MMP-8-tasojen arviointi GCF:ssä ja seerumissa ja sen korrelaatio haavan paranemiseen ja kliinisiin tuloksiin koronaalisesti edenneen läppä- ja subepiteliaalisen sidekudossiirteen jälkeen juuren peittämiseksi lamavaurioissa: KLIINIKO-BIOKEMIALLINEN TUTKIMUS

TUTKIMUKSEN TARVE:

Koronaalisesti edistynyt läppä subepiteliaalisella sidekudossiirrännäistekniikalla (CAF+SCTG) on osoittautunut yhdeksi menestyneimmistä juuripeittomenetelmistä.1 Minkä tahansa kirurgisen toimenpiteen onnistuminen riippuu haavan paranemisesta.

Haavan paraneminen kirurgisen toimenpiteen jälkeen on monimutkainen ja hyvin organisoitu tapahtuma, joka sisältää hemostaattisen vaiheen, tulehdusvaiheen, uuden kudoksen muodostumisvaiheen ja viimeisen uudelleenmuodostusvaiheen, joka jättää jälkeensä kollageenirikkaan ekstrasellulaarisen matriisin (ECM) sekä tiheän ja vakaan kudoksen.2 Haavojen paranemisen aikana hyytymä luo pohjan tulevalle ECM:lle. ECM:llä on elintärkeä rooli solujen migraation, adheesion, haavan supistumisen ja epitelisoitumisen edistämisessä. Tätä ECM:n ratkaisevaa roolia ylläpitää ryhmä entsyymejä, jotka tunnetaan yhteisesti nimellä Matrix Metalloproteinaase (MMP). MMP:illä on keskeinen rooli haavan paranemisessa.3,4 Näiden MMP:iden säätelyn epäonnistuminen on korreloinut virheellisen haavan paranemisen kanssa.3,4 MMP:t (ts. kollagenaasit, gelatinaasit, matrilysiinit, stromelysiinit ja kalvotyyppiset MMP:t) ovat sinkistä riippuvaisia ​​endopeptidaaseja, jotka kykenevät pilkkomaan solunulkoista matriisia (ECM) paranevissa haavoissa. MMP-8:aa tuottavat ensisijaisesti neutrofiilit, ja niitä tuottavat myös muut solut, kuten suun epiteelisolut, plasmasolut ja fibroblastit.7 MMP-8 ekspressoituu PMN:n (polymorfonukleaaristen solujen) esiasteiden myelosyyttisessä kehitysvaiheessa luuytimessä29 ja varastoidaan latenttina entsyyminä (pro-mmp-8) PMN.30:n spesifisissä rakeissa Pro-MMP-8 vapautuu nopeasti aktivoidusta PMN:stä, joka tapahtuu degranulaatiossa31 ja aktivoituu sitten kysteiinin vaihtomekanismin kautta, jolloin saadaan aktiivinen entsyymimuoto.29 MMP-8 (polymorfonukleaarinen kollagenaasi5) katkaisee fibrillaarisen kollageenin kolmoiskierteen ja sillä on affiniteetti tyyppiä I kohtaan. kollageeni ja tyypin III kollageeni5, jota löytyy runsaasti ikenen sidekudoksesta. MMP-8 hajottaa gelatiinityypin VII, VIII ja X kollageenia.5 MMP-8:n on katsottu olevan tärkeä akuutin haavan paranemisessa.6 Haavan paranemisen etenemisen arviointi leikkauksen jälkeen on tärkeää. Tällä hetkellä käytetään tylsiä korvikkeita, kuten koetinta. Näiden merkkien rajoitus on, että ne edustavat paranemisen historiaa, eivät käynnissä olevaa toimintaa. Koska paranemisen tunnusmerkki on kollageenin uusiutuminen, on mielenkiintoista tutkia haavan paranemiseen liittyvää sytokiiniprofiilia. Tällainen tieto voi mahdollisesti johtaa uusiin diagnostisiin strategioihin haavan paranemisen tutkimiseksi paremmin, mikä kuvastaa paranemisfenotyyppiä.

Kollagenaasin toiminta normaalin haavan paranemisen aikana parodontaalileikkauksen jälkeen on ollut suhteellisen huonosti määritelty, koska tällä alalla ei ole tehty tutkimuksia. Suurin osa tutkimuksesta on keskittynyt MMP-8:n karakterisointiin parodontaalisen taudin8 patogeneesin aikana ja MMP-8-tason muutoksiin parodontaalihoidon jälkeen.

