Долгосрочное влияние раннего введения добавок железа и психосоциальной стимуляции на рост и развитие детей с железодефицитной анемией

Миллионы детей младшего возраста в развивающихся странах имеют отклонения в развитии из-за некоторых предотвратимых факторов, таких как плохое питание, отсутствие стимулирующей среды и бедность. Хотя Бангладеш добивается успехов в достижении ЦРТ, по-прежнему широко распространены плохое питание, бедность и плохое образование родителей. Эти взаимоисключающие факторы влияют не только на будущее людей, но и на национальный доход и развитие.

Обычно дефицит железа в неонатальном периоде и раннем детстве считают ключом к развитию нарушений когнитивного развития. Появляется все больше доказательств того, что железодефицитная анемия пагубно влияет на развитие детей. Многие перекрестные исследования показали, что дефицит железа связан с плохим психомоторным развитием и поведенческими нарушениями у детей младшего возраста, а также с плохими умственными способностями и успеваемостью в школе у ​​детей школьного возраста. Однако анемия связана со многими неблагоприятными социальными и экономическими семейными обстоятельствами, которые могут отрицательно сказаться на развитии детей.

Питание наряду с мероприятиями по развитию ребенка в раннем возрасте может оказывать аддитивное или синергетическое воздействие на развитие ребенка, а в некоторых случаях и на результаты в области питания. Мета-анализ, исследования, проведенные в странах с низким, средним и высоким уровнем дохода в рамках рандомизированных контролируемых испытаний среди детей младшего школьного возраста (5–12 лет), показали, что одновременный прием добавок железа улучшает общие когнитивные показатели и рост, а также снижает риск анемии и дефицита железа у детей с анемией. на 50% и 75% соответственно. Согласно обзорам журнала Lancet о развитии детей, железодефицитная анемия в раннем детстве, когда происходит всплеск роста головного мозга, является одним из выявленных факторов риска для более позднего развития. Точно так же ранняя психосоциальная стимуляция действует как защитный фактор в оптимизации последующего развития. Исследования, проведенные в Индонезии и Канаде, обнаружили преимущества лечения железом для моторного развития младенцев, но не для умственного развития. Было высказано предположение, что плохой уровень умственного развития, обнаруживаемый у младенцев ЖДА, может быть необратимым в некоторых обстоятельствах. Один систематический обзор и метаанализ показали, что ежедневный прием добавок железа у детей в возрасте от 2 до 5 лет повышает уровень гемоглобина и ферретина, но имеет ограниченные доказательства в отношении когнитивного развития и физического роста.

Анемия является проблемой общественного здравоохранения в Бангладеш, где страдает 51% детей младшего возраста в возрасте от 6 до 59 месяцев, и основной причиной этой проблемы является дефицит железа. Исследование, проведенное в Бангладеш, выявило незначительное преимущество в моторном развитии только от железа, однако мощность исследования была крайне ограниченной, и группа, получавшая железо и цинк, улучшила моторное развитие. Мы также провели кластерное рандомизированное контролируемое исследование в 2007-2008 гг. на 6-24-месячных детях с железодефицитной анемией (ЖДА) и неанемичными нежелезодефицитными (НАНИ) детьми с железодефицитной анемией в течение 6 месяцев и еженедельной психосоциальной стимуляцией. всем детям в кластерах стимуляции в течение 9 месяцев в Бангладеш. Результат показал, что, несмотря на то, что группа с интервенцией IDA восстановилась после дефицита железа через 9 месяцев, у них был значительно более низкий индекс психомоторного развития (PDI) и реакция на экзаменатора по сравнению с группой NANI. Многоуровневая регрессия показателей развития со случайными эффектами показала, что психосоциальная стимуляция улучшила индекс психического развития детей (MDI) в обеих группах. Взаимодействие между статусом железа и стимуляцией показало наводящую тенденцию, указывающую на то, что дети с IDA и NANI по-разному реагировали на стимуляцию, то есть в группе IDA улучшение было меньше, чем в группе NANI. За это время мы предсказали, что польза от добавок железа и психосоциальной стимуляции у детей может проявиться в более позднем возрасте с применением более чувствительных инструментов измерения интеллекта. Настоящее исследование дает нам уникальную возможность изучить долгосрочный эффект раннего приема препаратов железа и психосоциальной стимуляции на рост и развитие детей с железодефицитной анемией.

Гипотеза:

3. Положительное влияние раннего введения препаратов железа в дополнение к психосоциальной стимуляции на рост и развитие детей с ЖДА проявляется в более позднем возрасте.

4. Добавление ранней психосоциальной стимуляции у детей, прошедших лечение ЖДА, помогает им со временем догнать своих сверстников без анемии в развитии.

