Améliorer la morbidité pendant les transitions de soins post-aigus pour le sepsis (IMPACTS)

ARRIÈRE-PLAN

La septicémie est une affection courante et potentiellement mortelle définie par un dysfonctionnement organique dû à une réponse dérégulée à l'infection (Fleischmann, 2016). Des initiatives agressives d'identification et de traitement précoces de la septicémie ont réduit la mortalité hospitalière des patients atteints de septicémie (Rhodes, 2017). À mesure que les taux de mortalité se sont améliorés, il y a eu une reconnaissance croissante des effets en aval de la septicémie pour les quelque 14 millions de survivants annuels de la septicémie qui rencontrent une augmentation de la mortalité et de la morbidité à long terme dans les domaines fonctionnels, cognitifs et psychologiques (Iwashyna, 2010 ; Shah, 2013 ; Schuler, 2018 ; Borges, 2015 ; Annane, 2015 ; Prescott, 2015). Actuellement, il existe un décalage entre les besoins en soins post-aigus des survivants du sepsis et les ressources disponibles pour ces patients (Huang, 2016 ; Ortego, 2015 ; Winters, 2010 ; Nesseler, 2013). Des stratégies de soins post-septicémie inadéquates se traduisent par des résultats indésirables post-septicémie, notamment un risque de mortalité accru et des taux étonnamment élevés d'utilisation des soins de santé, notamment un taux de réadmission à l'hôpital de 90 jours de 40 % et plus de 3 milliards de dollars de coûts évitables (Prescott, 2016 ; Goodwin, 2015 ; Prescott, 2014 ; Jones, 2015). Pour combler les lacunes spécifiques dans le traitement des survivants de la septicémie, des experts internationaux ont élaboré des recommandations de meilleures pratiques pour guider la prestation des soins post-septicémie (Prescott, 2018). Ces recommandations de meilleures pratiques sont orientées vers les défis et les séquelles spécifiques suite à une hospitalisation pour sepsis et comprennent : i) l'identification et le traitement de nouveaux déficits physiques, mentaux et cognitifs ; ii) révision et ajustement des médicaments ; iii) la surveillance des affections traitables qui conduisent généralement à de mauvais résultats ; et iv) se concentrer sur les soins palliatifs, le cas échéant. Cependant, la mise en œuvre des pratiques post-septicémie recommandées est entravée par un manque de compréhension de la meilleure façon d'intégrer les interventions dans le cadre complexe et fragmenté de l'après-congé (par exemple, le manque de temps des prestataires et d'engagement des patients, un accès limité à la gestion des soins et un soutien institutionnel insuffisant ) (Taylor, 2019 ; Brownson, 2012 ; Bodenheimer, 2008 ; Coleman, 2004).

RAISONNEMENT

Dans des essais contrôlés randomisés (ECR), y compris nos travaux précédents, il a été démontré que des programmes de transition des soins mis en œuvre avec succès à l'aide d'infirmières pivots réduisaient les réadmissions à l'hôpital et les coûts. Afin de mieux améliorer les transitions de soins pour les patients les plus à risque et complexes chez lesquels on soupçonne une septicémie, nous proposons d'étendre ces preuves à l'aide d'un programme de transition des soins facilité par une infirmière pour les patients dans la période de transition post-septicémie afin d'améliorer la mise en œuvre des pratiques de soins recommandées et des soins de transition. lacunes. Cette approche, appelée programme Sepsis Transition and Recovery (STAR), est la prochaine étape dans la progression du travail de notre groupe sur l'amélioration des transitions de congé et des processus de soins en cas de sepsis. Un aspect clé de cette initiative comprend la capacité d'identifier les survivants de la septicémie les plus à risque de mauvais résultats. Par exemple, un quart des survivants de la septicémie représentent les trois quarts des réadmissions à l'hôpital et des coûts, ce qui indique que l'identification des patients à haut risque de septicémie pour la facilitation ciblée des meilleures pratiques de soins pourrait avoir un impact efficace sur la qualité et le coût.

Notre programme STAR utilise une modélisation des risques en temps quasi réel pour identifier les patients à haut risque et une infirmière située au centre, virtuellement connectée aux hôpitaux participants, pour coordonner l'application de recommandations fondées sur des preuves pour les soins post-septicémie, surmonter les obstacles aux soins recommandés et combler les lacunes dans les services qui peuvent servir de points de défaillance pour les patients complexes. Au cours de leur hospitalisation, les patients à haut risque entrent dans une voie de transition intégrée au programme de services de transition d'Atrium Health Hospital Medicine et comprend les éléments de base suivants : i) Introduction au processus STAR avant le congé (confirmer que le fournisseur consulte, par exemple, PT, ID, soins palliatifs) ; ii) éducation spécifique à la maladie et "manuel" de congé ; iii) Évaluation de suivi hospitalier virtuel dans les 48 heures, y compris le bilan comparatif des médicaments ; iv) Deuxièmement, suivi virtuel post-aigu dans les 72 heures (surveillance des symptômes, confirmation du suivi du prestataire) ; v) contact hebdomadaire avec l'équipe de gestion des soins ; vi) Orientation vers un prestataire de suivi (par exemple, prestataire de soins primaires, clinique de transition) le cas échéant ; vii) Transition coordonnée vers le prochain lieu de soins approprié 30 jours après le congé. Le navigateur STAR rencontre également chaque semaine le directeur médical du programme Atrium Health Transition Services qui assure une surveillance clinique supplémentaire des cas en cours.