Nwomeh ym. tutkivat MMP-8:aa ihohaavojen paranemisesta keräämällä haavan eritettä okklusiivisista siteestä. Hän huomautti, että MMP-8 saavutti huippunsa päivänä 4 ja säilyi noin viikon ajan. MMP-8:n yliekspressio johtaa virheelliseen paranemiseen.5 Kroonisissa haavoissa on 30 kertaa enemmän MMP:tä kuin akuuteissa haavoissa. Liiallisen proteaasin ilmentymisen estäminen näissä haavoissa voi mahdollistaa mahdollisen haavan paranemishoidon.5 Hyvin vähemmän tiedetään suun limakalvon pehmytkudosten paranemisen solunäkökohdista. Oletus, että suun paraneminen on samanlaista kuin ihohaavojen, saattaa aiheuttaa hämmennystä, koska on olemassa tiettyjä hienoisia eroja, kuten vähentynyt arven muodostuminen ihohaavoissa2, IL-1:n rooli suuhaavoissa ja IL-1:n puuttuminen ihohaavoissa11, nopeampi paraneminen suuhaavat, paranemista edistävän syljen esiintyminen jne. Kaiken kaikkiaan on edelleen spekuloinnin ja epäselvyyden kysymys suun haavojen ainutlaatuisen paranemismallin eroista.

Haavojen paranemisen ymmärtäminen molekyylitasolla tarjoaa perusteellisen perustan sellaisten hoitostrategioiden kehittämiseen, jotka voivat estää viivästynyttä paranemista.2 Kuten 10. eurooppalaisessa parodontologiaa käsittelevässä työpajan konsensusraportissa suositellaan, että tarvitaan lisää tutkimuksia solutasolla sytokiinien, kemokiinien ja solunsisäisten signaaliverkkojen tunnistamiseksi parempia regeneratiivisia lähestymistapoja varten10, tämä kliininen tutkimus suunniteltiin.

Koska tällä parodontaalitutkimuksen alueella on huomattavia aukkoja, tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida MMP-8-tasoja leikkauksen jälkeisen paranemisen aikana CAF+SCTG-leikkauksen jälkeisen taantuman kattavuuden vuoksi ja tunnistaa paremmin haavan paranemiseen liittyvä mekanismi. Näitä tietoja voidaan käyttää estämään normaalin leikkaushaavan muuttuvan paranemiskokemuksen.

6.2 KATSAUS KIRJALLISEEN: Sanctis et al. (2011) teki tutkimuksen selvittääkseen sidekudossiirteen (CTG) käytön juuripeitossa. Tulokset osoittivat, että CAF yhdessä SCTG:n kanssa on pätevä lähestymistapa lamavaurioiden hoidossa Nwomeh et al. (1999) arvioivat kollagenaasien (MMP-8, MMP-1) lähteitä ja niiden aktiivisuutta normaalisti paranevissa haavoissa ja kroonisissa ei-paraantuvissa haavaumissa. Tulokset osoittivat, että MMP-8 on vallitseva kollagenaasi, jota esiintyy normaaleissa paranevissa haavoissa, ja kroonisissa ei-paranevissa haavoissa MMP-1,8:n taso oli kohonnut ja TIMP-1:n taso laski. Armstrong et al (2002) tarkastelivat MMP-8:n avainroolia haavan paraneminen vallitsevana kollagenaasina. Hän kehitteli MMP-8:n huipputasojen ilmaisuja päivinä 4 ja 7 normaalin haavan paranemisen aikana.

Hammerle et al (2014) konsensusraportissa, jossa tarkasteltiin pehmytkudoshaavojen paranemisen biologisia prosesseja suuontelossa, havaitsivat, että suun pehmytkudosten paraneminen hampaissa, implanteissa ja hampaattomassa harjanteessa seuraa samaa vaihetta kuin ihohaavojen paraneminen ja ihmisen histologiset tiedot ovat rajoitettu.

Sorsa ym. (2010) vertasivat tutkimuksessaan neljää menetelmää ikenen crevicular nestematriisin metalloproteinaasin (MMP-8) havaitsemiseen eli Immunofluorometric Assay, Dip stick -testi, dentoAnalyser immunoblot -määritys ja ELISA-kitti ja päättelivät, että kaikki määritykset ovat vertailukelpoisia ja dentoAnalysaattori on ensimmäisten kvantitatiivisten MMP-8-tuolin sivutestauslaitteiden joukossa parodontaali- ja peri-implanttien diagnostiikassa ja tutkimuksessa.

