RIC Allo-SCT 후 GVHD 예방을 위한 시클로포스파미드 대 항흉선세포 글로불린 (ATG-CyGVHD)

동종 줄기 세포 이식(allo-SCT)은 다양한 혈액 악성 종양에 대해 잘 확립된 치료법입니다. 강도 감소 조절(RIC) 요법은 노인 환자 또는 건강 상태가 좋지 않은 환자의 독성/사망률을 감소시킬 수 있습니다. GVHD 예방은 allo-SCT 이후에도 여전히 어려운 과제입니다. Flu-ivBu 조합은 2014년 7월부터 EMA가 승인한 널리 사용되는 RIC 요법입니다. 사이클로스포린-A ±마이코페놀레이트 모페틸과 조합된 ATG는 이 환경에서 GVHD 예방의 중추입니다. ATG는 좋은 효능으로 GVHD를 예방할 수 있지만 더 높은 독성과 심오한 면역 억제를 희생하여 더 효과적인 치료법이 필요합니다. 프랑스에서 가장 널리 사용되는 RIC 요법은 플루다라빈(Flu), 중간 용량의 IV-부설판(Bu) 및 항흉선세포 글로불린(ATG)을 포함합니다. ATG를 사용하면 HLA가 동일한 형제 및 비혈연 기증자 모두로부터 동종이계 말초혈액 줄기세포(PBSC) 이식 후 중증 급성 및 만성 GVHD를 예방할 수 있지만, 일부 데이터는 RIC 설정에서 ATG로 인한 생체 내 T 세포 고갈이 질병 재발 위험이 높아집니다. 또한 ATG는 심각한 면역 억제를 유도하고 기회 감염, 특히 EBV 관련 합병증의 발생률을 증가시킵니다(상대 위험도 = 4.9; 95% CI[ 1.1-21.0]; P=0.03).

한편, 조작되지 않은 골수(BM) 세포를 사용하여 HLA-일배체 동종 SCT를 촉진하기 위해 고용량 이식 후 시클로포스파미드(PTCy)가 개발되었습니다. PTCy는 동종이계 면역 반응에 영향을 미치는 동종 반응성 T 세포를 우선적으로 제거하고 조절 T 세포를 보존하는 능력을 고려할 때 급성 및 만성 GVHD를 모두 예방하는 데 효과적이었습니다. 그 후, BM을 사용할 때 골수 절제 컨디셔닝 후 유일한 GVHD 예방으로서 PTCy의 효능도 나타났습니다. 그러나 BM은 RIC allo-SCT 이후 줄기 세포의 선호되는 공급원이 아니며 PBSC(세계적으로 가장 빈번하게 사용되는 동종이계 세포 공급원)를 사용할 때 GVHD 예방에 대한 PTCy의 잠재적 효능이 논의되고 있습니다.

PTCy 요법의 출현은 오늘날 최첨단에 있습니다. 따라서 GVHD 예방을 위한 PTCy의 잠재적 효능(및 비용 효율성)은 주요 ATG 절약 잠재력을 가질 수 있습니다. 최근 단일 센터 2상 연구(n=49)는 PTCy 단독이 PBSC로 RIC 이식 후 선호되는 GVHD 예방법이 아닐 수 있다고 제안했습니다. 실제로 A 일치 코호트 분석은 결과를 타크로리무스/메토트렉세이트 GVHD 예방에 비교한 결과 급성 GVHD 등급 II에서 IV(46% 대 19%; 위험비[HR], 2.8; P =0.02) 및 치료 관련 사망률의 더 높은 비율을 나타냈습니다. HR, 3.3; P =0.035) 및 CY 후 전체 생존율(HR, 1.9; P=0..04)이 악화되었습니다. 위의 비무작위 데이터의 해석은 이질성(관련 기증자 및 비관련 기증자, 줄기 세포 공급원으로서의 BM 및 PBSC, 다른 컨디셔닝 요법)으로 인해 더욱 복잡해지며 표준화된 환경에서 통제된 무작위 시험의 필요성을 강조합니다.

이 IIB 단계 연구의 궁극적인 목표는 타당성을 평가하고 후속 단계 III 연구의 설계를 알리는 것입니다. 현재의 무작위 시험은 GVHD 예방에 대한 Flu-Bu 기반 RIC 요법 후 ATG와 함께 현재 치료 표준에 PTCy를 추가한 효능을 비교하도록 설계되었습니다. 이 프로토콜은 진행 중인 이환율로부터의 자유를 측정하고 동종 SCT 후 이상적인 결과 측정을 나타내는 GVHD-무료, 무재발 생존의 복합 1차 종점을 기반으로 벤치마킹 개입을 위한 새로운 종점을 사용할 것입니다.