TAVI 동안 뇌혈관 색전증 발생에서 예방적 티카그렐 또는 아세틸살리실산 병용 대 클로피도그렐 병용 아세틸살리실산의 안전성 및 효능을 평가하기 위한 시험 (PTOLEMAIOS)

TAVI는 최근 수술이 불가능하거나 외과적 판막 교체 위험이 높은 증상이 있는 대동맥 협착증 환자에게 치료적 대안을 제공했습니다.

TAVI를 받는 환자의 >70%에서 새로운 뇌경색 병변이 발생한다는 것이 MRI 연구에서 문서화되었습니다. 이 중 ~3% ~ ~6%만이 임상적으로 중요한 사건(일과성 허혈 발작, 장애 및 장애가 없는 뇌졸중)을 나타냅니다. 위험이 낮은 환자와 젊은 연령층에서 TAVI의 확장이 예상됨에 따라 무증상 뇌 병변도 중요할 것이므로 [7] 이를 극복하거나 줄이는 방법은 빠르고 광범위하게 침투할 것입니다.

TAVI 동안 임상적으로 명백한 또는 "조용한" 뇌졸중은 다양한 메커니즘에 기인할 수 있습니다. TAVI 동안 뇌 허혈의 원인은 다인성입니다. 제안된 메커니즘 중 하나는 TAVI 도중 또는 이후에 부적절한 혈소판 억제로 인해 대동맥 죽상경화반과 생체 인공 판막 프레임 및 조직 모두에서 혈전 형성 위험이 증가한다는 것입니다. 또한, TAVI 후 판막의 불완전한 내피 피복이 존재할 때 높은 잔류 혈소판 반응성은 섬유소/혈소판 혈전 형성을 촉진할 수 있습니다. 다른 기전은 상행 대동맥 또는 대동맥궁의 죽상색전증, 대동맥 판막의 석회화 색전증, 카테터의 혈전색전증 등 다양한 기원의 색전술을 포함합니다.

혈소판은 동맥 혈전증을 촉진하는 것 외에도 혈소판이 플라크 진행의 다양한 비혈전성 염증 경로에서 중요한 역할을 한다는 관찰로 인해 대뇌 허혈성 사건에 대한 예방 요법의 주요 표적입니다. 발표된 임상 연구에서 문서화된 대로 TAVI 동안 수행된 TCD로 인식되어야 합니다. TCD는 신경학적 개입(예: TAVI, 심방 중격 결손/특허형 난원 폐쇄, 경동맥 내막 절제술) 동안 허용되는 감시 기술입니다. 또한 잠재적인 색전술을 평가하기 위해 TAVI 동안 TCD를 활용하는 연구가 가능합니다. TCD는 정량화될 수 있고 신경학적 사건과 잠재적으로 상관관계가 있는 HITS를 관찰합니다. 그러나 이 접근법은 색전의 정확한 원인이나 구성을 구별할 수 없다는 점에 유의해야 합니다. 이중 항혈소판 요법과 비교할 때 시술 후 뇌 영상.

TAVI 후 첫 며칠은 혈전색전증의 위험이 가장 높으므로 이 절차와 관련하여 특별한 치료 및 진단적 접근을 고려해야 합니다. 유사하게, 외과적 생체 인공 판막 이식은 시술 후 3개월 이내에 혈전색전증의 위험이 더 높은 것으로 나타났습니다.

생물학적 대동맥 판막 치환술 후 ASA 단독 요법의 투여는 혈전 색전증 발생률의 개선을 보여주지 못했습니다. 이중 항혈소판 요법은 전통적으로 TAVI 이전에 시작하여 6개월 동안 지속됩니다. 그럼에도 불구하고 이러한 연약한 노인 환자에서 이중 항혈소판제 요법은 출혈의 위험을 증가시킵니다. 또한 이들 제제에 의해 달성되는 보호는 의심스럽고 아스피린 및 클로피도그렐에 대한 내성이 높은 비율로 관찰되었습니다.

혈소판 기능 검사는 경피적 관상동맥 중재술 후 부작용 위험이 높은 환자를 특성화하는 것으로 입증되었습니다. 그러나 이러한 위험 증가를 극복하기 위한 약리학적 개입은 확립되지 않았습니다.

티카그렐러의 사용은 더 강력한 항혈전 효과에도 불구하고 주요 출혈 합병증을 크게 증가시키지 않으면서 급성관상동맥증후군(ACS)에서 뇌허혈 사건을 감소시키는 것으로 입증됐다. 또한 Ticagrelor를 사용하면 두개내 출혈이나 치명적인 뇌졸중의 위험이 낮아 총 사망률이 크게 감소했습니다.

