Forbedring av sykelighet under post-akutte omsorgsoverganger for sepsis (IMPACTS)

BAKGRUNN

Sepsis er en vanlig og livstruende tilstand definert av organdysfunksjon på grunn av en dysregulert respons på infeksjon (Fleischmann, 2016). Aggressiv tidlig identifisering av sepsis og behandlingstiltak har redusert sykehusdødeligheten for pasienter med sepsis (Rhodes, 2017). Etter hvert som dødeligheten har forbedret seg, har det vært en økende erkjennelse av nedstrømseffektene av sepsis for de rundt 14 millioner årlige sepsis-overlevende som møter økt langtidsdødelighet og sykelighet på tvers av funksjonelle, kognitive og psykologiske domener (Iwashyna, 2010; Shah, 2013; Schuler, 2018; Borges, 2015; Annane, 2015; Prescott, 2015). For tiden er det en kobling mellom post-akutte omsorgsbehov til overlevende av sepsis og ressursene som er tilgjengelige for disse pasientene (Huang, 2016; Ortego, 2015; Winters, 2010; Nesseler, 2013). Utilstrekkelige behandlingsstrategier etter sepsis gjenspeiles av uønskede utfall etter sepsis, inkludert økt dødelighetsrisiko og påfallende høye rater av helsetjenester, inkludert en 90-dagers reinnleggelsesrate på 40 % og over 3 milliarder dollar i kostnader som kan forebygges (Prescott, 2016; Goodwin, 2015; Prescott, 2014; Jones, 2015). For å løse de spesifikke hullene i behandlingen for overlevende av sepsis, utviklet internasjonale eksperter anbefalinger for beste praksis for å veilede levering av behandling etter sepsis (Prescott, 2018). Disse beste-praksis-anbefalingene er rettet mot de spesifikke utfordringene og følgene etter en sepsis-sykehusinnleggelse og inkluderer: i) identifikasjon og behandling av nye fysiske, mentale og kognitive mangler; ii) gjennomgang og justering av medisiner; iii) overvåking av behandlingsbare tilstander som vanligvis fører til dårlige resultater; og iv) fokusere på palliativ behandling når det er hensiktsmessig. Implementering av anbefalte praksiser etter sepsis hindres imidlertid av et gap i forståelsen av hvordan intervensjoner best kan integreres i komplekse og fragmenterte omgivelser etter utskrivning (f.eks. mangel på tid fra leverandøren og pasientengasjement, begrenset tilgang til behandlingsledelse og utilstrekkelig institusjonell støtte ) (Taylor, 2019; Brownson, 2012; Bodenheimer, 2008; Coleman, 2004).

RASIONAL

I randomiserte kontrollerte studier (RCT), inkludert vårt tidligere arbeid, har vellykket implementerte omsorgsovergangsprogrammer ved bruk av sykepleiernavigatorer vist seg å redusere sykehusreinnleggelser og kostnader. For bedre å forbedre omsorgsovergangene for komplekse pasienter med høyest risiko, med mistanke om sepsis, foreslår vi å utvide dette beviset ved å bruke et sykepleiertilrettelagt omsorgsovergangsprogram for pasienter i overgangsperioden etter sepsis for å forbedre implementeringen av anbefalt behandlingspraksis og brobehandling hull. Denne tilnærmingen, kalt Sepsis Transition and Recovery (STAR)-programmet, er det neste trinnet i utviklingen av vår gruppes arbeid med å forbedre utskrivningsoverganger og sepsisprosesser i omsorgen. Et sentralt aspekt ved dette initiativet inkluderer evnen til å identifisere overlevende sepsis med størst risiko for dårlige utfall. For eksempel står en fjerdedel av overlevende av sepsis for tre fjerdedeler av sykehusreinnleggelser og kostnader, noe som indikerer at identifisering av høyrisiko-sepsispasienter for målrettet tilrettelegging av best-praksis-pleie effektivt kan påvirke kvalitet og kostnader.

Vårt STAR-program bruker nær sanntids risikomodellering for å identifisere høyrisikopasienter og en sentralt plassert sykepleier, praktisk talt koblet til deltakende sykehus, for å koordinere anvendelsen av evidensbaserte anbefalinger for behandling etter sepsis, overvinne barrierer for anbefalt behandling, og bygge bro over gap i tjenesten som kan tjene som feilpunkter for komplekse pasienter. Under sykehusinnleggelsen går høyrisikopasienter inn i en overgangsvei integrert i Atrium Health Hospital Medicines Transition Services-program og inkluderer følgende kjernekomponenter: i) Introduksjon til STAR-prosessen før utskrivning (bekreft at leverandøren konsulterer f.eks. PT, ID, palliativ) ; ii) Sykdomsspesifikk opplæring og utskrivnings "playbook"; iii) Virtuell sykehusoppfølgingsevaluering innen 48 timer inkludert medisinavstemming; iv) For det andre, post-akutt virtuell oppfølging innen 72 timer (symptomovervåking, bekrefte leverandøroppfølging); v) Ukentlig kontakt med omsorgsledelsen; vi) Henvisning til leverandøroppfølging (f.eks. primærhelsepersonell, overgangsklinikk) etter behov; vii) Koordinert overgang til neste passende omsorgssted etter 30 dager fra utskrivningstidspunktet. STAR-navigatoren møter også ukentlig med medisinsk direktør for Atrium Health Transition Services-programmet som gir ytterligere klinisk tilsyn med pågående saker.

