후퇴 결손에서 치근피복을 위한 관상면 진행 피판 및 상피하 결합조직 이식 후 GCF 및 혈청 내 MMP-8 농도 추정 및 상처치유 및 임상적 결과와의 상관관계: CLINICO-BIOCHEMICAL STUDY

연구의 필요성:

CAF+SCTG(Subepithelial Connective Tissue Graft) 기술을 사용한 관상 고급 피판은 치근을 덮는 가장 성공적인 양식 중 하나로 입증되었습니다.1 모든 외과 수술의 성공 여부는 상처 치유에 달려 있습니다.

수술 후 상처 치유는 지혈 단계, 염증 단계, 새로운 조직 형성 단계 및 콜라겐이 풍부한 세포외 기질(ECM)과 조밀하고 안정적인 조직을 남기는 최종 리모델링 단계를 포함하는 복잡하고 고도로 조율된 사건입니다.2 상처 치유 동안 혈전은 미래의 ECM을 위한 기반을 제공합니다. ECM은 세포 이동, 접착, 상처 수축 및 상피화를 촉진하는 데 중요한 역할을 합니다. ECM의 이러한 중요한 역할은 집합적으로 Matrix Metalloproteinases(MMPs)로 알려진 효소 그룹에 의해 유지됩니다. MMP는 상처 치유에서 중심적인 역할을 합니다.3,4 이러한 MMP의 조절 실패는 잘못된 상처 치유와 관련이 있습니다.3,4 MMP(예: 콜라게나아제, 젤라티나아제, 매트릴라이신, 스트로멜라이신 및 막형 MMP)은 상처 치유에서 세포외 기질(ECM)을 절단할 수 있는 아연 의존 엔도펩티다아제 계열입니다.3 MMP-8은 주로 호중구에서 생성되며 구강 상피 세포, 형질 세포 및 섬유아세포와 같은 다른 세포에서도 생성됩니다.7 PMN.30의 특정 과립 내에 잠재 효소(pro-mmp-8)로 저장됩니다. Pro-MMP-8은 탈과립화 과정에서 활성화된 PMN에서 빠르게 방출된 다음 시스테인 스위치 메커니즘을 통해 활성화되어 효소의 활성 형태를 생성합니다.29 치은의 결합 조직에서 풍부하게 발견되는 콜라겐 및 유형 III 콜라겐5. MMP-8은 젤라틴 유형 VII, VIII 및 X 콜라겐을 분해합니다.5 MMP-8은 급성 상처 치유에 중요한 역할을 합니다.6 수술 후 상처 치유 진행 상황을 평가하는 것이 중요합니다. 현재 프로빙과 같은 무딘 대리 마커가 사용됩니다. 이러한 마커의 한계는 진행 중인 활동이 아니라 치유의 역사를 나타낸다는 것입니다. 치유의 특징은 콜라겐 리모델링이기 때문에 상처 치유와 관련된 사이토카인 프로필을 연구하는 것이 중요합니다. 이러한 지식은 잠재적으로 치유 표현형을 반영하는 더 나은 방법으로 상처 치유를 연구하는 새로운 진단 전략으로 이어질 수 있습니다.

치주 수술 후 정상적인 상처 치유 동안 콜라게나아제의 기능은 이 분야에 대한 연구 부족으로 인해 상대적으로 잘 정의되지 않았습니다.10 대부분의 연구는 치주질환8의 발병기전 동안 MMP-8의 특성화와 치주치료 후 MMP-8 수준의 변화에 ​​집중되어 있습니다.

