运动发育指数 (PDI) 和对检查者的反应性显着降低。 发育分数的随机效应多级回归表明，心理社会刺激改善了两组儿童的心理发育指数 (MDI)。 铁状态和刺激之间的相互作用显示出一种暗示性趋势，表明患有 IDA 和 NANI 的儿童对刺激的反应不同，即 IDA 组的改善低于 NANI 组。 在那段时间里，我们预测随着更灵敏的智力测量工具的应用，补铁和心理社会刺激对儿童的益处可能会在以后的生活中显现。 本研究为我们提供了一个独特的机会来检查早期补铁和社会心理刺激对缺铁性贫血儿童生长发育的长期影响。

假设：

3.早期补铁加心理社会刺激对IDA患儿生长发育的益处在晚年才出现。

4. 对接受治疗的 IDA 儿童增加早期社会心理刺激有助于他们随着时间的推移在发育方面赶上非贫血同龄人。

研究目标

1. 确定 IDA 儿童在 6-24 个月大时除了铁剂治疗外提供的早期社会心理刺激对其生长（身高、体重和头围）、智商、执行功能、学业成绩、精细运动的长期影响和行为
2. 比较 IDA 婴儿与非贫血婴儿在补铁和社会心理刺激干预 7 年后的生长发育情况。

学习地点：Narsingdi 区下的 Monohardi Upazilla 的 30 个村庄。 研究设计：整群随机对照试验的随访。 在最初的研究中，随机化是在村庄一级进行的，以进行心理社会刺激。 “刺激村（S）”中 6-12 个月大的 212 名儿童（106 名贫血和 106 名非贫血）接受了年龄特定的社会心理刺激，“非刺激村”的 212 名儿童（NS：106 名贫血和 106 名非贫血）非贫血）被登记为对照。 所有指定村庄（S 和 NS）的轻度和中度贫血（Hb 80.0-109 g/L）和缺铁（铁蛋白 <12 μg/L）儿童接受硫酸亚铁 (Fe2SO4) 糖浆。 如果儿童的 Hb>110 g/L 且铁蛋白水平≥12 μg/L，则他们被认为是非贫血的。 对于所有组别，父母教育程度均低于 X 级。

样本：所有参与原始研究的 6 至 24 个月大且可定位的儿童将被纳入。

IDA组：所有在儿童早期（6-24个月）根据Hb水平在80-110 g/L之间且sTfR水平≥5.0 mg/L被确定为IDA的儿童。

非贫血组：所有在同一农村地区根据Hb >110g/L 和sTfR <5.0 mg/L）确定为NANI 的儿童。 .

样本识别：该研究将尝试通过他们在入学期间注册的地址和可用手机号码来跟踪孩子。 该研究还将联系担任游戏领导者和卫生工作者并与家庭保持密切联系的当地工作人员，以帮助我们找到孩子。

随机化：在最初的研究中，选择了至少有 12 名 6-24 个月儿童（6 名 IDA 和 6 名 NANI）的村庄，并随机分配到心理社会刺激组或非刺激组。

干预 在最初的研究中，根据 WHO 和 IOM 报告的建议，所有儿童早期贫血儿童每天接受 30 毫克硫酸亚铁，持续 6 个月。 心理社会干预持续了 9 个月，其中包括由一名受过培训的游戏领导者 (PL) 在家中进行游戏示范，该游戏领导者受过访问家庭并向母亲传授儿童发展和护理实践的知识。 该研究向母亲展示了如何使用玩具与孩子一起玩耍，以促进孩子的良好发展。

工作计划：在获得书面同意后，将由两名成员组成的团队对已确定的母亲和儿童进行家庭测量（SES、HOME 和 SDQ）访谈——一名训练有素的测试人员（心理学或社会科学专业毕业生）和一名卫生工作者（高中毕业生）。 母亲将被邀请与他们的孩子一起到测试中心（位于村中心）进行发展和以人类为中心的评估。 同一位测试人员将对儿童进行心理评估，而卫生工作者将协助带来和测试他们。 测试人员和卫生工作者将不知道干预组（盲法）。 四支队伍同时在4个村开始考核，完成一个村后轮流到下一个村进行考核。 假设测试人员将在大约两天半的时间内完成对一个村庄中 10-12 名儿童的评估。