Fernandez et al (2007) suorittivat tutkimuksen tutkiakseen MMP_8:n roolia ihohaavojen paranemisessa. He havaitsivat merkittävää viivettä haavan sulkeutumisessa MMP-8 -/- -hiirillä ja muuttuneen tulehdusvasteen haavoissaan. He osoittivat, että MMP-8 osallistuu haavan korjaamiseen poistamalla tulehdusta ja avaa mahdollisuuden kehittää uusia strategioita haavan paranemisvirheiden hoitamiseksi.

Mohd H et al (1999)19 arvioivat MMP-8:n ja MMP-3:n tasoja varhaisen paranemisvaiheen aikana ohjatun kudosregeneraatiomenettelyn jälkeen arvioimalla GCF (Gingival Crevicular Fluid) -näytteitä MMP-8:n ja MMP-3:n kvantifiointia varten. He havaitsivat, että kalvon läsnäolo näytti lisäävän MMP-3:n ja -8:n tasoja ja liittyvän bioresorboituvan kalvon resorptioon isäntäjärjestelmien toimesta.

Dickinson et al (2013) tutkivat parodontaalin regeneraation varhaisia ​​tapahtumia koiran supraalveolaarisessa periodontaalivauriomallissa käyttämällä histologisia ja immunologisia tekniikoita ja päättelivät, että solujen regeneratiivisten tapahtumien aktivoituminen parodontaalihaavan regeneraatiossa on nopeaa, kudosmuodostuksen yleinen kehys (luu). , periodontaalinen ligamentti ja sidekudos) on laajalti hahmoteltu 14 päivän kuluessa.

Shaw et al (2009) tarkastelivat haavan korjaamista yhdellä silmäyksellä ja kuvasivat haavan korjausprosessin monimutkaisen prosessin. Hän korosti, että solunulkoisen matriisin uudelleenmuotoilu saadaan aikaan MMP:iden herkällä tasapainolla.

Teles ym. (2010) mittasivat GCF-biomarkkerien ja subgingivaalisten bakteerilajien tasoja parodontaalista terveillä ja parodontiittipotilailla. Hän päätteli, että kliinisesti terveissä paikoissa parodontiittipotilailta on korkeampi GCF-biomarkkereiden ja parodontaalipatogeenien taso kuin terveillä henkilöillä.

6.3 Tutkimuksen tavoite: Tämän tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on arvioida CAF+SCTG:n vaikutusta ja vaikutusta juuripeittoon Millerin luokan I ja II ienlamakohdissa GCF:n ja seerumin MMP-8-tasoihin.

Toissijaisena tavoitteena on testata perusviivan MMP-8-tason hyödyllisyyttä kategorisesti arvioitujen hoitotulosten ennustamisessa ja korreloida se varhaisen haavan paranemismallin kanssa CAF+SCTG:n jälkeen juuripeiton osalta.

MATERIAALIT JA MENETELMÄT:

7.1 Tietojen lähde:

Potilaat, jotka vierailevat Krishnadevaraya College of Dental Sciences and Hospital -sairaalan periodontologian avohoidossa ja täyttävät mukaanotto- ja poissulkemiskriteerit, seulotaan ja valitaan tutkimukseen.

Kokeellinen suunnittelu koostuu yhteensä 15-20 paikasta, jotka rekrytoidaan tutkimukseen mukaanotto- ja poissulkemiskriteerien mukaisesti. Potilaille tiedotetaan kirurgisesta toimenpiteestä ja tutkimuksessa käytetyistä materiaaleista sekä potilailta hankitaan tietoinen suostumus.

7.2 Tietojen keruumenetelmä:

Otoskoko:

Tämä prospektiivinen tutkimus on yksi sokea vertaileva kliininen kontrollitutkimus, jossa on 15-20 potilasta, joilla on Millerin luokan I ja II taantumavikoja yläleuan etukaaressa.