Nwomeh 등은 폐색 붕대에서 상처 삼출물을 수집하여 피부 상처 치유에서 MMP-8을 연구했습니다. 그는 MMP-8이 4일째에 최고조에 달했고 약 1주일 동안 지속되었다고 언급했습니다. MMP-8 과발현은 잘못된 치유로 이어집니다.5 만성 상처는 급성 상처보다 MMP가 30배 더 큽니다. 이러한 상처에서 과도한 프로테아제 발현을 억제하면 전향적인 상처 치유 치료가 가능할 수 있습니다.5 구강 점막에서 연조직 치유의 세포 측면에 대해서는 알려진 바가 거의 없습니다. 구강 치유가 진피 상처와 유사하다는 가정은 혼란을 유발할 수 있습니다. 피부 상처에서 감소된 흉터 형성, 구강 상처에서 IL-1의 역할 및 피부 상처에서 IL-1의 부재와 같은 미묘한 차이가 있기 때문입니다. 구강 상처, 치유에 도움이 되는 타액의 존재 등. 전반적으로 구강 상처의 고유한 치유 패턴의 차이에 대한 추측과 모호성의 문제입니다.

분자 수준에서의 상처 치유에 대한 이해는 치유 지연을 방지할 수 있는 치료 전략을 개발하기 위한 심층적인 기초를 제공합니다.2 더 나은 재생 접근법10을 위해 사이토카인, 케모카인 및 세포내 신호 네트워크를 식별하기 위해 세포 수준에서 더 많은 연구가 필요하다는 치주학에 관한 10차 유럽 워크숍의 합의 보고서에서 권장한 대로 현재의 임상 시험이 설계되었습니다.

치주 연구의 이 영역에서 상당한 공백으로 인해 이 연구는 후퇴 범위에 대한 CAF+SCTG 수술 후 수술 후 치유 동안 MMP-8 수준을 평가하고 상처 치유와 관련된 메커니즘을 더 잘 식별하기 위해 계획되었습니다. 이 정보는 정상적인 수술 상처가 치유 경험을 변경하는 것을 방지하는 데 사용할 수 있습니다.

6.2 문헌 검토: Sanctis et al. (2011)은 치근 피복에서 결합 조직 이식편(CTG)의 사용을 결정하기 위한 연구를 수행했습니다. 결과는 SCTG와 관련된 CAF가 경기 침체 결함 치료에 유효한 접근 방식임을 입증했습니다. Nwomeh et al. (1999)는 콜라게나아제(MMP-8, MMP-1)의 근원과 정상 치유 상처 및 만성 치유되지 않는 궤양에서의 활성을 평가했습니다. 결과는 MMP-8이 정상적인 치유 상처에 존재하는 우세한 콜라게나제이며 만성 치유되지 않는 궤양은 MMP-1,8 수준이 증가하고 TIMP-1 수준이 감소한다는 것을 보여주었습니다. 우세한 콜라게나제로 상처 치유. 그는 정상적인 상처 치유 동안 4일과 7일에 MMP-8의 최고 수준의 표현을 자세히 설명했습니다.

Hammerle et al(2014)은 구강 내 연조직 상처 치유의 생물학적 과정을 검토한 합의 보고서에서 치아, 임플란트 및 무치악 융기에서 구강 연조직 치유가 피부 상처 치유와 동일한 단계를 따른다는 것을 발견했으며 인간 조직학적 데이터는 제한된.

Sorsa 등(2010)은 그들의 연구에서 치은 열구 유체 매트릭스 메탈로프로테이나제(MMP-8) 검출을 위한 4가지 방법, 즉 Immunofluorometeric assay, Dip stick test, dentoAnalyser 면역블롯 분석 및 ELISA 키트를 비교했으며 모든 분석법이 비교 가능하고 dentoAnalyser가 치주 및 임플란트 주위 진단 및 연구에서 최초의 정량적 MMP-8 체어 사이드 테스트 장치 중 하나입니다.

Fernandez 등(2007)은 피부 상처 치유 치유에서 MMP_8의 역할을 조사하기 위한 연구를 수행했습니다. 그들은 MMP-8 -/- 마우스에서 상처 봉합이 상당히 지연되고 상처에서 변화된 염증 반응을 관찰했습니다. 그들은 MMP-8이 염증의 해결을 통해 상처 복구에 참여하고 상처 치유 결함을 치료하기 위한 새로운 전략을 개발할 가능성을 열어준다고 밝혔습니다.