L'évaluation IMPACTS (Improving Morbidity during Post Acute Care Transitions for Sepsis) examinera si la mise en œuvre du programme STAR au sein d'un grand système de santé améliorera les résultats pour les patients à haut risque de sepsis. Cette évaluation de programme randomisée est conçue pour faire partie intégrante des soins de routine dans un contexte réel afin de générer des connaissances sur les meilleures pratiques pour la mise en œuvre et la diffusion des transitions de soins post-septicémie.

PLAN D'ENQUÊTE

Conception globale de l'étude

Cette évaluation de programme pragmatique randomisée dans le monde réel comparera l'efficacité du programme Sepsis Transition And Recovery (STAR) par rapport aux soins habituels sur les soins post-septicémie et les résultats pour les patients. Le programme STAR s'appuie sur les preuves existantes et est conçu à l'aide du modèle de soins chroniques pour accroître le respect des meilleures pratiques et la coordination des soins, ce qui améliore les transitions entre les hôpitaux et les soins post-aigus pendant la guérison de la septicémie.

En raison des ressources limitées, STAR ne peut être mis à la disposition que d'un nombre limité de patients. Pour être objectif dans la sélection des patients et permettre l'évaluation du programme, nous utiliserons une approche basée sur les données pour identifier les patients éligibles à l'orientation vers le programme. Premièrement, la modélisation des risques identifiera les patients comme étant à risque élevé de réadmission dans les 30 jours ou de mortalité dans les 30 jours au cours du premier jour de l'admission à l'hôpital. Ensuite, à partir de ce groupe de patients à haut risque, jusqu'à 6 patients seront sélectionnés au hasard chaque jour de la semaine pour être référés soit pour recevoir des soins habituels, soit pour recevoir des soins dispensés dans le cadre du programme STAR. Le nombre de patients quotidiens à randomiser a été sélectionné pour correspondre à la capacité ciblée pour le navigateur STAR et sera réévalué toutes les deux semaines. Étant donné que les variables qui influent sur l'admissibilité peuvent changer au cours d'un séjour à l'hôpital, l'admissibilité initiale sera reconfirmée au moment de la sortie de l'hôpital. Plus précisément, les patients dont le diagnostic d'infection a été exclu pendant leur hospitalisation (c'est-à-dire dont l'exclusion est documentée dans le dossier médical) seront exclus aux fins de l'analyse. Tous les patients éligibles restants au moment de la sortie seront inclus dans les analyses, qui seront menées en utilisant une approche en intention de traiter. Le recrutement prévu est de 708 patients (n = 354 patients par groupe d'étude) et le suivi du programme STAR sera terminé 30 jours après la sortie de l'hôpital. Les données sur les résultats seront suivies pendant 90 jours et capturées à partir des données collectées régulièrement à partir de l'entrepôt de données Atrium Health Enterprise. Étant donné que ce protocole d'évaluation fait partie d'une intervention d'amélioration de la qualité qui repose sur l'utilisation d'interventions fondées sur des données probantes, n'utilise que les données recueillies dans le cadre des soins de routine et présente un risque minimal pour les patients, nous avons demandé au comité d'examen institutionnel de désigner cette étude comme une recherche accélérée. et accorder une dispense de consentement éclairé.

Variable de résultat primaire Le critère de jugement principal est un critère composite dichotomique de mortalité toutes causes confondues ou de réadmission non planifiée à l'hôpital évalué 30 jours après la sortie de l'hôpital index.

Variable(s) de résultat secondaire(s)

1. mortalité toutes causes à 30 et 90 jours ;
2. réadmission à l'hôpital à 30 et 90 jours toutes causes confondues ;
3. Réadmissions à l'hôpital dans les 30 et 90 jours pour une cause spécifique avec des diagnostics principaux liés à : a) une infection, b) une maladie pulmonaire chronique, c) une insuffisance cardiaque et d) une lésion rénale aiguë ;
4. Visites aux urgences de 30 et 90 jours ;
5. Coûts des soins aigus de 30 et 90 jours ;
6. Coûts totaux des soins de santé sur 30 et 90 jours (uniquement dans le sous-groupe de patients inscrits à un plan d'épargne partagé Medicare) ;
7. jours sans soins aigus en vie mesurés à 30 et 90 jours, définis comme la somme des jours en vie sans hospitalisation, observation et rendez-vous aux urgences (arrondis à une journée complète pour tout jour avec utilisation de soins aigus) pendant l'intervalle après la sortie.

Sélection du sujet La sélection du sujet se fera via un processus de requête automatisé pour la génération de la liste des patients. Chaque matin de la semaine, les patients activement admis dans 3 hôpitaux de l'étude (c'est-à-dire le Carolinas Medical Center, le Carolinas Medical Center - Mercy et l'Atrium Health Northeast) seront identifiés à partir du dossier de santé électronique et de l'Enterprise Data Warehouse et seront publiés dans des listes d'éligibilité quotidiennes basées sur l'étude. critères d'inclusion/exclusion.

Randomisation Les patients éligibles seront répartis au hasard 1:1 pour recevoir les soins habituels ou le programme STAR. Les cliniciens et les patients ne sont pas aveuglés à l'attribution du traitement. En raison de ressources limitées, STAR ne sera mis à la disposition que d'un nombre limité de patients. Ainsi, un schéma de randomisation contraint sera utilisé pour allouer au hasard jusqu'à six patients éligibles au STAR ou aux soins habituels chaque jour de la semaine. Le nombre de patients affectés à la randomisation quotidienne a été sélectionné pour correspondre à la capacité ciblée des navigateurs STAR et sera réévalué toutes les deux semaines et ajusté au besoin.