Varhaisen raudan täydennyksen ja psykososiaalisen stimulaation pitkäaikainen vaikutus raudanpuutteisten aneemisten imeväisten kasvuun ja kehitykseen

Miljoonilla pienillä lapsilla kehitysmaissa on kehitysvajeja joidenkin ehkäistävissä olevien tekijöiden, kuten huonon ravitsemuksen, stimuloivan ympäristön puutteen ja köyhyyden vuoksi. Vaikka Bangladeshilla menee hyvin vuosituhattavoitteiden saavuttamisessa, huono ravitsemus, köyhyys ja huono vanhempien koulutus ovat edelleen yleisiä. Nämä toisensa poissulkevat tekijät vaikuttavat paitsi yksilöiden tulevaisuuteen myös kansantuloon ja kehitykseen.

Yleensä vastasyntyneen ja varhaislapsuuden raudanpuutetta pidetään avaintekijänä kognitiivisen kehityksen häiriöiden kehittymiselle. On yhä enemmän todisteita siitä, että raudanpuuteanemia vaikuttaa haitallisesti lasten kehitykseen. Monet poikkileikkaustutkimukset ovat osoittaneet, että raudanpuute liittyy pienten lasten huonoon psykomotoriseen kehitykseen ja käyttäytymisvajeisiin sekä kouluikäisten lasten huonoon kognitioon ja koulumenestykseen. Anemiaan liittyy kuitenkin monia haitallisia sosiaalisia ja taloudellisia perheolosuhteita, jotka voivat vaikuttaa haitallisesti lasten kehitykseen.

Ravitsemuksella ja varhaisen lapsen kehityksen interventioilla voi olla lisävaikutuksia tai synergistisiä vaikutuksia lapsen kehitykseen ja joissakin tapauksissa ravitsemuksellisiin tuloksiin. Meta-analyysi, tutkimukset, jotka tehtiin alhaisen, keskitulotason ja korkean tulotason maissa satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa alakouluikäisten (5-12-vuotiaiden) lasten keskuudessa, osoittivat, että samanaikainen raudat paransivat maailmanlaajuisia kognitiivisia pisteitä ja kasvua sekä vähensivät anemian ja raudanpuutteen riskiä anemisten lasten keskuudessa. 50 % ja 75 %. Lancet-arvioinnin mukaan raudanpuuteanemia varhaislapsuudessa, kun aivojen kasvupyrähdys tapahtuu, on yksi tunnistetuista myöhemmän kehityksen riskitekijöistä. Samoin varhainen psykososiaalinen stimulaatio toimii suojaavana tekijänä myöhemmän kehityksen optimoinnissa. Indonesiassa ja Kanadassa tehdyt tutkimukset havaitsivat molemmissa hyödyt rautahoidosta vauvojen motoriselle kehitykselle, mutta ei henkiselle kehitykselle. On ehdotettu, että IDA-vauvoilla havaittu henkinen kehitys voi olla peruuttamaton joissakin olosuhteissa. Yksi systemaattinen katsaus ja meta-analyysi paljasti, että päivittäinen raudatlisä 2–5-vuotiailla lapsilla lisää hemoglobiinia ja ferretiiniä, mutta sillä on vain vähän näyttöä kognitiivisesta kehityksestä ja fyysisestä kasvusta.