DISPERSE-2 시험에서 클로피도그렐에 비해 티카그렐러에서 관찰된 경미한 출혈 비율이 약간 더 높았습니다. 그러나 주요 출혈 사건은 Ticagrelor에서 더 낮았습니다. 전반적으로 총 출혈 사건은 Ticagrelor 및 Clopidogrel 그룹과 추가 항혈전제를 사용하거나 침습적 시술을 받는 환자에서 유사했습니다. 그러나 Ticagrelor는 반감기가 12시간에 불과해 항혈소판제의 중단이 필요한 경우 투여의 유연성과 안전성을 높일 수 있다[16]. 더 중요한 것은 티카그렐러는 혈소판 세포막 수용체와 시클로옥시게나제 효소에 비가역적으로 결합하고 혈소판 수명 기간 동안 효과가 지속되는 클로피도그렐 및 ASA와 달리 가역적 혈소판 억제제라는 것입니다. 따라서 항혈소판제 요법을 완화해야 하는 출혈 사건의 경우 티카그렐러 단독 요법이 더 안전한 선택이 될 수 있습니다.

티카그렐러는 클로피도그렐보다 더 빨리 발현되고 혈소판 응집을 더 강력하게 억제하는 것으로 입증되었습니다. Ticagrelor의 이러한 특성은 Clopidogrel에 비해 혈전성 결과의 비율을 낮추는 데 기여할 수 있습니다. 그러나 더 강력한 항혈소판제인 Ticagrelor와 Prasugrel의 경우 출혈 사건이 우려됩니다. 이러한 출혈 위험은 ASA의 병용 투여량과 상관관계가 있으므로, ASA의 최저 유효 투여량인 80mg을 이 연구의 배경 요법으로 선택했습니다.

또 다른 티에노피리딘 약물인 프라수그렐과 비교하여 티카그렐러는 경피 관상동맥 중재술을 받는 환자의 미세순환에 더 강력한 효과를 제공하는 것으로 나타났습니다.

더욱이, TAVI 도중 및 이후에 현재의 항혈소판 요법의 사용은 임상 데이터에 의해 잘 확립되지 않았습니다. 현재 TAVI 전 항혈소판 전처리에 관한 가이드라인은 없습니다. 유럽심장학회(European Society of Cardiology) 진료 지침(2012)은 구체적인 권장 사항을 추가로 발표하지 않고 실생활에서 이중 항혈소판 요법이 TAVI 이후 초기에 처방된다고 제안합니다. TAVI에 대한 수술 전후 이중 항혈소판 요법의 광범위한 임상 사용과 함께 생체 인공 판막에 혈전이 형성되는 사례가 문서화되었습니다. 제조업체는 이러한 사건이 생체 인공 삽입물의 최적이 아닌 수술적 배치에 기인한다고 밝혔습니다. 따라서 잠재적으로 임상적으로 중요한 뇌 허혈 사건을 유발할 수 있는 색전 형성을 줄이기 위해 생체 인공 삽입물의 위치 지정에 주의를 기울여야 합니다. Ticagrelor와 함께 더 강력한 이중 항혈소판 요법을 사용하면 이 측면에서 더 효율적일 수 있습니다.

본 연구는 하나의 새로운 항혈소판제를 사용한 혈소판 억제가 현재 사용되는 클로피도그렐보다 TAVI 동안 뇌 순환의 미세색전증으로부터 더 나은 뇌 보호를 제공하는지 평가하는 것을 목표로 합니다. 우리는 TAVI를 겪고 있는 환자에서 Ticagrelor + ASA 치료 대 Clopidogrel + ASA 치료가 중간 대뇌 동맥에 대한 TCD로 평가할 때 더 적은 HITS를 초래할 것이라고 가정합니다.

이것은 두 중대뇌 동맥의 TCD로 평가한 대뇌 색전증 사건과 관련하여 TAVI를 겪고 있는 피험자에서 티카그렐로와 아세틸살리실산 요법 대 클로피도그렐과 아세틸살리실산 요법을 직접 비교한 ​​첫 번째 연구입니다. Ticagrelor 그룹에서 HITS 수치의 유의한 감소가 입증된다면 이는 TAVI 피험자에서 뇌 허혈성 병변을 감소시키는 가능한 방법을 의미합니다. 의심할 여지 없이 TAVI 후보자의 수가 증가하고 연령이 감소함에 따라 신경학적 결과의 예방이 가장 중요합니다.