Evalueringen av IMPACTS (Improving Morbidity during Post Acute Care Transitions for Sepsis) vil undersøke om implementering av STAR-programmet i et stort helsevesen vil forbedre resultatene for høyrisiko-sepsispasienter. Denne randomiserte programevalueringen er utformet for å være en sømløs del av rutinemessig behandling i en virkelig verden for å generere kunnskap om beste praksis for implementering og formidling av omsorgsoverganger etter sepsis.

UNDERSØKELSESPLAN

Overordnet studiedesign

Denne virkelige pragmatiske, randomiserte programevalueringen vil sammenligne effektiviteten til Sepsis Transition And Recovery (STAR)-programmet versus vanlig behandling på post-sepsisbehandling og pasientresultater. STAR-programmet er basert på eksisterende bevis og utformet ved å bruke Chronic Care Model for å øke etterlevelse og omsorgskoordinering etter beste praksis, noe som resulterer i forbedrede overganger mellom sykehus og postakutt behandling under sepsis.

På grunn av ressursbegrensninger kan STAR bare gjøres tilgjengelig for et begrenset antall pasienter. For å være objektive i pasientvalg og tillate programevaluering, vil vi bruke en datadrevet tilnærming for å identifisere pasienter som kvalifisert for programhenvisning. For det første vil risikomodellering identifisere pasienter som høy risiko for 30 dagers reinnleggelse eller 30 dagers dødelighet i løpet av den første dagen av sykehusinnleggelsen. Så fra denne gruppen av høyrisikopasienter, vil opptil 6 pasienter bli tilfeldig valgt hver ukedag for å bli henvist til enten å motta vanlig behandling eller omsorg levert gjennom STAR-programmet. Antallet daglige pasienter som skal randomiseres ble valgt for å matche målrettet kapasitet for STAR-navigatoren og vil bli revurdert annenhver uke. Fordi variabler som påvirker kvalifikasjonen kan endres under et sykehusopphold, vil den første kvalifikasjonen bli bekreftet på nytt ved utskrivning. Spesifikt vil pasienter som har fått infeksjonsdiagnose utelukket under sykehusinnleggelsen (dvs. utelukkelse dokumentert i journalen) bli ekskludert for analyseformål. Alle gjenværende kvalifiserte pasienter på utskrivningstidspunktet vil bli inkludert i analyser, som vil bli utført ved bruk av en intent-to-treat-tilnærming. Planlagt påmelding er 708 pasienter (n=354 pasienter per studiearm) og STAR-programoppfølging vil bli fullført 30 dager etter utskrivning fra sykehus. Resultatdata vil spores i 90 dager og hentes fra rutinemessig innsamlede data fra Atrium Health Enterprise Data Warehouse. Gitt at denne evalueringsprotokollen er en del av en kvalitetsforbedringsintervensjon som er avhengig av bruk av evidensbaserte intervensjoner, kun bruker data som er samlet inn som en del av rutinemessig behandling, og er minimal risiko for pasienter, ba vi om at den institusjonelle vurderingskomiteen utpeker denne studien som fremskyndet forskning og gi avkall på informert samtykke.

Primær utfallsvariabel Det primære utfallet er et sammensatt, dikotomt endepunkt av dødelighet av alle årsaker eller ikke-planlagt sykehusreinnleggelse vurdert 30 dager etter indeksutskrivning fra sykehus.

Sekundære utfallsvariable(r)

1. 30- og 90-dagers dødelighet av alle årsaker;
2. alle årsaker 30- og 90-dagers reinnleggelse på sykehus;
3. 30- og 90-dagers årsaksspesifikke sykehusreinnleggelser med primærdiagnoser knyttet til: a) infeksjon, b) kronisk lungesykdom, c) hjertesvikt og d) akutt nyreskade;
4. 30- og 90-dagers akuttmottaksbesøk;
5. 30- og 90-dagers akuttekostnader;
6. 30- og 90-dagers totale helsekostnader (bare i undergruppen av pasienter som er registrert i en Medicare Shared Savings Plan);
7. akutte omsorgsfrie dager i live målt til 30 og 90 dager, definert som summen av dager i live uten innlagte, observasjons- og akuttmottak (avrundet til hel dag for enhver dag med akutt omsorgsutnyttelse) i intervallet etter utskrivning.

Emnevalg Emnevalg vil skje via en automatisert spørringsprosess for generering av pasientlister. Hver ukedag morgen aktivt innlagte pasienter ved 3 studiesykehus (dvs. Carolinas Medical Center, Carolinas Medical Center - Mercy og Atrium Health Northeast) vil bli identifisert fra den elektroniske helsejournalen og Enterprise Data Warehouse og lagt ut i daglige kvalifikasjonslister basert på studiens inkluderings-/eksklusjonskriterier.

Randomisering Kvalifiserte pasienter vil bli tilfeldig tildelt 1:1 for å motta vanlig behandling eller STAR-programmet. Klinikere og pasienter er ikke blinde for behandlingstildeling. På grunn av ressursbegrensninger vil STAR kun gjøres tilgjengelig for et begrenset antall pasienter. Dermed vil en begrenset randomiseringsordning bli brukt for å tilfeldig tildele opptil seks kvalifiserte pasienter til enten STAR eller vanlig behandling hver ukedag. Antallet pasienter som ble tildelt til randomisering daglig ble valgt for å matche målrettet kapasitet for STAR-navigatorene og vil bli revurdert annenhver uke og justert etter behov.