Förbättring av sjuklighet under postakuta vårdövergångar för sepsis (IMPACTS)

BAKGRUND

Sepsis är ett vanligt och livshotande tillstånd som definieras av organdysfunktion på grund av ett dysregulerat svar på infektion (Fleischmann, 2016). Aggressiv tidig identifiering av sepsis och behandlingsinsatser har minskat sjukhusdödligheten för patienter med sepsis (Rhodes, 2017). I takt med att dödligheten har förbättrats har det funnits ett växande erkännande av nedströmseffekterna av sepsis för de cirka 14 miljoner årliga sepsisöverlevande som möter ökad långtidsdödlighet och sjuklighet över funktionella, kognitiva och psykologiska domäner (Iwashyna, 2010; Shah, 2013; Schuler, 2018; Borges, 2015; Annane, 2015; Prescott, 2015). För närvarande finns det en koppling mellan de postakuta vårdbehoven för överlevande från sepsis och de resurser som är tillgängliga för dessa patienter (Huang, 2016; Ortego, 2015; Winters, 2010; Nesseler, 2013). Otillräckliga vårdstrategier efter sepsis återspeglas av ogynnsamma resultat efter sepsis inklusive ökad dödlighetsrisk och slående höga frekvenser av sjukvårdsanvändning, inklusive en 90-dagars återinläggningsfrekvens på 40 % och över 3 miljarder dollar i kostnader som kan förebyggas (Prescott, 2016; Goodwin, 2015; Prescott, 2014; Jones, 2015). För att ta itu med de specifika luckorna i behandlingen för sepsisöverlevande, utvecklade internationella experter rekommendationer om bästa praxis för att vägleda leverans av vård efter sepsis (Prescott, 2018). Dessa rekommendationer för bästa praxis är riktade mot de specifika utmaningarna och följderna efter en sepsis-sjukhusinläggning och inkluderar: i) identifiering och behandling av nya fysiska, mentala och kognitiva brister; ii) granskning och justering av mediciner; iii) övervakning av behandlingsbara tillstånd som vanligtvis leder till dåliga resultat; och iv) fokusera på palliativ vård när så är lämpligt. Implementeringen av rekommenderade metoder efter sepsis hindras dock av en lucka i förståelsen för hur man bäst integrerar insatser i den komplexa och fragmenterade situationen efter utskrivningen (t.ex. brist på tid från vårdgivaren och patientengagemang, begränsad tillgång till vårdhantering och otillräckligt institutionellt stöd ) (Taylor, 2019; Brownson, 2012; Bodenheimer, 2008; Coleman, 2004).

LOGISK GRUND

I randomiserade kontrollerade studier (RCT), inklusive vårt tidigare arbete, har framgångsrikt implementerade vårdövergångsprogram med hjälp av sjuksköterskenavigatorer visat sig minska återinläggningar och kostnader på sjukhus. För att bättre förbättra vårdövergångar för komplexa patienter med den högsta risken med misstänkt sepsis, föreslår vi att detta bevis utökas med hjälp av ett sjuksköterskeförenklat vårdövergångsprogram för patienter i övergångsperioden efter sepsis för att förbättra implementeringen av rekommenderade vårdpraxis och bryggvård luckor. Detta tillvägagångssätt, som kallas Sepsis Transition and Recovery (STAR)-programmet, är nästa steg i utvecklingen av vår grupps arbete med att förbättra utskrivningsövergångar och sepsisprocesser i vården. En nyckelaspekt av detta initiativ inkluderar förmågan att identifiera sepsisöverlevande med störst risk för dåliga resultat. Till exempel står en fjärdedel av sepsisöverlevande för tre fjärdedelar av sjukhusåterinläggningar och kostnader, vilket indikerar att identifiering av högriskpatienter för sepsis för riktad underlättande av bästa praxisvård effektivt kan påverka kvalitet och kostnad.

Vårt STAR-program använder nästan realtidsriskmodellering för att identifiera högriskpatienter och en centralt placerad sjuksköterska, praktiskt taget ansluten till deltagande sjukhus, för att samordna tillämpningen av evidensbaserade rekommendationer för vård efter sepsis, övervinna hinder för rekommenderad vård, och överbrygga luckor i service som kan fungera som felpunkter för komplexa patienter. Under sin sjukhusvistelse går högriskpatienter in i en övergångsväg integrerad i Atrium Health Hospital Medicines program för övergångstjänster och inkluderar följande kärnkomponenter: i) Introduktion till STAR-processen före utskrivning (bekräfta att leverantören konsulterar t.ex. PT, ID, palliativ) ; ii) Sjukdomsspecifik utbildning och utskrivningsbok; iii) Virtuell sjukhusuppföljningsutvärdering inom 48 timmar inklusive läkemedelsavstämning; iv) För det andra, postakut virtuell uppföljning inom 72 timmar (symtomövervakning, bekräfta leverantörsuppföljning); v) Veckokontakt med vårdledningsgruppen; vi) Remiss till leverantörsuppföljning (t.ex. primärvårdsgivare, övergångsklinik) vid behov; vii) Samordnad övergång till nästa lämpliga vårdplats efter 30 dagar från utskrivningstillfället. STAR-navigatorn träffar också en gång i veckan den medicinska chefen för Atrium Health Transition Services-programmet som ger ytterligare klinisk tillsyn av pågående fall.