Anemia on kansanterveysongelma Bangladeshissa, jossa 51 prosenttia 6–59 kuukauden ikäisistä lapsista kärsii, ja tämän ongelman pääasiallinen syy on raudanpuute. Bangladeshissa tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että pelkällä raudalla ei ollut merkittävää hyötyä motoriselle kehitykselle, mutta tutkimuksen teho oli äärimmäisen rajallinen ja rautaa ja sinkkiä saaneet ryhmät hyötyivät motorisesta kehityksestä. Suoritimme myös satunnaistetun kontrolloidun klusteritutkimuksen vuosina 2007–2008 6–24 kuukauden ikäisillä raudanpuutteellisilla aneemisilla (IDA) ja ei-anemisilla ei-raudanpuutteisilla (NANI) lapsilla, jotka saivat rautalisää IDA-lapsille 6 kuukauden ajan ja viikoittainen psykososiaalinen stimulaatio. kaikille stimulaatioklustereiden lapsille 9 kuukauden ajan Bangladeshissa. Tulos osoitti, että vaikka interventioon osallistunut IDA-ryhmä toipui raudanpuutostilastaan ​​9 kuukauden jälkeen, heillä oli merkittävästi alhaisempi psykomotorinen kehitysindeksi (PDI) ja reagointikyky tutkijaan verrattuna NANI-ryhmään. Satunnaiset kehityspisteiden monitasoiset regressiot osoittivat, että psykososiaalinen stimulaatio paransi lasten henkisen kehityksen indeksiä (MDI) molemmissa ryhmässä. Rautastatuksen ja stimulaation välinen vuorovaikutus osoitti viittaavan suuntauksen, joka osoitti, että IDA- ja NANI-lapset reagoivat stimulaatioon eri tavalla, eli IDA-ryhmä parani vähemmän kuin NANI-ryhmä. Tuona aikana ennustimme, että raudan lisäravinteiden ja psykososiaalisen stimulaation hyödyt voivat ilmetä myöhemmässä elämässä, kun käytetään herkempiä älykkyyden mittaustyökaluja. Tämä tutkimus tarjoaa meille ainutlaatuisen mahdollisuuden tutkia varhaisen raudan lisäyksen ja psykososiaalisen stimulaation pitkäaikaista vaikutusta raudanpuuteanemisten lasten kasvuun ja kehitykseen.

Hypoteesi:

3. Varhaisen raudan lisäyksen hyöty psykososiaalisen stimulaation lisäksi IDA-vauvojen kasvuun ja kehitykseen ilmenee myöhemmässä elämässä.

4. Varhaisen psykososiaalisen stimulaation lisääminen hoidetuilla IDA-lapsilla auttaa heitä saavuttamaan ei-anemiaa ikätovereidensa kehityksessä ajan myötä.

Opintojen tavoitteet

1. Määrittää IDA-lasten 6-24 kuukauden iässä rautahoidon lisäksi annettavan varhaisen psykososiaalisen stimulaation pitkän aikavälin vaikutusta kasvuun (pituus, paino ja pään ympärysmitta), älykkyysosamäärään, toimeenpanotoimintoihin, koulumenestykseen, hienomotoriikkaan ja käyttäytyminen
2. Vertaa IDA-vauvojen kasvua ja kehitystä ei-anemisiin vauvoihin 7 vuoden hoidon jälkeen rautavalmisteella ja psykososiaalisella stimulaatiolla.

Opiskelupaikka: 30 Monohardi Upazillan kylää Narsingdin alueella. Tutkimuksen suunnittelu: Satunnaistetun kontrolloidun klusterin tutkimuksen seuranta. Alkuperäisessä tutkimuksessa satunnaistaminen tehtiin kylätasolla psykososiaalista stimulaatiota varten. Kaksisataakaksitoista lasta (106 aneemista ja 106 ei-aneemista) 6–12 kuukauden ikäisiä "stimulaatiokylissä (S)" sai ikäkohtaista psykososiaalista stimulaatiota ja 212 lasta "ei-stimulaatiokylistä" (NS: 106 aneemista ja 106 ei-anemia) otettiin mukaan kontrolleiksi. Kaikkien määrättyjen kylien (sekä S- että NS) lievästi ja kohtalaisen aneemiset (Hb 80,0-109 g/l) ja raudan puutteelliset (ferritiini <12 μg/L) lapset saivat rautasulfaattisiirappia (Fe2SO4). Lapsia pidettiin ei-anemiaksi, jos heidän Hb>110 g/l ja ferritiinitasot ≥12 µg/l. Kaikissa ryhmissä vanhempien koulutus oli alle X-luokan.

Näyte: Kaikki lapset, jotka osallistuivat alkuperäiseen tutkimukseen 6–24 kuukauden iässä ja jotka voidaan löytää, otetaan mukaan.

