Estimation des niveaux de MMP-8 dans le GCF et le sérum et sa corrélation avec la cicatrisation des plaies et les résultats cliniques après un lambeau coronairement avancé et une greffe de tissu conjonctif sous-épithélial pour la couverture radiculaire des défauts de récession : UNE ÉTUDE CLINICO-BIOCHIMIQUE

BESOIN POUR L'ETUDE :

La technique du lambeau coronairement avancé avec greffe de tissu conjonctif sous-épithélial (CAF+SCTG) s'est avérée être l'une des modalités les plus efficaces pour la couverture radiculaire.1 Le succès de toute intervention chirurgicale dépend de la cicatrisation de la plaie.

La cicatrisation des plaies après une intervention chirurgicale est un événement complexe et hautement orchestré qui comprend la phase hémostatique, la phase inflammatoire, la phase de formation de nouveaux tissus et la phase finale de remodelage laissant derrière elle une matrice extracellulaire (ECM) riche en collagène et un tissu dense et stable.2 Pendant la cicatrisation des plaies, le caillot fournit une base pour la future ECM. L'ECM joue un rôle vital pour provoquer la migration cellulaire, l'adhésion, la contraction de la plaie et l'épithélialisation. Ce rôle crucial de l'ECM est maintenu par un groupe d'enzymes connues collectivement sous le nom de métalloprotéinases matricielles (MMP). Les MMP jouent un rôle central dans la cicatrisation des plaies.3,4 L'échec de la régulation de ces MMP a été corrélé à une mauvaise cicatrisation.3,4 MMP (c'est-à-dire les collagénases, les gélatinases, les matrilysines, les stromélysines et les MMP de type membranaire) sont une famille d'endopeptidases dépendantes du zinc capables de cliver la matrice extracellulaire (ECM) lors de la cicatrisation des plaies.3 Les MMP-8 sont principalement produites par les neutrophiles et sont également produites par d'autres cellules telles que les cellules épithéliales orales, les plasmocytes et les fibroblastes. est stocké sous forme d'enzyme latente (pro-mmp-8) dans les granules spécifiques de PMN.30 La pro-MMP-8 est rapidement libérée du PMN activé subissant une dégranulation31, puis est activée via le mécanisme de commutation de la cystéine pour donner la forme active de l'enzyme.29 La MMP-8 (collagénase polymorphonucléaire5) clive la triple hélice du collagène fibrillaire et a une affinité pour le type I le collagène et le collagène de type III5 que l'on trouve en abondance dans le tissu conjonctif de la gencive. La MMP-8 dégrade le collagène de la gélatine de type VII, VIII et X.5 La MMP-8 a été impliquée comme étant importante pour la cicatrisation aiguë des plaies.6 L'évaluation de la progression de la cicatrisation après la chirurgie est importante. Actuellement, des marqueurs de substitution émoussés tels que le sondage sont utilisés. La limitation de ces marqueurs est qu'ils représentent l'historique de la guérison et non l'activité en cours. Comme la caractéristique de la cicatrisation est le remodelage du collagène, il est intéressant d'étudier le profil des cytokines lié à la cicatrisation des plaies. Une telle connaissance peut potentiellement conduire à de nouvelles stratégies de diagnostic pour étudier la cicatrisation des plaies d'une meilleure manière reflétant le phénotype de cicatrisation.

La fonction de la collagénase pendant la cicatrisation normale des plaies après une chirurgie parodontale a été relativement mal définie en raison du manque d'études dans ce domaine.10 La plupart des recherches se sont concentrées sur la caractérisation de la MMP-8 au cours de la pathogenèse de la maladie parodontale8 et les modifications du niveau de MMP-8 après un traitement parodontal.

