패혈증에 대한 급성기 후 치료 전환 중 이환율 개선 (IMPACTS)

배경

패혈증은 감염에 대한 조절 장애 반응으로 인한 장기 기능 장애로 정의되는 흔하고 생명을 위협하는 상태입니다(Fleischmann, 2016). 적극적인 조기 패혈증 식별 및 치료 이니셔티브는 패혈증 환자의 병원 사망률을 감소시켰습니다(Rhodes, 2017). 사망률이 개선됨에 따라 기능적, 인지적, 심리적 영역에 걸쳐 장기 사망률과 이환율이 증가하는 연간 약 1,400만 명의 패혈증 생존자에 대한 패혈증의 후속 영향에 대한 인식이 높아지고 있습니다(Iwashyna, 2010; Shah, 2013, Schuler, 2018, Borges, 2015, Annane, 2015, Prescott, 2015). 현재 패혈증 생존자의 급성 후 치료 요구와 이러한 환자가 사용할 수 있는 자원 사이에는 단절이 있습니다(Huang, 2016; Ortego, 2015; Winters, 2010; Nesseler, 2013). 부적절한 패혈증 치료 전략은 사망 위험 증가, 40%의 90일 병원 재입원률 및 예방 가능한 비용 30억 달러 이상을 포함하여 현저하게 높은 의료 이용률을 포함하는 패혈증 후 부작용으로 반영됩니다(Prescott, 2016; Goodwin, 2015; Prescott, 2014; Jones, 2015). 패혈증 생존자를 위한 치료의 구체적인 격차를 해결하기 위해 국제 전문가들은 패혈증 후 관리를 안내하는 모범 사례 권장 사항을 개발했습니다(Prescott, 2018). 이러한 모범 사례 권장 사항은 패혈증 입원 후 특정 문제 및 후유증에 대한 것이며 다음을 포함합니다. i) 새로운 신체적, 정신적 및 인지적 결함의 식별 및 치료; ii) 투약 검토 및 조정; iii) 일반적으로 좋지 않은 결과를 초래하는 치료 가능한 상태의 감시; iv) 적절한 경우 완화 치료에 집중합니다. 그러나 권장되는 패혈증 후 사례의 구현은 중재를 복잡하고 단편적인 퇴원 후 설정에 가장 잘 통합하는 방법에 대한 이해의 격차로 인해 방해를 받습니다(예: 제공자 시간 및 환자 참여 부족, 치료 관리에 대한 제한된 액세스 및 불충분한 제도적 지원). ) (Taylor, 2019; Brownson, 2012; Bodenheimer, 2008; Coleman, 2004).

이론적 해석

이전 작업을 포함한 무작위 통제 시험(RCT)에서 간호사 내비게이터를 사용하여 성공적으로 구현된 치료 전환 프로그램이 병원 재입원 및 비용을 줄이는 것으로 나타났습니다. 패혈증이 의심되는 고위험 복합 환자에 대한 치료 전환을 더 잘 강화하기 위해 우리는 권장 치료 관행 및 브리지 치료의 구현을 개선하기 위해 패혈증 후 전환기에 있는 환자를 위한 간호사 촉진 치료 전환 프로그램을 사용하여 이 증거를 확장할 것을 제안합니다. 틈. 패혈증 전환 및 회복(STAR) 프로그램이라고 하는 이 접근 방식은 퇴원 전환 및 패혈증 치료 과정을 개선하기 위한 우리 그룹 작업의 다음 단계입니다. 이 이니셔티브의 핵심 측면에는 불량한 결과에 대한 가장 큰 위험이 있는 패혈증 생존자를 식별하는 기능이 포함됩니다. 예를 들어, 패혈증 생존자의 1/4은 병원 재입원 및 비용의 3/4을 차지하며, 이는 모범 사례 치료의 목표 촉진을 위해 고위험 패혈증 환자를 식별하는 것이 품질 및 비용에 효율적으로 영향을 미칠 수 있음을 나타냅니다.

당사의 STAR 프로그램은 거의 실시간에 가까운 위험 모델링을 사용하여 고위험 환자와 참여 병원과 가상으로 연결된 중앙에 위치한 간호사를 식별하여 패혈증 후 치료에 대한 증거 기반 권장 사항 적용을 조정하고 권장 치료에 대한 장벽을 극복합니다. 복잡한 환자에게 장애 지점이 될 수 있는 서비스 격차를 해소합니다. 입원 기간 동안 고위험 환자는 Atrium Health Hospital Medicine의 전환 서비스 프로그램 내에 통합된 전환 경로에 들어가며 다음 핵심 구성 요소를 포함합니다. ; ii) 질병별 교육 및 퇴원 "플레이북"; iii) 투약 조정을 포함하여 48시간 이내에 가상 병원 후속 평가; iv) 두 번째, 72시간 이내의 급성 후 가상 후속 조치(증상 모니터링, 제공자 후속 조치 확인); v) 케어 관리 팀과의 주간 연락; vi) 적절한 경우 제공자 후속 조치(예: 1차 진료 제공자, 전환 클리닉)에 의뢰; vii) 퇴원일로부터 30일 후 적절한 다음 치료 장소로 조정된 전환. STAR 내비게이터는 또한 진행 중인 사례에 대한 추가 임상 감독을 제공하는 Atrium 건강 전환 서비스 프로그램의 의료 책임자와 매주 만납니다.