IDA-ryhmä: Kaikki lapset, jotka tunnistettiin IDA:ksi varhaislapsuudessa (6-24 kuukautta) perustuen Hb-tasoon 80-110 g/l ja sTfR-tasoihin ≥ 5,0 mg/l.

Ei-anemiaryhmä: Kaikki lapset, jotka tunnistettiin NANI:iksi varhaislapsuudessa Hb:n >110g/L ja sTfR:n <5,0 mg/L perusteella, asuvat samalla maaseudulla. .

Otoksen tunnistaminen: tutkimuksessa pyritään jäljittämään lapsia heidän osoitteidensa ja käytettävissä olevien matkapuhelinnumeroidensa kautta, jotka rekisteröidään ilmoittautumisen yhteydessä. Tutkimuksessa otetaan yhteyttä myös paikallisiin leikkijohtajina ja terveystyöntekijöinä toimineisiin henkilöihin, jotka olivat läheisessä yhteydessä perheisiin auttaakseen meitä löytämään lapset.

Satunnaistaminen: Alkuperäisessä tutkimuksessa kylät, joissa oli vähintään 12 lasta (6 IDA ja 6 NANI) iältään 6-24 kuukautta, valittiin ja jaettiin satunnaisesti joko psykososiaaliseen stimulaatioon tai ei-stimulaatioryhmään.

Interventio Alkuperäisessä tutkimuksessa kaikki varhaislapsuudessa olleet anemiat lapset saivat 30 mg rautasulfaattia päivittäin sekä WHO:n että IOM:n raporttien suositusten perusteella 6 kuukauden ajan. Psykososiaalinen interventio kesti 9 kuukautta ja sisälsi leikkiesittelyjä kotona leikkijohtajan (PL) toimesta, joka oli koulutettu käymään kodeissa ja opettamaan äideille lasten kehitys- ja hoitokäytäntöjä. Tutkimus osoitti äideille, kuinka leikkii lasten kanssa leluilla lapsen hyvää kehitystä edistävällä tavalla.

Työsuunnitelma: Kirjallisen suostumuksen saatuaan tunnistettuja äitejä ja lapsia haastatellaan kotipohjaisia ​​mittauksia varten (SES, HOME & SDQ) kahden hengen tiimin toimesta - yksi koulutettu testaaja (psykologian tai yhteiskuntatieteiden tutkinnon suorittanut) ja yksi terveydenhuollon työntekijä ( ylioppilas). Äiti kutsutaan lastensa kanssa (keskeisesti kylässä sijaitseviin) testikeskuksiin kehitys- ja ihmiskeskeisiä arviointeja varten. Sama testaaja suorittaa lasten psykologiset arvioinnit, kun taas terveydenhoitaja auttaa lasten tuomisessa ja testaamisessa. Testaajat ja terveydenhuollon työntekijät eivät ole tietoisia interventioryhmästä (sokeat). Neljä joukkuetta aloittaa arvioinnin samaan aikaan 4 kylässä ja siirtyy seuraavaan yhden suoritettuaan. oletetaan, että testaajat suorittavat 10-12 lapsen arvioinnin yhdessä kylässä noin kahdessa ja puolessa päivässä.

Mitat

Nykyisessä seurannassa noin 8-9-vuotiaana mitataan kaikki saatavilla olevat lapset:

• WASI: Wechsler Abreviated Scale of Intelligence - Second Edition (WASI-II), WASI:n versio, tarjoaa lyhyen ja luotettavan kognitiivisen kyvyn mittauksen käytettäväksi kliinisissä, koulutus- ja tutkimusympäristöissä. Se koostuu neljästä osatestistä: sanasto, lohkosuunnittelu, yhtäläisyydet ja matriisipäättely. Näiden alatestien pisteet johtavat suorituskyvyn IQ:n (PIQ), verbaalisen IQ:n (VIQ) sekä täyden mittakaavan IQ:n (FSIQ) laskemiseen. WASI-alitestin keskimääräiset luotettavuuskertoimet vaihtelevat välillä 0,87 - 0,92 koko lasten otokselle (Guilford 1954 ja Nunnally 1978). Tämä ryhmä on käyttänyt WASI:a Bangladeshissa aiemmin, ja sitä on mukautettu kulttuurisesti ennen käyttöä. Muokatun ja käännetyn version kelpoisuus kasvoille on arvioitu ennen käyttöä, ja se osoitti merkityksellistä korrelaatiota ravitsemuksellisten ja sosioekonomisten muuttujien kanssa (Ali-personal communication).