IMPACTS-utvärderingen (Improving Morbidity during Post Acute Care Transitions for Sepsis) kommer att undersöka om implementeringen av STAR-programmet inom ett stort sjukvårdssystem kommer att förbättra resultaten för högriskpatienter med sepsis. Denna randomiserade programutvärdering är utformad för att vara en sömlös del av rutinvård i en verklig miljö för att generera kunskap om bästa praxis för implementering och spridning av vårdövergångar efter sepsis.

UNDERSÖKNINGSPLAN

Övergripande studiedesign

Denna verkliga pragmatiska randomiserade programutvärdering kommer att jämföra effektiviteten av Sepsis Transition And Recovery (STAR)-programmet jämfört med vanlig vård på post-sepsis-vård och patientresultat. STAR-programmet är baserat på befintliga bevis och utformats med hjälp av Chronic Care Model för att öka efterlevnaden av bästa praxis och vårdkoordination, vilket resulterar i förbättrade övergångar mellan sjukhus och postakut vård under återhämtning av sepsis.

På grund av resursbegränsningar kan STAR endast göras tillgängligt för ett begränsat antal patienter. För att vara objektiva i patienturval och möjliggöra programutvärdering kommer vi att använda ett datadrivet tillvägagångssätt för att identifiera patienter som kvalificerade för programremiss. För det första kommer riskmodellering att identifiera patienter som hög risk för 30 dagars återinläggning eller 30 dagars mortalitet under den första dagen av sjukhusinläggningen. Från denna pool av högriskpatienter kommer sedan upp till 6 patienter att väljas ut slumpmässigt varje veckodag för att hänvisas till antingen vanlig vård eller vård som levereras genom STAR-programmet. Antalet dagliga patienter som ska randomiseras valdes ut för att matcha målkapaciteten för STAR-navigatorn och kommer att omvärderas varannan vecka. Eftersom variabler som påverkar behörigheten kan ändras under en sjukhusvistelse, kommer den initiala behörigheten att bekräftas på nytt vid tidpunkten för sjukhusutskrivning. Specifikt kommer patienter som har haft en infektionsdiagnos utesluten under sin sjukhusvistelse (dvs. uteslutning dokumenterad i journalen) att uteslutas för analysändamål. Alla återstående kvalificerade patienter vid tidpunkten för utskrivningen kommer att inkluderas i analyser, som kommer att genomföras med en intention-to-treat-metod. Planerad rekrytering är 708 patienter (n=354 patienter per studiearm) och STAR-programmets uppföljning kommer att slutföras 30 dagar efter utskrivning från sjukhuset. Resultatdata kommer att spåras i 90 dagar och hämtas från rutinmässigt insamlad data från Atrium Health Enterprise Data Warehouse. Eftersom detta utvärderingsprotokoll är en del av en kvalitetsförbättringsintervention som förlitar sig på att använda evidensbaserade interventioner, endast använder data som samlats in som en del av rutinvård och är minimal risk för patienterna, bad vi att den institutionella granskningsnämnden skulle utse denna studie som påskyndad forskning och bevilja ett avstående från informerat samtycke.

Primär utfallsvariabel Det primära utfallet är en sammansatt, dikotom slutpunkt av dödlighet av alla orsaker eller oplanerad sjukhusåterinläggning bedömd 30 dagar efter indexutskrivning från sjukhus.

Sekundär utfallsvariabel(er)

1. 30- och 90-dagarsdödlighet av alla orsaker;
2. återinläggning på sjukhus 30 och 90 dagar av alla orsaker;
3. 30- och 90-dagars orsaksspecifika sjukhusåterinläggningar med primärdiagnoser relaterade till: a) infektion, b) kronisk lungsjukdom, c) hjärtsvikt och d) akut njurskada;
4. 30- och 90-dagars akutmottagningsbesök;
5. 30- och 90-dagars akutvårdskostnader;
6. 30- och 90-dagars totala sjukvårdskostnader (endast i undergruppen av patienter inskrivna i en Medicare Shared Savings Plan);
7. akuta vårdfria dagar vid liv mätt vid 30 och 90 dagar, definierat som summan av dagar i livet utan möten mellan slutenvård, observation och akutmottagning (avrundat till hel dag för varje dag med akut vårdutnyttjande) under intervallet efter utskrivning.

Ämnesval Ämnesval kommer att ske via en automatisk frågeprocess för generering av patientlistor. Varje vardagsmorgon som aktivt tagits in på 3 studiesjukhus (dvs. Carolinas Medical Center, Carolinas Medical Center - Mercy och Atrium Health Northeast) kommer att identifieras från den elektroniska journalen och Enterprise Data Warehouse och matas ut i dagliga behörighetslistor baserat på studiens inklusions-/exkluderingskriterier.

Randomisering Kvalificerade patienter kommer att tilldelas slumpmässigt 1:1 för att få vanlig vård eller STAR-programmet. Kliniker och patienter är inte blinda för tilldelning av behandling. På grund av resursbegränsningar kommer STAR endast att göras tillgängligt för ett begränsat antal patienter. Således kommer ett begränsat randomiseringsschema att användas för att slumpmässigt fördela upp till sex berättigade patienter till antingen STAR eller vanlig vård varje vardag. Antalet patienter som tilldelats för att randomiseras dagligen valdes ut för att matcha målkapaciteten för STAR-navigatorerna och kommer att omvärderas varannan vecka och justeras efter behov.