Mohd H 등(1999)19은 MMP-8 및 MMP-3의 정량화를 위해 GCF(Gingival Crevicular Fluid) 샘플을 평가하여 안내된 조직 재생 절차 후 초기 치유 단계 동안 MMP-8 및 MMP-3 수준을 평가했습니다. 그들은 멤브레인의 존재가 MMP-3 및 -8의 수준을 증가시키는 것으로 보이며 호스트 시스템에 의한 생체 흡수성 멤브레인의 재흡수와 관련이 있음을 발견했습니다.

Dickinson 등(2013)은 조직학적 및 면역학적 기법을 사용하여 송곳니 치조상 치주 결손 모델에서 치주 재생의 초기 이벤트를 연구했으며 치주 상처 재생에서 세포 재생 이벤트의 활성화가 빠르며 조직 형성의 일반적인 프레임 워크(골 , 치주 인대 및 결합 조직)은 14일 이내에 광범위하게 설명됩니다.

Shaw 등(2009)은 창상 복구를 한눈에 검토하고 복잡한 상처 복구 과정을 설명했습니다. 그는 세포외 기질의 리모델링이 MMP의 섬세한 균형에 의해 이루어진다고 강조했습니다.

Teles 등(2010)은 치주적으로 건강한 피험자와 치주염 피험자에서 GCF 바이오마커와 치은연하 박테리아 종의 수준을 측정했습니다. 그는 치주염 피험자의 임상적으로 건강한 부위가 건강한 피험자의 부위보다 더 높은 수준의 GCF 바이오마커와 치주 병원균을 나타낸다고 결론지었습니다.

6.3 연구 목적: 이 연구의 주요 목적은 GCF 및 혈청의 MMP-8 수준에 대한 Millers 클래스 I 및 II 치은 후퇴 부위의 치근 적용 범위에 대한 CAF+SCTG의 효과 및 영향을 평가하는 것입니다.

2차 목표는 범주적으로 평가된 치료 결과를 예측하는 기준선 MMP-8 수준의 유용성을 테스트하고 이를 뿌리 적용을 위한 CAF+SCTG 후 초기 상처 치유 패턴과 연관시키는 것입니다.

재료 및 방법:

7.1 데이터 출처:

Krishnadevaraya College of Dental Sciences and Hospital의 치주과 외래 환자를 방문하고 포함 및 제외 기준을 충족하는 환자를 검사하고 선택합니다.

실험 설계는 포함 및 제외 기준에 따라 연구를 위해 모집될 총 15-20개 사이트로 구성될 것입니다. 연구에 사용된 수술 절차 및 재료에 대해 환자에게 알리고 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻습니다.

7.2 데이터 수집 방법:

표본의 크기:

이 전향적 연구는 상악 전치부에 Miller's class I 및 II 후퇴 결손이 있는 15-20명의 환자를 대상으로 단일 맹검 비교 임상 대조 시험이 될 것입니다.