Näytteenottotekniikka

• Alkuvaiheen seulontatutkimusten jälkeen jokainen koehenkilö saa suuhygieniaohjeistuksen, hilseilyn ja juurisuunnittelun ultraäänikiveillä ja manuaalisilla kyreteillä.
• Taantumavaurion kirurgista hoitoa ei suunniteta ennen kuin potilas pystyy osoittamaan riittävän supragingivaalisen plakin hallinnan (plakin pistemäärä <20 % O Leary 1972). Alla mainitut kliiniset parametrit tallennetaan lähimpään millimetriin käyttämällä UNC-15-anturia (University of North Carolina -15 periodontaalinen koetin -Hu Friedy, Chicago, IL, USA) ja mittausokklusaaliset stentit mittausanturien sijoittamista varten valmistetaan kylmäkovetettu akryylihartsi valetulla mallilla, joka on saatu alginaattijäljennöksestä. Se rakennetaan siten, että se peittää hoidettavan hampaan puristuspinnat ja vähintään yhden hampaan purentapinnat mesiaalisessa ja distaalisessa suunnassa. Se pidennetään myös apikaalisesti bukkaalisessa ja linguaalisessa pinnassa peittämään hampaiden koronaalisen kolmanneksen. Stenttiin merkitään kolme uraa mesio-bukkaalisiin, mid-buccal ja disto-buccal kohtiin vertailupisteiksi15, jotta leikkauksen jälkeinen mittaus tehdään samassa paikassa ja kulmauksessa kuin ennen leikkausta eli perusmittaukset sitten 6 jälkeen. kuukaudet.
• GCF-näyte otetaan juurenpeittotoimenpiteeseen tarkoitetun hampaan iensulkuksesta (negatiivinen kontrolli) ja toisesta hampaasta, jonka ien on kliinisesti terve (positiivinen kontrolli). Näytteet kerätään lähtötilanteessa ja myöhemmässä leikkauksen jälkeisessä seurannassa (neljäs päivä, seitsemäs päivä ja 6 kuukautta).

Kliiniset mitat:

Seuraava kliininen mittaus kirjataan lähtötilanteessa ja 6 kuukauden kuluttua.

1. Gingival Recession -syvyys (GRD), mitattuna CEJ:n ja ienreunan välisenä etäisyydenä.17
2. Gingival Recession Width (GRW), mitattuna mesiaalisen ienreunan ja distaalisen ienreunan välillä.17
3. Probing Depth (PD), mitattuna etäisyydenä ienreunasta ienrannan tyveen.17
4. Clinical Attachment Level (CAL), mittaus CEJ:stä (sementoemaaliliitoksesta) iensienen tyveen.17
5. Keratinisoituneen kudoksen apico koronaalista leveyttä (KTW) mitattuna etäisyydenä mukogingivaalisesta liitoskohdasta ienreunaan.17
6. Haavan paranemisindeksit (WHI) arvioidaan 4. ja 7. päivänä (Lien-Hui Huang, 2005)
7. Plakkiindeksi (Sillness ja Loe, 1964)
8. Gingival Index (Loe ja Sillness, 1963)
9. Gingival Bleeding Index (Ainamo ja Bay, 1975)

KIRURGINEN TOIMENPIDE:

• Ennen leikkauksen aloittamista juuripinnat lähellä poskikiinnityksen menetystä instrumentoidaan mini-viidellä Gracey Curretteilla ja mekaaninen käsittely lopetetaan, kun saadaan sileät ja kovat juuripinnat.16
• Paikallispuudutuksessa 2 % lignokaiinihydrokloridilla (Ligox 2 %, Indoco Remedies Ltd, Goa, Intia) käyttäen nro 15 BP (Bard Parker) terää, tehdään submarginaalinen viilto hoidetun hampaan bukkaaliseen puolelle ja pidennetään 3 mm vaakasuunnassa mesiaalisessa ja distaalisessa hammasvälissä. Hampaan poskeen tehdään intrasulkulaarinen viilto. Seurataan kahta vinoa, toisistaan ​​poikkeavaa vapauttavaa viiltoa, jotka ulottuvat mukogingivaalisen liitoksen yli.
• Täyspaksuinen läppä nostetaan MGJ:hen (mucogingival junction) asti käyttämällä pientä periosteaalista nosturia. Myöhemmin osittain paksu läppä nostetaan mukogingivaalisen liitoksen yli sallimaan läpän passiivinen koronaaalinen siirtyminen, joka peittää CEJ:n kokonaan ilman jännitystä.16
• Juurisuunnittelu tehdään terävällä kyretillä. Hoidetun hampaan viereisistä papilleista poistetaan epitelisaatio, jolloin muodostuu verenvuotopinta vastaanottajasänkyyn, jonne SCTG asetetaan.
• Luovuttajakohta, joka koostuu 2 mm paksuisesta palataalisesta sidekudossiirteestä, kerätään esihammasta ensimmäiselle poskialueelle käyttämällä "trap door" -tekniikkaa.14 Sidekudossiirre kiinnitetään paikoilleen 4-0 imeytyvällä ompeleella vastaanottajakohdissa.
• Läpät vakautetaan silmukkaompeleella koronaalisessa asennossa, jonka jälkeen katkaistaan ​​ompeleet irrotettavilla viilloilla apiko-koronaalisessa suunnassa käyttämällä 4-0 imeytyvää ompeletta.14
• Leikkauskohdat suojataan ei-eugenolisella parodontaalisidoksella. Leikkauksen jälkeiset ohjeet sisältävät 0,2 % klooriheksidiinin suun huuhtelun 3 kertaa päivässä 3 viikon ajan ja ibuprofeenia 600 mg kivunhallintaan kolmen päivän ajan. 33
• Ompeleet poistetaan 7 päivää leikkauksen jälkeen ja tämän jälkeen potilaat ohjataan uudelleen käsiteltyjen hampaiden mekaaniseen puhdistukseen pehmeällä hammasharjalla.33
• Suun hygieniaohjeiden palautus ja vahvistaminen tehdään 2 kuukauden välein.