IMPACTS(Post Acute Care Transitions for Sepsis) 평가는 대규모 의료 시스템 내에서 STAR 프로그램의 구현이 고위험 패혈증 환자의 결과를 개선하는지 여부를 조사합니다. 이 무작위 프로그램 평가는 패혈증 후 치료 전환의 구현 및 보급을 위한 모범 사례에 대한 지식을 생성하기 위해 실제 환경에서 일상적인 치료의 원활한 일부가 되도록 설계되었습니다.

조사 계획

전반적인 연구 설계

이 실용적인 무작위 프로그램 평가는 패혈증 후 치료 및 환자 결과에 대한 STAR(Sepsis Transition And Recovery) 프로그램과 일반 치료의 효과를 비교합니다. STAR 프로그램은 기존 증거를 기반으로 하며 모범 사례 순응도 및 치료 조정을 증가시키기 위해 만성 치료 모델을 사용하여 설계되어 패혈증 회복 중 병원과 급성 후 치료 사이의 전환을 개선합니다.

자원 제한으로 인해 STAR는 제한된 수의 환자에게만 제공될 수 있습니다. 환자 선택에 객관적이고 프로그램 평가를 허용하기 위해 데이터 기반 접근 방식을 사용하여 환자를 프로그램 추천 대상으로 식별합니다. 첫째, 위험 모델링은 환자를 입원 첫 날에 30일 재입원 또는 30일 사망에 대한 높은 위험으로 식별합니다. 그런 다음 이 고위험 환자 풀에서 평일 최대 6명의 환자를 무작위로 선택하여 일반적인 치료 또는 STAR 프로그램을 통해 전달되는 치료를 받도록 합니다. 무작위 배정될 일일 환자의 수는 STAR 네비게이터의 목표 용량과 일치하도록 선택되었으며 격주 기준으로 재평가됩니다. 자격에 영향을 미치는 변수는 입원 기간 동안 변경될 수 있으므로 퇴원 시 초기 자격을 재확인합니다. 구체적으로, 입원 중 감염 진단이 배제된(즉, 의무기록에 기록된 배제) 환자는 분석 목적에서 제외된다. 퇴원 시점에 남아 있는 모든 적격 환자는 분석에 포함되며 치료 의도 접근 방식을 사용하여 수행됩니다. 계획된 등록은 708명의 환자(연구 부문당 n=354명의 환자)이고 STAR 프로그램 후속 조치는 퇴원 후 30일에 완료됩니다. 결과 데이터는 90일 동안 추적되며 Atrium Health Enterprise Data Warehouse에서 정기적으로 수집되는 데이터에서 캡처됩니다. 이 평가 프로토콜이 증거 기반 개입 사용에 의존하는 품질 개선 개입의 일부이고 일상적인 치료의 일부로 수집된 데이터만 활용하고 환자에 대한 위험이 최소화된다는 점을 감안하여 기관 검토 위원회에 이 연구를 신속 연구로 지정할 것을 요청했습니다. 정보에 입각한 동의를 포기합니다.

1차 결과 변수 1차 결과는 지표 퇴원 후 30일에 평가된 모든 원인으로 인한 사망 또는 계획되지 않은 병원 재입원의 복합적이고 이분법적인 끝점입니다.

2차 결과 변수

1. 모든 원인의 30일 및 90일 사망률;
2. 모든 원인 30일 및 90일 병원 재입원;
3. a) 감염, b) 만성 폐 질환, c) 심부전 및 d) 급성 신장 손상과 관련된 1차 진단으로 30일 및 90일 원인별 병원 재입원;
4. 30일 및 90일 응급실 방문;
5. 30일 및 90일 급성 치료 비용;
6. 30일 및 90일 총 의료 비용(Medicare 공유 절약 플랜에 등록된 환자 하위 그룹에만 해당),
7. 30일 및 90일로 측정된 급성 치료 없는 생존 일수는 퇴원 후 기간 동안 입원 환자, 관찰 및 응급실 방문(급성 치료 이용이 있는 날은 하루 종일 반올림) 없이 생존한 일수의 합계로 정의됩니다.

주제 선택 주제 선택은 환자 목록 생성을 위한 자동 쿼리 프로세스를 통해 이루어집니다. 매일 아침 3개의 연구 병원(예: Carolinas Medical Center, Carolinas Medical Center - Mercy 및 Atrium Health Northeast)에 적극적으로 입원한 환자는 전자 건강 기록 및 Enterprise Data Warehouse에서 식별되고 연구의 결과를 기반으로 일일 자격 목록으로 출력됩니다. 포함/제외 기준.

무작위화 적격 환자는 1:1로 무작위로 할당되어 일반적인 치료 또는 STAR 프로그램을 받게 됩니다. 임상의와 환자는 치료 할당에 맹검되지 않습니다. 리소스 제한으로 인해 STAR는 제한된 수의 환자에게만 제공됩니다. 따라서 제한적 무작위화 체계를 활용하여 평일에 최대 6명의 적격 환자를 STAR 또는 일반 진료에 무작위로 할당합니다. 매일 무작위 배정되도록 할당된 환자의 수는 STAR 네비게이터의 목표 용량과 일치하도록 선택되었으며 격주 기준으로 재평가되고 필요에 따라 조정됩니다.