Nwomeh et al ont étudié la MMP-8 à partir de la cicatrisation cutanée en collectant l'exsudat de la plaie à partir d'un bandage occlusif. Il a noté que la MMP-8 a culminé au jour 4 et a persisté pendant environ une semaine. La surexpression de MMP-8 conduit à une mauvaise cicatrisation.5 Les plaies chroniques contiennent 30 fois plus de MMP que les plaies aiguës. L'inhibition de l'expression excessive de protéase dans ces plaies peut permettre un traitement prospectif de cicatrisation.5 On en sait très peu sur les aspects cellulaires de la cicatrisation des tissus mous dans la muqueuse buccale. L'hypothèse selon laquelle la cicatrisation buccale est similaire aux plaies dermiques pourrait prêter à confusion, car il existe certaines différences subtiles comme la formation réduite de cicatrices dans les plaies dermiques2, le rôle de l'IL-1 dans les plaies buccales et l'absence d'IL-1 dans les plaies dermiques11, une cicatrisation plus rapide dans plaies buccales, présence de salive qui aide à la cicatrisation, etc.

Comprendre la cicatrisation des plaies au niveau moléculaire fournit une base approfondie pour développer des stratégies de traitement qui peuvent prévenir un retard de cicatrisation.2 Comme recommandé par le rapport de consensus du 10e atelier européen sur la parodontologie selon lequel il est nécessaire de mener davantage d'études au niveau cellulaire pour identifier les cytokines, les chimiokines et les réseaux de signalisation intracellulaires pour de meilleures approches régénératives10, le présent essai clinique a été conçu.

En raison de lacunes considérables dans ce domaine de la recherche parodontale, cette étude est prévue pour évaluer les niveaux de MMP-8 lors de la cicatrisation post-opératoire après une chirurgie CAF + SCTG pour la couverture de la récession et pour mieux identifier le mécanisme impliqué dans la cicatrisation. Ces informations peuvent être utilisées pour éviter que la plaie chirurgicale normale ne soit altérée.

6.2 REVUE DE LA LITTÉRATURE : Sanctis et al. (2011) ont mené une étude pour déterminer l'utilisation de la greffe de tissu conjonctif (CTG) dans la couverture radiculaire. Les résultats ont prouvé que le CAF en association avec le SCTG est une approche valable dans le traitement des défauts de récession Nwomeh et al. (1999) ont évalué les sources de collagénases (MMP-8, MMP-1) et leur activité dans les plaies cicatrisantes normales et les ulcères chroniques non cicatrisants. Les résultats ont montré que la MMP-8 est la collagénase prédominante présente dans les plaies cicatrisantes normales et les ulcères chroniques non cicatrisants avaient un niveau accru de MMP-1,8 et des niveaux diminués de TIMP-1. Armstrong et al (2002) ont examiné le rôle clé de la MMP-8 dans la cicatrisation en tant que collagénase prédominante. Il a élaboré les expressions des niveaux maximaux de MMP-8 aux jours 4 et 7 pendant la cicatrisation normale des plaies.

Hammerle et al (2014) dans un rapport de consensus qui a passé en revue les processus biologiques de cicatrisation des tissus mous dans la cavité buccale, ont constaté que la cicatrisation des tissus mous buccaux au niveau des dents, des implants et de la crête édentée suit la même phase que la cicatrisation des plaies cutanées et que les données histologiques humaines sont limité.

Sorsa et al (2010) ont comparé quatre méthodes de détection de la métalloprotéinase de la matrice du fluide gingival créviculaire (MMP-8), c'est-à-dire le dosage immunofluorométrique, le test de la bandelette réactive, le dosage immunoblot dentoAnalyser et le kit ELISA dans leur étude et ont conclu que tous les dosages sont comparables et dentoAnalyser est parmi les premiers dispositifs de test quantitatifs MMP-8 au fauteuil dans le diagnostic et la recherche parodontaux et péri-implantaires.

Fernandez et al (2007) ont mené une étude pour étudier le rôle de MMP_8 dans la cicatrisation des plaies cutanées. Ils ont observé un retard significatif dans la fermeture des plaies chez les souris MMP-8 -/- et une réponse inflammatoire altérée dans leurs plaies. Ils ont indiqué que la MMP-8 participe à la réparation des plaies par la résolution de l'inflammation et ouvre la possibilité de développer de nouvelles stratégies pour traiter les défauts de cicatrisation des plaies.