Aiempi suorittamamme tutkimus osoitti, että kuvien kognitiivinen testaus, pilotoi alkuperäistä testiä 35 lapsella Gaibandhassa ja 20 lapsella Dhakassa ja luokitteli kohteet uudelleen vaikeusasteen mukaan. Muokatun työkalun testin uudelleentestauksen luotettavuus vaihteli välillä 0,77 - 0,86 eri osa-asteikoilla.

• Koulusaavutukset: Lasten koulumenestystä mitataan paikallisesti kehitetyllä testillä, joka perustuu laajaan WRAT-testiin, joka mittaa matematiikkaa, lukemista, kirjoittamista ja ymmärtämistä. Lisäksi mitataan heidän arvosanansa, toistettujen arvosanojen lukumäärä, koulunkäynti, peruskoulun ilmoittautumisikä, koulun lopettamisen ikä, esikoulussa käyminen jne. Tätä testiä ryhmämme jäsen on käyttänyt aiemmassa interventiotutkimuksessa Bangladeshin maaseudulla, ja se oli herkkä seerumin jodin muutoksille. Tämä koulun suoritustestin mukautettu versio osoitti hyvän kasvojen validiteetin ennen testausta. Se osoitti myös korkeaa samanaikaista validiteettia (r=0,71) Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-IV) -asteikolla 10-vuotiaana ja kohtalaisen korkean ennustavan validiteetin (r=0,54) Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence -asteikon (WPPSI) kanssa 5-vuotiaana. hiljattain valmistuneessa kohorttitutkimuksessamme Bangladeshissa (Tofail -henkilökohtainen viestintä). Se osoitti myös merkityksellistä korrelaatiota sosioekonomisten muuttujien, vanhempien koulutuksen ja lasten ravitsemustilan kanssa.
• Numero Stroop: Numero Stroop mittaa lasten toimeenpanotehtäviä. Se on psykologinen testi henkiselle (valikoivalle huomiolle) elinvoimalle ja joustavuudelle. Sitä on käytetty Bangladeshissa toisessa tutkimuksessa Gaibandhassa, jossa se havaitsi interventiovaikutuksia (Ali-personal communication). Käytimme myös Matlabissa muokattua sanan ja värin stroop-testiä, joka osoitti kohtuullisen samanaikaisen validiteetin (r> 0,45) muiden kognitiivisten mittareiden ja sosiodemografisten muuttujien kanssa. Suoritamme tässä tutkimuksessa pilottitestin stroopille kasvojen validiteetin ja testin arvioimiseksi. -testaa luotettavuus uudelleen ennen käyttöä.
• Voima- ja vaikeuskyselylomake (SDQ): käytetään lasten käyttäytymis- ja tunne-ongelmien tunnistamiseen äidin ilmoituksen perusteella. Se on laajalti ja kansainvälisesti käytetty lyhyt käyttäytymisen seulontainstrumentti, joka arvioi lapsen positiivisia ja negatiivisia ominaisuuksia viidellä ala-asteikolla: 1) Emotionaaliset oireet, 2) Käyttäytymisongelmat, 3) Hyperaktiivisuus-Tarkkamattomuus, 4) Vertaisongelmat, 5) Pro sosiaalinen käyttäytyminen. SDQ:ta on tutkittu laajasti eri väestöryhmien kanssa ja se on käännetty yli 40 kielelle. Luotettavuus oli yleensä tyydyttävä arvioituna sisäisellä johdonmukaisuudella: (keskiarvo Cronbach α: 0,73), ristiininformanttien korrelaatiolla (keskiarvo: 0,34) tai uudelleentestin stabiiliudella 4-6 kuukauden kuluttua (keskiarvo: 0,62). Tiimimme käytti sitä useissa tutkimuksissa Bangladeshissa ja osoitti ala-asteikkojen merkityksellistä korrelaatiota sosioekonomisten muuttujien kanssa. Käytimme SDQ:n emoraporttia ja se osoitti hyvän kasvojen validiteetin ja käsitteellisesti merkityksellisen ristiasteikon korrelaatiomallin ja kullekin alaskaalalle löydetyt hyväksyttävät sisäiset luotettavuusestimaatit. Viiden vuoden iässä se havaitsi tuoreessa analyysissämme prenataalisen lisäravinteen interventiovaikutuksen.