샘플링 기술

• 초기 단계에서 검사를 선별한 후 각 피험자는 구강 위생 지침, 스케일링 및 초음파 스케일러 및 수동 큐렛을 사용한 치근 계획 세션을 받게 됩니다.
• 후퇴 결손의 외과적 치료는 환자가 치은연상 플라크 제어의 적절한 표준을 입증할 수 있을 때까지 계획되지 않습니다(플라크 점수 <20% O Leary 1972). 아래에 언급된 임상 매개변수는 UNC-15-프로브(University of North Carolina -15 periodontal probe -Hu Friedy, Chicago, IL, USA)를 사용하여 가장 가까운 밀리미터 단위로 기록되며 측정 프로브 위치 지정을 위한 교합 스텐트 측정은 다음과 같이 제작됩니다. alginate 인상에서 얻은 캐스트 모델의 저온 경화 아크릴 수지. 치료되는 치아의 교합면과 근심 및 원위 방향으로 적어도 하나의 치아의 교합면을 덮도록 구성됩니다. 또한 협측 및 설측 표면에서 치근단으로 확장되어 치아의 치관 1/3을 덮게 됩니다. 3개의 홈이 기준점으로 스텐트의 근심협측, 중협측 및 원위협측 부위에 표시되어15 수술 후 측정이 수술 전과 동일한 위치 및 각도에서 이루어집니다. 몇 달.
• GCF 샘플은 루트 커버링 절차(음성 대조군) 및 임상적으로 건강한 치은이 있는 다른 치아(양성 대조군)에 대해 표시된 치아의 치은 열구에서 수집됩니다. 샘플은 기준선 및 후속 수술 후 후속 조치(4일, 7일 및 6개월)에서 수집됩니다.

임상 측정:

다음 임상 측정은 기준선과 6개월 후에 기록됩니다.

1. 치은 후퇴 깊이(GRD), CEJ와 치은 변연 사이의 거리로 측정됨.17
2. 근심 치은 변연과 원위 치은 변연 사이의 거리로 측정된 치은 후퇴 폭(GRW).17
3. 프로빙 깊이(Probing Depth, PD), 치은 변연에서 치은 열구의 기저부까지의 거리로 측정됩니다.17
4. CAL(Clinical Attachment Level), CEJ( 시멘트질 법랑질 접합부)에서 치은 열구의 바닥까지 측정.17
5. 점막 치은 접합부에서 치은 변연까지의 거리로 측정한 각질화 조직(KTW)의 Apico coronal width.17
6. 상처 치유 지수(WHI)는 4일과 7일에 평가됩니다(Lien-Hui Huang, 2005).
7. 플라크 지수(Sillness and Loe, 1964)
8. 치은 지수(Loe and Sillness, 1963)
9. 치은 출혈 지수(Ainamo and Bay, 1975)

수술 절차:

• 수술을 시작하기 전에 협측 부착 소실 근처의 치근 표면에 mini-five Gracey Currettes를 설치하고 매끄럽고 단단한 치근 표면이 얻어지면 기계적 치료를 종료합니다.16
• No. 15 BP(Bard Parker) 블레이드를 사용하여 2% 리그노카인 하이드로클로라이드(Ligox 2%, Indoco Remedies Ltd, Goa, India) 국소 마취 하에 치료된 치아의 협측면에서 변연하 절개를 하고 3mm 확장합니다. mesial 및 distal interdental gingiva에서 수평으로. Intrasulcular 절개는 관련 치아의 협측 측면에서 이루어집니다. 2개의 비스듬한 분기 방출 절개가 이어지고 점막 치은 접합부 너머로 확장됩니다.
• 작은 골막 엘리베이터를 사용하여 전체 두께 플랩을 MGJ(mucogingival junction)까지 들어 올립니다. 그 후 부분 두께 플랩이 점막치은 접합부 너머로 올라와 장력 없이 CEJ를 완전히 덮는 플랩의 수동적 관상 변위를 허용합니다.16
• 치근 계획은 날카로운 큐렛을 사용하여 수행됩니다. 치료된 치아에 인접한 유두는 탈상피화되어 SCTG가 배치될 수용자 침대를 위한 출혈 표면을 생성합니다.
• 2mm 두께의 구개 결합 조직 이식편으로 구성된 공여 부위는 '트랩 도어' 기법을 사용하여 소구치에서 제1대구치 부위까지 채취합니다.14 결합 조직 이식편은 수용자 부위에서 4-0 흡수성 봉합사로 제 위치에 고정됩니다.
• 플랩은 관상 위치에서 슬링 봉합사로 안정화되고 4-0 흡수성 봉합사를 사용하여 치근단-관상 방향으로 절개를 해제할 때 단속 봉합사가 뒤따릅니다.14
• 수술 부위는 non eugenol 치주 드레싱으로 보호됩니다. 수술 후 지침은 3주 동안 매일 3회 0.2% 클로르헥시딘 구강 세정제와 3일 동안 통증 조절을 위한 이부프로펜 600mg으로 구성됩니다. 33
• 봉합사는 수술 후 7일 후에 제거될 것이며 이 후 환자는 부드러운 칫솔을 사용하여 처리된 치아의 기계적 세정에 대해 다시 교육받을 것입니다.33
• 구강위생수칙의 회상 및 강화는 2개월마다 실시한다.