测量

在目前的后续行动中，将在 8-9 岁左右对所有可用的儿童进行以下测量：

• WASI：韦氏智力量表第二版 (WASI-II)，WASI 的修订版，提供了一种简短、可靠的认知能力测量方法，可用于临床、教育和研究环境。 它由四个子测试组成：词汇、块设计、相似性和矩阵推理。 这些子测试的分数导致计算性能智商 (PIQ)、语言智商 (VIQ) 以及全面智商 (FSIQ)。 对于整个儿童样本，WASI 子测试的平均可靠性系数在 0.87 到 0.92 之间（Gu​​ilford1954 和 Nunnally 1978）。 WASI 以前曾在孟加拉国被这个群体使用过，并在使用前进行了文化调整。 改编和翻译的版本在使用前已经过表面有效性评估，并显示出与营养和社会经济变量（阿里个人通信）的有意义的相关性。

我们之前进行的研究表明，图片的认知测试，对 Gaibandha 的 35 名儿童和达卡的 20 名儿童进行了原始测试，并根据难度对项目进行了重新排序。 对于不同的分量表，适用工具的重测信度范围为 0.77 至 0.86。

• 学业成绩：儿童的学业成绩将使用本地开发的测试来衡量，该测试基于衡量数学、阅读、写作和理解能力的“广泛成就测试 (WRAT)”。 此外，他们的年级、留级数、在校率、小学入学年龄、离校年龄、学前班入学率等也将被衡量。 该测试已被我们小组的一名成员用于先前在孟加拉国农村进行的一项干预研究中，并且对血清碘的变化很敏感。 这个改编版的学校成绩测试在测试前表现出良好的表面效度。 它还显示出与韦氏儿童智力量表 (WISC-IV) 在 10 年时的高同时效度 (r=0.71) 和在 5 年时使用的韦氏学龄前儿童和小学智力量表 (WPPSI) 的中等高预测效度 (r=0.54)在我们最近完成的孟加拉国队列研究中（Tofail - 个人交流）。 它还显示出与社会经济变量、父母教育和儿童营养状况之间有意义的相关性。
• Stroop 数：Stroop 数衡量儿童的执行功能。 它是心理（选择性注意）活力和灵活性的心理测试。 它已在孟加拉国 Gaibandha 的另一项研究中使用，在那里它获得了干预效果（Ali-personal communication）。 我们还在 Matlab 中使用了修改后的单词和颜色 stroop 测试，显示了与其他认知测量和社会人口统计学变量合理的同时有效性 (r > 0.45)。我们将在本研究中对数字 stroop 进行试点测试，以评估面部有效性和测试- 使用前重新测试可靠性。
• 优势与困难问卷（SDQ）：根据妈妈的报告，用于识别孩子的行为和情绪问题。 它是一种在国际上广泛使用的简短行为筛查工具，通过 5 个子量表评估儿童的积极和消极属性：1) 情绪症状，2) 行为问题，3) 多动-注意力不集中，4) 同伴问题，5) 亲社会行为。 SDQ 已针对不同人群进行了广泛研究，并已被翻译成 40 多种语言。 通过内部一致性（平均 Cronbach α：0.73）、交叉信息相关性（平均：0.34）或 4 至 6 个月后的重新测试稳定性（平均：0.62）评估时，可靠性总体上令人满意。 我们的团队在孟加拉国的几项研究中使用了它，并显示了子量表与社会经济变量之间有意义的相关性。 我们使用了家长的 SDQ 报告，它显示出良好的表面有效性和跨量表相关性的概念上有意义的模式以及为每个分量表找到的可接受的内部可靠性估计。 在我们最近的分析中，它在五岁时获得了产前补充剂的干预效果。
• NEuro 心理 (NEPSY) 评估的记忆子测试：是一种综合工具，旨在评估神经心理发展并提供有关学龄前和学龄儿童的学业、社交和行为困难的见解。 我们将只使用 NEPSY 的内存测试。 我们在最近的一项针对学童的农村研究中使用了这种记忆测试。 虽然它早先已在孟加拉国使用，但我们将在当前人口中进行试点，以相应地对其进行修改和调整。
• 数字跨度：向前和向后的数字跨度将用于测量儿童的记忆力和执行功能。 它已被用作 10 岁儿童的韦氏儿童智力量表 (WISC-IV) 的一部分，目前正在一项针对农村人口的研究中使用。 它在 7 天后显示出良好的表面效度和重测信度。 我们还将在我们目前的非学习儿童研究领域进行试点，并在使用前进行相应的修改和调整。
• 家庭：用于测量环境的家庭观察的中期版本将用于评估家庭刺激的质量。 据报道，中期儿童-HOME 的总体观察者间可靠性令人满意。 EC-HOME 中特定项目的百分比一致性范围为 79-100%，而 Cohen 的 kappa 值范围为 0.45 到 1。子量表分数的组内相关性介于 0.79 到 0.94 之间。 总量表的组内相关性为 0.92。 它已被用于孟加拉国的多项研究，并显示出与 IQ 测量的适度高并发有效性 (r > 0.5)。
• 使用 Purdue 钉板或儿童运动评估电池的精细运动技能 - 2（7-10 岁年龄段 2）：首选进行 MABC-2，但我们将在试行这两项测试后做出决定。 MABC-2 测试组件之间的相关性介于 0.25 和 0.36 之间（表明子测试之间几乎没有重叠）。 组件分数的相关分数范围为 0.73 到 0.84，总测试分数等于 0.80。 早前美国 MABC 在孟加拉国对年幼儿童进行的研究和 MABC-2 在 8 岁儿童中进行的研究。 此次将在我们目前的研究领域对非学习儿童进行试点研究，并在使用前进行相应的修改和调整。
• 社会经济地位 (SES) 将使用标准问卷进行衡量。 人体测量：儿童的身高、体重和周长将使用标准测量方法进行测量。所有这些测量方法都适应了孟加拉国的文化，我们小组之前也曾使用过这些测量方法。 所有仪器都可以使用，但在使用前会在社区进行预测试。