Цель(и) исследования

1. Определить долгосрочное влияние ранней психосоциальной стимуляции, проводимой в возрасте 6-24 месяцев в дополнение к терапии препаратами железа у детей ЖДА, на их рост (рост, вес и окружность головы), IQ, исполнительные функции, школьную успеваемость, мелкую моторику. и поведение
2. Сравнить рост и развитие младенцев с ЖДА и младенцев без анемии после 7 лет вмешательства с добавками железа и психосоциальной стимуляцией.

Место проведения исследования: 30 деревень Монохарди Упазилла района Нарсингди. Дизайн исследования: продолжение кластерного рандомизированного контролируемого исследования. В первоначальном исследовании рандомизация проводилась на уровне деревни для психосоциальной стимуляции. Двести двенадцать детей (106 анемичных и 106 не анемичных) в возрасте 6-12 месяцев в «стимулирующих деревнях (С)» получали возрастную психосоциальную стимуляцию и 212 детей «нестимулирующих деревень» (НС: 106 анемичных и 106 без анемии) были зачислены в качестве контроля. Дети всех приписанных сел (как S, так и NS) с анемией легкой и средней степени (Hb 80,0-109 г/л) и дефицитом железа (ферритин <12 мкг/л) получали железосульфатный (Fe2SO4) сироп. Дети считались не страдающими анемией, если у них был Hb>110 г/л и уровень ферритина ≥12 мкг/л. Для всех групп родительское образование было ниже Х класса.

Образец: будут включены все дети, которые участвовали в исходном исследовании в возрасте от 6 до 24 месяцев и могут быть обнаружены.

Группа ЖДА: все дети, у которых в раннем детстве (6–24 месяца) была выявлена ​​ЖДА на основании уровня гемоглобина 80–110 г/л и уровня sTfR ≥ 5,0 мг/л.

Группа без анемии: все дети, которые были идентифицированы как NANI в раннем детстве на основании Hb> ​​110 г / л и sTfR < 5,0 мг / л), проживающие в одной и той же сельской местности. .

Идентификация выборки: исследование попытается отследить детей по их адресам и доступным номерам мобильных телефонов, которые зарегистрированы во время их зачисления. Исследование также свяжется с местным персоналом, который работал вожатыми и медицинскими работниками и имел тесные контакты с семьями, чтобы помочь нам найти детей.

Рандомизация: в первоначальном исследовании были отобраны деревни, в которых проживало не менее 12 детей (6 ИДА и 6 НАНИ) в возрасте от 6 до 24 месяцев, и случайным образом были распределены либо в группы психосоциальной стимуляции, либо в группы без стимуляции.

Вмешательство В первоначальном исследовании все дети с анемией в раннем детстве получали 30 мг сульфата железа ежедневно в соответствии с рекомендациями отчетов ВОЗ и МОМ в течение 6 месяцев. Психосоциальная интервенция длилась 9 месяцев и включала демонстрацию игр на дому ведущим игр (PL), который был обучен посещать дома и обучать матерей методам развития детей и ухода за ними. Исследование показало матерям, как играть с детьми, используя игрушки, чтобы способствовать хорошему развитию ребенка.

План работы: после получения письменного согласия выявленные матери и дети будут опрошены для проведения измерений на дому (SES, HOME и SDQ) командой из двух человек – одного обученного тестировщика (выпускника психологии или социальных наук) и одного медицинского работника ( выпускник средней школы). Матери будут приглашены вместе со своими детьми в центры тестирования (расположенные в центре деревни) для оценки развития и антропоцентризма. Тот же тестировщик проведет психологическую оценку детей, а медицинский работник поможет их привести и протестировать. Тестировщики и медицинские работники не будут знать о группе вмешательства (вслепую). Четыре команды начнут оценку одновременно в 4 деревнях и перейдут к следующей после завершения одной. предполагается, что тестировщики завершат оценку 10-12 детей в одной деревне примерно за два с половиной дня.

Измерения

В текущем наблюдении в возрасте около 8-9 лет у всех доступных детей будут измерены:

• WASI: Сокращенная шкала интеллекта Векслера – второе издание (WASI-II), пересмотренная версия WASI, представляет собой краткую и надежную меру когнитивных способностей для использования в клинических, образовательных и исследовательских целях. Он состоит из четырех подтестов: словарный запас, блочный дизайн, сходства и матричные рассуждения. Результаты этих подтестов позволяют рассчитать IQ производительности (PIQ), вербальный IQ (VIQ), а также полный IQ (FSIQ). Средние коэффициенты надежности подтеста WASI колеблются от 0,87 до 0,92 для всей детской выборки (Guilford, 1954, Nunnally, 1978). WASI использовалась этой группой в Бангладеш ранее и была адаптирована к культурным условиям перед использованием. Адаптированная и переведенная версия перед использованием была оценена на предмет достоверности и показала значимую корреляцию с пищевыми и социально-экономическими переменными (личное общение Али).