치은 열구액(GCF) 샘플링 및 ELISA:

• 피험자는 치과용 의자에 똑바른 자세로 편안하게 앉게 되며 선택한 부위에 조명이 잘 비춥니다.
• GCF 샘플은 플라크 지수 후 조직 자극 및 샘플의 혈액 오염을 유발할 수 있는 다른 임상 기록 이전에 수집됩니다.19 수술 후 4일 및 7일차 후속 조치 동안 치주 드레싱을 부드럽게 제거하고 치은 열구에서 GCF 샘플을 수집합니다.
• 공기 분사로 해당 부위를 부드럽게 건조시킨 후 치은 변연부를 건드리지 않고 치은연상 플라크를 제거합니다. 이 영역은 타액 오염을 방지하기 위해 면봉으로 격리되고 표준 종이 조각(perio paper; oraflow Inc., Smithtown, NY, USA)을 30초 동안 약간의 저항이 느껴질 때까지 틈새에 삽입하여 GCF를 수집합니다.19
• GCF 샘플 부피는 보정된 기기(Periotron 8000 Proflow Inc., Amityville, NY, USA)TM에서 측정되며, 그 후 판독값은 표준 곡선을 참조하여 실제 부피(µl)로 변환됩니다. 선택한 부위의 스트립은 200(µl)의 인산염 완충 식염수를 포함하는 마이크로 원심분리 튜브로 옮겨집니다.19

혈청 샘플링:

• 아침에 12시간 금식 후 전주와에서 8밀리리터(8ml)의 혈액을 20게이지 바늘과 2ml 주사기를 사용하여 채취하고 즉시 실험실로 옮깁니다.
• 혈액 샘플을 실온에서 1시간 동안 응고시키고, 3000rpm에서 15분 동안 원심분리하여 혈액에서 혈청을 추출합니다. 혈청 샘플은 플라스틱 바이알에 즉시 옮겨져 ELISA(Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay) 키트를 사용하여 분석34 수행될 때까지 -800C에서 보관됩니다.

결과:

측정된 주요 결과는 다음과 같습니다.

• CAF+SCTG 시술 후(4, 7, 6개월) 기준선 및 후속 수술 후 추적에서 GCF 및 혈청의 MMP-8 수준.
• 기준선 및 수술 후 4, 7, 6개월 후 GCF 샘플의 정량 분석.
• 기준선 및 수술 후 4, 7 및 6개월 후 GCF 및 혈청 MMP-8 값의 상관관계.

측정된 2차 결과는 다음과 같습니다.

1. 상처 치유 지수(WHI)는 4일과 7일에 평가됩니다.
2. 치은 후퇴 깊이(GRD)
3. 치은 후퇴 폭(GRW)
4. 프로빙 깊이(PD)
5. 임상 애착 수준(CAL)
6. 각질화된 조직의 아피코 치관 너비(KTW)
7. 플라크 지수, 치은 지수 및 치은 출혈 지수

위의 모든 매개변수는 MMP-8 수준과 상관관계가 있습니다.

통계 분석

얻은 값은 ANOVA 테스트를 사용하여 GCF와 혈청 사이에서 비교됩니다. 기준선 값과 다른 시간 간격의 평균 차이는 Mann-Whitney U 테스트를 별도로 사용하여 테스트합니다. 0.05 미만의 'p' 값은 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다.