Mohd H et al (1999)19 ont évalué les niveaux de MMP-8 et de MMP-3 au début de la phase de cicatrisation après une procédure de régénération tissulaire guidée en évaluant des échantillons de GCF (Gingival Crevicular Fluid) pour la quantification de MMP-8 et de MMP-3. Ils ont découvert que la présence de la membrane semblait augmenter les niveaux de MMP-3 et -8 et était liée à la résorption de la membrane biorésorbable par les systèmes hôtes.

Dickinson et al (2013) ont étudié les événements précoces de la régénération parodontale dans le modèle de défaut parodontal supraalvéolaire canin en utilisant des techniques histologiques et immunologiques et ont conclu que l'activation des événements de régénération cellulaire dans la régénération des plaies parodontales est rapide, le cadre général de la formation tissulaire (os , ligament parodontal et tissu conjonctif) est largement décrit dans les 14 jours.

Shaw et al (2009) ont passé en revue la réparation des plaies en un coup d'œil et décrit le processus complexe de la réparation des plaies. Il a souligné que le remodelage de la matrice extracellulaire est accompli par un équilibre délicat des MMP.

Teles et al (2010) ont mesuré les niveaux de biomarqueurs GCF et d'espèces bactériennes sous-gingivales chez des sujets en bonne santé parodontale et atteints de parodontite. Il a conclu que les sites cliniquement sains de sujets atteints de parodontite présentent des niveaux plus élevés de biomarqueurs GCF et d'agents pathogènes parodontaux que les sites de sujets sains.

6.3 Objectif de l'étude : L'objectif principal de cette étude est d'évaluer l'effet et l'impact de CAF+SCTG pour la couverture radiculaire dans les sites de récession gingivale de classe I et II de Miller sur les niveaux de MMP-8 dans le GCF et le sérum.

L'objectif secondaire est de tester l'utilité du niveau de base de MMP-8 pour prédire les résultats du traitement évalués catégoriquement et de le corréler avec le schéma de cicatrisation précoce après CAF + SCTG pour la couverture radiculaire.

MATÉRIELS ET MÉTHODES:

7.1 Source des données :

Les patients visitant le service ambulatoire de parodontologie du Krishnadevaraya College of Dental Sciences and Hospital et satisfaisant aux critères d'inclusion et d'exclusion seront sélectionnés pour l'étude.

La conception expérimentale consistera en un total de 15 à 20 sites qui seront recrutés pour l'étude selon les critères d'inclusion et d'exclusion. Les patients seront informés de la procédure chirurgicale et des matériaux utilisés pour l'étude et un consentement éclairé sera obtenu des patients.

7.2 Méthode de collecte des données :

Taille de l'échantillon:

Cette étude prospective sera un essai clinique comparatif en simple aveugle avec 15 à 20 patients présentant des défauts de récession de classe I et II de Miller dans l'arcade antérieure maxillaire.

Technique d'échantillonnage

• Après les examens de dépistage dans la phase initiale, chaque sujet recevra une séance d'instructions d'hygiène bucco-dentaire, de détartrage et de surfaçage radiculaire avec des détartreurs à ultrasons et des curettes manuelles.
• Le traitement chirurgical du défaut de récession ne sera pas programmé jusqu'à ce que le patient puisse démontrer un niveau adéquat de contrôle de la plaque supragingivale (score de plaque <20 % O Leary 1972). Les paramètres cliniques mentionnés ci-dessous seront enregistrés au millimètre près à l'aide d'une sonde UNC-15 (University of North Carolina -15 sonde parodontale -Hu Friedy, Chicago, IL, USA) et des stents occlusaux de mesure pour le positionnement des sondes de mesure seront fabriqués avec résine acrylique polymérisée à froid sur un modèle coulé obtenu à partir d'une empreinte d'alginate. Il sera construit de manière à recouvrir les surfaces occlusales de la dent à traiter et les surfaces occlusales d'au moins une dent dans les directions mésiale et distale. Il sera également étendu apicalement sur les faces vestibulaire et linguale pour recouvrir le tiers coronaire des dents. Trois rainures seront marquées sur le stent au niveau des sites mésio-buccaux, mi-buccaux et disto-buccaux comme points de référence15 afin que la mesure post-chirurgicale soit effectuée à la même position et à la même angulation que celles effectuées avant la chirurgie, c'est-à-dire les mesures de base puis après 6 mois.
• L'échantillon GCF sera prélevé à partir du sillon gingival de la dent indiquée pour la procédure de couverture radiculaire (contrôle négatif) et d'une autre dent avec une gencive cliniquement saine (contrôle positif). Les échantillons seront prélevés au départ et lors du suivi post-chirurgical ultérieur (quatrième jour, septième jour et 6 mois).