• NEuro PSYchological (NEPSY) Assessmentin muistin osatestit: on kattava instrumentti, joka on suunniteltu arvioimaan neuropsykologista kehitystä ja antamaan näkemyksiä esikoulu- ja kouluikäisten lasten akateemisista, sosiaalisista ja käyttäytymisvaikeuksista. Käytämme vain NEPSY:n muistitestiä. Olemme käyttäneet tätä muistitestiä yhdessä äskettäisessä maaseutututkimuksessamme koululaisille. Vaikka sitä on käytetty Bangladeshissa aiemmin, kokeilemme sitä nykyiselle väestölle muokataksemme ja mukauttaaksemme sitä vastaavasti.
• Numeroväli: Numeroiden väliä eteenpäin ja taaksepäin käytetään mittaamaan lasten muistia ja toimeenpanotoimintoja. Sitä on käytetty Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-IV) -asteikon osana 10-vuotiaille lapsille, ja sitä käytetään tällä hetkellä yhdessä maaseutuväestöä koskevassa tutkimuksessa. Se osoitti hyvää kasvojen validiteettia ja testin uudelleentestin luotettavuutta 7 päivän jälkeen. Testaamme sitä myös nykyisellä tutkimusalueellamme opiskelemattomilla lapsilla muokataksemme ja mukauttaaksemme sitä vastaavasti ennen käyttöä.
• KOTI: kotihavainnoinnin keskimmäistä lapsuuden versiota ympäristön mittaamiseen käytetään kotistimuloinnin laadun arvioimiseen. Kaiken kaikkiaan tarkkailijoiden välinen luotettavuus keskilapsuuden osalta - HOME raportoi olevan tyydyttävä. Prosentuaalinen yksimielisyys tiettyjen kohtien osalta EC-HOMEssa vaihteli välillä 79-100 %, kun taas Cohenin kappa-arvot vaihtelivat välillä 0,45-1. Alaskaalan pisteiden luokkien sisäinen korrelaatio oli välillä 0,79-0,94. Luokan sisäinen korrelaatio kokonaisasteikolla oli 0,92. Sitä on käytetty useissa Bangladeshia koskevissa tutkimuksissa, ja se osoitti kohtalaisen korkeaa samanaikaista validiteettia IQ-mittausten kanssa (r> 0,5).
• Hienomotoriset taidot Purdue peg boardilla tai Movement Assessment Battery for Children-2 (ikäluokka 2 7-10v) avulla: mieluummin suoritettiin MABC-2, mutta teemme päätöksen molempien testien pilotoinnin jälkeen. MABC-2-testin komponenttien väliset korrelaatiot vaihtelivat välillä 0,25 - 0,36 (osoitti vähäistä päällekkäisyyttä osatestien välillä). Korrelaatiopisteet vaihtelevat välillä 0,73 - 0,84 komponenttipisteiden osalta ja ovat 0,80 testin kokonaispisteiden osalta. Aiemmin tekemämme tutkimus MABC Bangladeshissa nuoremmilla lapsilla ja MABC-2 8-vuotiailla lapsilla. Tällä kertaa pilottitutkimus tehdään nykyiselle tutkimusalueellemme ei-tutkimuksessa oleville lapsille, jotta sitä voidaan muokata ja mukauttaa vastaavasti ennen käyttöä.
• Sosioekonomista asemaa (SES) mitataan vakiokyselylomakkeella. Antropometrinen mittaus: Lasten pituus, paino ja ympärysmitta mitataan vakiomittauksilla. Kaikki nämä mitat on mukautettu kulttuurisesti Bangladeshissa ja ryhmämme on käyttänyt niitä aiemmin. Kaikki instrumentit ovat käyttövalmiita, mutta ne testataan yhteisössä ennen käyttöä.