Gingival crevicular nesteen (GCF) näytteenotto ja ELISA:

• Koehenkilöt istuvat mukavasti pystyasennossa hammaslääkärin tuolilla ja valittu paikka on hyvin valaistu.
• GCF-näytteet kerätään plakkiindeksin jälkeen, mutta ennen muita kliinisiä tallenteita, jotka voivat aiheuttaa kudosärsytystä ja näytteen veren kontaminaatiota.19 Neljännen ja seitsemännen päivän leikkauksen jälkeisen seurannan aikana parodontaalisidos poistetaan varovasti ja GCF-näytteet otetaan iensulkuksesta.
• Kun alue on kuivattu varovasti ilmavirralla, supragingivaalinen plakki poistetaan koskematta marginaaliseen ikeneen. Alue eristetään puuvillarullilla sylkikontaminaation estämiseksi ja GCF kerätään työntämällä tavallisia paperiliuskoja (periopaperi; oraflow Inc., Smithtown, NY, USA) rakoon, kunnes tuntuu lievää vastusta 30 sekunnin ajan.19
• GCF-näytteen tilavuus mitataan kalibroidussa laitteessa (Periotron 8000 Proflow Inc., Amityville, NY, USA)TM, minkä jälkeen lukemat muunnetaan todelliseksi tilavuudeksi (µl) standardikäyrän avulla. Liuskat valitusta paikasta siirretään mikrosentrifugoituihin putkiin, jotka sisältävät 200 (µl) fosfaattipuskurisuolaliuosta.19

Seeruminäytteenotto:

• Kahdeksan millilitraa (8 ml) verta otetaan kyynärpääkuopasta 12 tunnin paaston jälkeen aamulla käyttäen 20-mittarin neulaa 2 ml:n ruiskuilla ja siirretään välittömästi laboratorioon.
• Verinäytteen annetaan hyytyä huoneenlämmössä tunnin ajan, seerumi uutetaan verestä sentrifugoimalla nopeudella 3000 rpm 15 minuuttia. Seeruminäyte siirretään välittömästi muovipulloon ja säilytetään -800 °C:ssa testiin34 asti, joka suoritetaan käyttämällä entsyymilinkitettyä immunosorbenttimäärityspakkausta (ELISA).

Tulokset:

Ensisijainen mitattu tulos on:

• MMP-8-tasot GCF:ssä ja seerumissa lähtötilanteessa ja myöhemmässä leikkauksen jälkeisessä seurannassa CAF+SCTG-toimenpiteen jälkeen (4., 7. ja 6. kk).
• GCF-näytteiden kvantitatiivinen analyysi lähtötilanteessa ja 4., 7. ja 6. kuukautta leikkauksen jälkeen.
• GCF- ja seerumin MMP-8-arvojen korrelaatio lähtötilanteessa ja 4., 7. ja 6. kuukautta leikkauksen jälkeen.

Toissijainen mitattu tulos on:

1. Haavan paranemisindeksit (WHI) arvioidaan 4. ja 7. päivänä
2. Ienen laman syvyys (GRD)
3. Gingival Recession Width (GRW)
4. Luotaussyvyys (PD)
5. Kliinisen kiintymyksen taso (CAL)
6. Keratinoituneen kudoksen apico koronaalisen leveyden (KTW)
7. Plakkiindeksi, ienindeksi ja ienverenvuotoindeksi

Kaikki yllä olevat parametrit korreloivat MMP-8-tasojen kanssa.

Tilastollinen analyysi

Saatuja arvoja verrataan GCF:n ja seerumin välillä käyttämällä ANOVA-testiä. Keskimääräiset erot eri aikaväleillä perusarvosta testataan Mann-Whitney U -testillä erikseen. 'p'-arvoa < 0,05 pidetään tilastollisesti merkitsevänä.