可靠性 将在研究开始之前和研究期间对所有测量的 10% 评估所有测量的观察者间可靠性。

样本量 在原始研究中，考虑到 5% 的显着性水平、80% 的功效、儿童发育改善 0.5 标准差、ICC 为 0.01、设计效果为1.5% 和 25% 的辍学率。 在后续行动中，我们将评估这些组中所有可用的孩子。 在最初的研究中，分析表明聚类没有影响。 因此我们不需要考虑设计效果，每组没有设计效果的样本量为64。 考虑到 10% 的辍学率，我们需要在每个组中招收 70 名儿童，我们相信有可能跟踪这些村庄中的那么多儿童，以便有足够的能力进行研究。

数据分析 编码后，将数据输入个人电脑，使用SPSS 11.5软件。 我们将检查数据的正常性。 如果任何数据是正偏斜的，将进行对数转换。 将对连续变量使用“学生 t 检验”或方差分析，对分类变量使用 χ2 来比较测试组和丢失组的特征。 将进行 Pearson 的双变量相关，以探索儿童年龄与每个发育指标之间的关联。

通过使用随机效应方差分析，将在 IDA 和 NANI 组之间以及受刺激和未受刺激的组之间比较基线时的社会人口学特征和增长措施。

最后，将通过使用意向治疗分析将随机效应多级回归模型拟合到智力分数和营养结果分数。 我们将研究 IDA/NANI 组和刺激/未刺激组的影响及其相互作用。 在每个回归分析中，结果将是最终的发育分数，我们将调整相关的初始分数，以及被确定为混杂因素的选定协变量。

数据安全监测计划 (DSMP) 研究问卷将记录在纸质表格上，这些表格将保存在本研究的首席研究员负责的安全设施中。 将审查所有问卷和数据表是否存在不一致和缺失的数据点。 编辑后的数据将使用 SPSS 输入到个人计算机中。

保护人权的伦理保证

将收集 icddr,b 的研究和伦理审查委员会的批准。

在对研究目的、参与要求、研究程序以及对儿童的风险和益处进行全面解释后，将获得其中一位父母的书面知情同意书。 另一人将在签署同意书时担任见证人。

将采取措施确保对获得的信息严格保密。