Luotettavuudet Tarkkailijoiden väliset luotettavuudet arvioidaan kaikissa mittauksissa ennen tutkimuksen alkamista ja tutkimuksen aikana 10 %:ssa kaikista mittauksista.

Otoskoko Alkuperäisessä tutkimuksessa otoskooksi laskettiin 212 lasta kummassakin IDA- ja NANI-ryhmässä ottaen huomioon 5 %:n merkitsevyystaso, 80 %:n teho, 0,5 SD:n parannus lasten kehityksessä, ICC 0,01, suunnitteluvaikutus 1,5 ja 25 % pudotuksia. Jatkossa arvioimme kaikki näiden ryhmien käytettävissä olevat lapset. Alkuperäisessä tutkimuksessa analyysi osoitti, että klusteroitumisella ei ollut vaikutusta. Siksi meidän ei tarvitse ottaa huomioon suunnitteluvaikutusta ja otoskoko ilman suunnitteluvaikutusta on 64 kussakin ryhmässä. Kun otetaan huomioon 10 prosentin pudotus, meidän on rekisteröitävä 70 lasta jokaiseen ryhmään ja uskomme, että on mahdollista jäljittää, kuinka monella lapsella näissä kylissä on tarpeeksi voimaa tutkimuksen suorittamiseen.

Tietojen analysointi Koodauksen jälkeen tiedot syötetään henkilökohtaiselle tietokoneelle SPSS 11.5 -ohjelmistolla. Tarkistamme tietojen normaalin. Lokin muunnos tehdään, jos jokin data on positiivisesti vinossa. Testattujen ja kadonneiden ryhmien ominaisuuksia verrataan käyttämällä "opiskelijan t-testiä" tai ANOVAa jatkuville muuttujille ja χ2:ta kategorisille muuttujille. Pearsonin kaksimuuttujakorrelaatiolla tutkitaan lapsen iän ja kunkin kehitysmitan välisiä yhteyksiä.

Sosiodemografisia ominaisuuksia ja kasvumittauksia lähtötilanteessa verrataan IDA- ja NANI-ryhmien sekä stimuloitujen ja stimuloimattomien ryhmien välillä käyttämällä satunnaisvaikutusten ANOVA-analyysiä.

Lopuksi se sovitetaan satunnaisvaikutusten monitasoiseen regressiomalliin älykkyyspisteisiin ja ravitsemustulospisteisiin käyttämällä aikomus-hoito-analyysejä. Tutkimme IDA/NANI-ryhmien ja stimuloitujen/stimuloimattomien ryhmien vaikutuksia ja niiden vuorovaikutusta. Jokaisessa regressioanalyysissä tulos on lopullinen kehityspistemäärä, ja me mukautamme asiaankuuluvan alkuperäisen pistemäärän sekä valittujen yhteismuuttujien, jotka on tunnistettu taustatekijöiksi.

Data Safety Monitoring Plan (DSMP) Tutkimuskyselylomakkeet tallennetaan paperilomakkeille, joita säilytetään turvallisessa tilassa tämän tutkimuksen päätutkijan vastuulla. Kaikki kyselylomakkeet ja tietolomakkeet tarkistetaan epäjohdonmukaisuuksien ja puuttuvien tietopisteiden varalta. Muokatut tiedot syötetään henkilökohtaiselle tietokoneelle SPSS:n avulla.

Eettinen vakuutus ihmisoikeuksien suojelemiseksi

icddr,b:n tutkimus- ja eettisten arviointikomiteoiden hyväksyntä kerätään.

Toisen vanhemman kirjallinen tietoinen suostumus saadaan, kun tutkimuksen tarkoitus, osallistumisvaatimukset, tutkimusmenettelyt sekä lapselle aiheutuvat riskit ja hyödyt on selvitetty perusteellisesti. Toinen henkilö toimii todistajana suostumuksen allekirjoitushetkellä.

Toimenpiteisiin ryhdytään saatujen tietojen tiukan luottamuksellisuuden varmistamiseksi.