Предыдущее исследование, проведенное нами, показало, что когнитивное тестирование картинок опробовало первоначальный тест на 35 детях в Гайбандхе и 20 детях в Дакке и повторно ранжировало задания в соответствии с их сложностью. Ретестовая надежность адаптированного инструмента колебалась от 0,77 до 0,86 по разным субшкалам.

• Успеваемость в школе: Успеваемость детей в школе будет измеряться с помощью местного теста, основанного на тесте широкого диапазона успеваемости (WRAT), который измеряет способности к математике, чтению, письму и пониманию. Кроме того, будет измеряться их уровень в классе, количество повторных классов, посещаемость школы, возраст зачисления в начальную школу, возраст окончания школы, посещаемость дошкольных учреждений и т. д. Этот тест использовался членом нашей группы в предыдущем интервенционном исследовании в сельской местности Бангладеш и был чувствителен к изменениям уровня йода в сыворотке. Эта адаптированная версия теста школьных достижений показала хорошую лицевую валидность перед тестированием. Он также показал высокую одновременную валидность (r = 0,71) со шкалой интеллекта Векслера для детей (WISC-IV) в 10 лет и умеренно высокую прогностическую валидность (r = 0,54) дошкольной и начальной шкалы интеллекта Векслера (WPPSI), используемую в 5 лет. в нашем недавно завершенном когортном исследовании в Бангладеш (Тофейл - личное сообщение). Он также показал значимую корреляцию с социально-экономическими переменными, уровнем образования родителей и состоянием питания детей.
• Число Струпа: число Струпа измеряет исполнительную функцию детей. Это психологический тест на умственную (избирательное внимание) жизнеспособность и гибкость. Он использовался в Бангладеш в другом исследовании в Гайбандхе, где были выявлены эффекты вмешательства (личное общение Али). Мы также использовали модифицированный тест на определение цвета и слов в Matlab, который показал достаточную одновременную достоверность (r> 0,45) с другими когнитивными показателями и социально-демографическими переменными. -перепроверьте надежность перед использованием.
• Анкета силы и трудностей (SDQ): будет использоваться для выявления поведенческих и эмоциональных проблем детей на основе отчета матери. Это широко используемый во всем мире инструмент краткого поведенческого скрининга, оценивающий положительные и отрицательные качества ребенка по 5 подшкалам: 1) Эмоциональные симптомы, 2) Проблемы с поведением, 3) Гиперактивность-невнимательность, 4) Проблемы со сверстниками, 5) Социальное поведение. SDQ был тщательно исследован среди различных групп населения и переведен более чем на 40 языков. Надежность в целом была удовлетворительной при оценке внутренней согласованности: (среднее значение Кронбаха α: 0,73), корреляции между информаторами (среднее значение: 0,34) или стабильности при повторном тестировании через 4–6 месяцев (среднее значение: 0,62). Наша команда использовала его в нескольких исследованиях в Бангладеш и показала значимую корреляцию подшкал с социально-экономическими переменными. Мы использовали родительский отчет о SDQ, и он показал хорошую лицевую достоверность и концептуально значимый образец кросс-шкалы корреляции и приемлемые оценки внутренней надежности, найденные для каждой подшкалы. В пятилетнем возрасте в нашем недавнем анализе он обнаружил интервенционный эффект пренатальных добавок.
• Подтесты памяти NEuro PSYchological (NEPSY) Assessment: это комплексный инструмент, предназначенный для оценки нейропсихологического развития и предоставления информации об академических, социальных и поведенческих трудностях у детей дошкольного и школьного возраста. Мы будем использовать только тест памяти NEPSY. Мы использовали этот тест памяти в одном из наших недавних сельских исследований школьников. Хотя он уже использовался в Бангладеш ранее, мы опробуем его на нынешнем населении, чтобы модифицировать и адаптировать его соответствующим образом.
• Диапазон цифр: диапазон цифр вперед и назад будет использоваться для измерения памяти и исполнительной функции детей. Он использовался как часть Шкалы интеллекта Векслера для детей (WISC-IV) на 10-летних детях и в настоящее время используется в одном исследовании сельского населения. Он показал хорошую лицевую валидность и надежность повторного тестирования через 7 дней. Мы также опробуем его в нашей текущей области исследования на неучащихся детях, чтобы модифицировать и адаптировать его перед использованием.
• ДОМА: версия домашнего наблюдения среднего возраста для измерения окружающей среды будет использоваться для оценки качества домашней стимуляции. Общая достоверность данных для среднего детского возраста -HOME между наблюдателями была признана удовлетворительной. Процентная согласованность по конкретным пунктам в EC-HOME варьировалась от 79 до 100%, в то время как значения каппа Коэна варьировались от 0,45 до 1. Внутриклассовая корреляция для баллов по подшкалам находилась в интервале от 0,79 до 0,94. Внутриклассовая корреляция по общей шкале составила 0,92. Он использовался в нескольких исследованиях в Бангладеш и показал умеренно высокую одновременную достоверность с показателями IQ (r > 0,5).
• Мелкая моторика с использованием доски Purdue peg или Батарея оценки движений для детей-2 (возрастная группа 2 для 7-10 лет): предпочтение было отдано проведению MABC-2, но мы примем решение после пилотирования обоих тестов. Корреляции между компонентами теста MABC-2 варьировались от 0,25 до 0,36 (что указывает на небольшое совпадение между подтестами). Показатели корреляции варьируются от 0,73 до 0,84 для баллов по компонентам и равны 0,80 для общего балла за тест. В проведенном ранее нами исследовании MABC в Бангладеш у детей младшего возраста и MABC-2 у 8-летних детей. На этот раз будет проведено пилотное исследование в нашей текущей области исследования на неучащихся детях, чтобы соответствующим образом изменить и адаптировать его перед использованием.
• Социально-экономический статус (СЭС) будет измеряться с помощью стандартного вопросника. Антропометрические измерения: рост, вес и окружность ребенка будут измеряться с использованием стандартных мер. Все эти меры были адаптированы к культуре Бангладеш и ранее использовались нашей группой. Все инструменты готовы к использованию, но перед использованием будут предварительно протестированы в сообществе.