Mesures cliniques :

La mesure clinique suivante sera enregistrée au départ et après 6 mois.

1. Profondeur de récession gingivale (GRD), mesurée comme la distance entre le CEJ et la marge gingivale.17
2. Largeur de récession gingivale (GRW), mesurée comme la distance entre la marge gingivale mésiale et la marge gingivale distale.17
3. Profondeur de sondage (PD), mesurée comme la distance entre la marge gingivale et la base du sillon gingival.17
4. Niveau d'attachement clinique (CAL), mesure du CEJ (jonction cémento-émail) à la base du sillon gingival.17
5. Largeur coronale apicale du tissu kératinisé (KTW) mesurée comme la distance entre la jonction mucogingivale et la marge gingivale.17
6. Les indices de cicatrisation des plaies (WHI) seront évalués les 4e et 7e jours (Lien-Hui Huang, 2005)
7. Index des plaques (Sillness and Loe, 1964)
8. Index gingival (Loe et Sillness, 1963)
9. Index de saignement gingival (Ainamo et Bay, 1975)

OPÉRATION CHIRURGICALE:

• Avant de commencer la chirurgie, les surfaces radiculaires proches de la perte d'attache buccale seront instrumentées avec des mini-cinq currettes de Gracey et le traitement mécanique sera terminé lorsque des surfaces radiculaires lisses et dures seront obtenues.16
• Sous anesthésie locale chlorhydrate de lignocaïne à 2 % (Ligox 2 %, Indoco Remedies Ltd, Goa, Inde) à l'aide d'une lame n° 15 BP (Bard Parker), une incision submarginale sera pratiquée au niveau de la face buccale de la dent traitée et étendue de 3 mm horizontalement dans la gencive interdentaire mésiale et distale. Une incision intrasulculaire sera pratiquée sur la face vestibulaire de la dent concernée. Deux incisions de décharge obliques et divergentes seront suivies, s'étendant au-delà de la jonction mucogingivale.
• Un lambeau de pleine épaisseur sera élevé jusqu'à la MGJ (jonction mucogingivale) à l'aide d'un petit élévateur périosté. Par la suite, un lambeau d'épaisseur partielle sera soulevé au-delà de la jonction mucogingivale pour permettre un déplacement coronaire passif du lambeau recouvrant complètement le CEJ sans tension.16
• Le surfaçage radiculaire sera effectué à l'aide d'une curette pointue. Les papilles adjacentes à la dent traitée seront désépithélialisées pour créer une surface saignante pour un lit receveur, où le SCTG sera placé.
• Le site donneur constitué d'une greffe de tissu conjonctif palatin de 2 mm d'épaisseur sera prélevé de la prémolaire à la première molaire en utilisant la technique de la « trappe ».14 La greffe de tissu conjonctif sera fixée en position avec des sutures résorbables 4-0 dans les sites receveurs.
• Les lambeaux seront stabilisés avec une suture en écharpe en position coronale, suivie d'une suture interrompue lors de la libération des incisions dans une direction apico-coronaire à l'aide de sutures résorbables 4-0.14
• Les sites chirurgicaux seront protégés par un pansement parodontal sans eugénol. Les instructions postopératoires consisteront en un rince-bouche à 0,2 % de chlorhexidine 3 fois par jour pendant 3 semaines et 600 mg d'ibuprofène pour contrôler la douleur pendant trois jours. 33
• Les sutures seront retirées 7 jours après la chirurgie et après cela, les patients seront réinstruits du nettoyage mécanique des dents traitées à l'aide d'une brosse à dents souple.33
• Le rappel et le renforcement des consignes d'hygiène bucco-dentaire se feront tous les 2 mois.

Échantillonnage du liquide créviculaire gingival (GCF) et ELISA :

• Les sujets seront assis confortablement en position verticale sur le fauteuil dentaire et le site sélectionné sera bien éclairé.
• Les échantillons de GCF seront prélevés après l'indice de plaque, mais avant tout autre enregistrement clinique susceptible de provoquer une irritation des tissus et une contamination sanguine de l'échantillon.19 Au cours des 4e et 7e jours de suivi post-chirurgical, le pansement parodontal sera délicatement retiré et des échantillons de GCF seront prélevés dans le sillon gingival.
• Après avoir séché doucement la zone avec un souffle d'air, la plaque supragingivale sera éliminée sans toucher la gencive marginale. La zone sera isolée avec des rouleaux de coton pour éviter la contamination par la salive et le GCF sera collecté en insérant des bandes de papier standard (papier pério ; oraflow Inc., Smithtown, NY, USA) dans la crevasse jusqu'à ce qu'une légère résistance soit ressentie pendant 30 secondes.19
• Le volume d'échantillon GCF sera mesuré dans un appareil calibré (Periotron 8000 Proflow Inc., Amityville, NY, USA)TM, après quoi les lectures seront converties en un volume réel (µl) par référence à la courbe standard. Les bandelettes du site sélectionné seront transférées dans des microtubes centrifugés contenant 200 (µl) de tampon phosphate salin.19

Prélèvement de sérum :

• Huit millilitres (8 ml) de sang seront prélevés de la fosse antécubitale après 12 heures de jeûne le matin à l'aide d'une aiguille de calibre 20 avec des seringues de 2 ml et seront immédiatement transférés au laboratoire.
• L'échantillon de sang sera laissé coaguler à température ambiante pendant une heure, le sérum sera extrait du sang par centrifugation à 3000 rpm pendant 15 minutes. L'échantillon de sérum sera immédiatement transféré dans un flacon en plastique et stocké à -80°C jusqu'au moment de l'analyse34 effectuée à l'aide du kit ELISA (Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay).

Résultat:

Le résultat principal mesuré sera :

• Niveaux de MMP-8 dans le GCF et le sérum au départ et suivi post-chirurgical ultérieur après la procédure CAF + SCTG (4ème, 7ème et 6 mois).
• Analyse quantitative des échantillons de GCF au départ et 4e, 7e et 6 mois après le suivi chirurgical.
• Corrélation des valeurs de GCF et de MMP-8 sérique au départ et au suivi post-chirurgical 4e, 7e et 6 mois.

Le résultat secondaire mesuré sera :

1. Les indices de cicatrisation des plaies (WHI) seront évalués les 4e et 7e jours
2. Profondeur de la récession gingivale (GRD)
3. Largeur de récession gingivale (GRW)
4. Profondeur de sondage (PD)
5. Niveau d'attachement clinique (CAL)
6. Largeur coronale apicale du tissu kératinisé (KTW)
7. Indice de plaque, indice gingival et indice de saignement gingival

Tous les paramètres ci-dessus seront corrélés avec les niveaux MMP-8.

analyses statistiques

Les valeurs obtenues seront comparées entre le GCF et le sérum à l'aide du test ANOVA. Les différences moyennes à différents intervalles de temps par rapport à la valeur de référence seront testées séparément à l'aide du test U de Mann-Whitney. Une valeur « p » < 0,05 sera considérée comme statistiquement significative.