Надежность Надежность между наблюдателями будет оцениваться по всем измерениям до начала исследования и во время исследования по 10% всех измерений.

Размер выборки В первоначальном исследовании размер выборки был рассчитан как 212 детей в каждой из групп IDA и NANI с учетом 5% уровня значимости, 80% мощности, улучшения развития детей на 0,5 SD, ICC 0,01, эффект схемы 1,5 и 25% отсева. В последующем мы оценим всех доступных детей из этих групп. В исходном исследовании анализ показал отсутствие эффекта кластеризации. Поэтому нам не нужно учитывать эффект дизайна, и размер выборки без эффекта дизайна будет 64 в каждой группе. Учитывая отсев в 10%, нам необходимо набрать по 70 детей в каждую группу, и мы полагаем, что можно отследить такое количество детей в этих деревнях, чтобы иметь достаточную мощность для проведения исследования.

Анализ данных После кодирования данные будут введены в персональный компьютер с использованием программного обеспечения SPSS 11.5. Мы проверим нормальность данных. Преобразование журнала будет выполнено, если какие-либо данные имеют положительную асимметрию. Характеристики протестированных и потерянных групп будут сравниваться с использованием «критерия Стьюдента» или ANOVA для непрерывных переменных и χ2 для категориальных переменных. Двумерная корреляция Пирсона будет проводиться для изучения связи между возрастом ребенка и каждым показателем развития.

Социально-демографические характеристики и показатели роста на исходном уровне будут сравниваться между группами IDA и NANI, а также между стимулированными и нестимулированными группами с использованием дисперсионного анализа случайных эффектов.

Наконец, будет применена многоуровневая регрессионная модель со случайными эффектами для показателей интеллекта и показателей питания с использованием анализа намерения лечить. Мы будем исследовать эффекты групп IDA/NANI и стимулированных/нестимулированных групп и их взаимодействие. В каждом регрессионном анализе результатом будет окончательная оценка развития, и мы будем корректировать соответствующую начальную оценку вместе с выбранными ковариатами, которые идентифицируются как вмешивающиеся факторы.

План мониторинга безопасности данных (DSMP) Анкеты исследования будут записаны на бумажных бланках, которые будут храниться в безопасном месте под ответственностью Главного исследователя этого исследования. Все вопросники и формы данных будут проверены на наличие несоответствий и отсутствующих точек данных. Отредактированные данные будут введены в персональный компьютер с помощью SPSS.

Этическое обеспечение защиты прав человека

Будет получено одобрение комитетов по исследованиям и этической проверке icddr,b.

Письменное информированное согласие одного из родителей будет получено после подробного объяснения цели исследования, требований участия, процедур исследования, а также рисков и преимуществ для ребенка. Другой человек будет выступать в качестве свидетеля во время подписания согласия.

Будут приняты меры для обеспечения строгой конфиденциальности полученной информации.