Verbetering van de morbiditeit tijdens post-acute zorgovergangen voor sepsis (IMPACTS)

ACHTERGROND

Sepsis is een veel voorkomende en levensbedreigende aandoening die wordt gedefinieerd door orgaandisfunctie als gevolg van een ontregelde reactie op infectie (Fleischmann, 2016). Agressieve vroege identificatie- en behandelingsinitiatieven van sepsis hebben de ziekenhuissterfte voor patiënten met sepsis verminderd (Rhodes, 2017). Naarmate de sterftecijfers zijn verbeterd, is er een groeiende erkenning van de downstream-effecten van sepsis voor de ongeveer 14 miljoen jaarlijkse sepsis-overlevenden die te maken krijgen met verhoogde mortaliteit en morbiditeit op de lange termijn in functionele, cognitieve en psychologische domeinen (Iwashyna, 2010; Shah, 2013; Schuler, 2018; Borges, 2015; Annane, 2015; Prescott, 2015). Momenteel is er een discrepantie tussen de postacute zorgbehoeften van overlevenden van sepsis en de beschikbare middelen voor deze patiënten (Huang, 2016; Ortego, 2015; Winters, 2010; Nesseler, 2013). Inadequate zorgstrategieën na sepsis worden weerspiegeld in ongunstige resultaten na sepsis, waaronder een verhoogd sterfterisico en opvallend hoge gebruikspercentages van de gezondheidszorg, waaronder een 90-dagen ziekenhuisopname van 40% en meer dan 3 miljard dollar aan vermijdbare kosten (Prescott, 2016; Goodwin, 2015; Prescott, 2014; Jones, 2015). Om de specifieke lacunes in de behandeling van overlevenden van sepsis aan te pakken, ontwikkelden internationale experts best-practice-aanbevelingen om de levering van zorg na sepsis te begeleiden (Prescott, 2018). Deze best-practice-aanbevelingen zijn gericht op de specifieke uitdagingen en gevolgen na een ziekenhuisopname voor sepsis en omvatten: i) identificatie en behandeling van nieuwe fysieke, mentale en cognitieve gebreken; ii) herziening en aanpassing van medicijnen; iii) toezicht op behandelbare aandoeningen die gewoonlijk tot slechte resultaten leiden; en iv) focus op palliatieve zorg waar nodig. De implementatie van aanbevolen praktijken na sepsis wordt echter belemmerd door een gebrek aan inzicht in hoe interventies het beste kunnen worden geïntegreerd in de complexe en gefragmenteerde setting na ontslag (bijv. gebrek aan tijd voor zorgverleners en patiëntbetrokkenheid, beperkte toegang tot zorgbeheer en onvoldoende institutionele ondersteuning ) (Taylor, 2019; Brownson, 2012; Bodenheimer, 2008; Coleman, 2004).

BEOORDELING

In gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's), waaronder ons eerdere werk, is aangetoond dat succesvol geïmplementeerde zorgtransitieprogramma's met behulp van verpleegkundige navigators het aantal heropnames in het ziekenhuis en de kosten verminderen. Om de overgang van zorg voor de meest risicovolle, complexe patiënten met verdenking op sepsis beter te verbeteren, stellen we voor om dit bewijs uit te breiden met behulp van een door verpleegkundigen gefaciliteerd zorgovergangsprogramma voor patiënten in de post-sepsisovergangsperiode om de implementatie van aanbevolen zorgpraktijken en overbruggingszorg te verbeteren. hiaten. Deze aanpak, het Sepsis Transition and Recovery (STAR)-programma genoemd, is de volgende stap in de voortgang van het werk van onze groep ter verbetering van ontslagovergangen en sepsis-zorgprocessen. Een belangrijk aspect van dit initiatief omvat het vermogen om overlevenden van sepsis te identificeren die het grootste risico lopen op slechte resultaten. Een kwart van de overlevenden van sepsis is bijvoorbeeld verantwoordelijk voor driekwart van de heropnames en kosten van ziekenhuizen, wat aangeeft dat het identificeren van patiënten met een hoog risico op sepsis voor gerichte facilitering van best-practice-zorg een efficiënte invloed kan hebben op kwaliteit en kosten.

Ons STAR-programma maakt gebruik van bijna-realtime risicomodellering om patiënten met een hoog risico te identificeren en een centraal gelegen verpleegkundige, virtueel verbonden met deelnemende ziekenhuizen, om de toepassing van evidence-based aanbevelingen voor post-sepsiszorg te coördineren, belemmeringen voor aanbevolen zorg te overwinnen en hiaten in de dienstverlening overbruggen die kunnen dienen als faalpunten voor complexe patiënten. Tijdens hun ziekenhuisopname gaan hoogrisicopatiënten een overgangstraject in dat is geïntegreerd in het Transition Services-programma van Atrium Health Hospital Medicine en dat de volgende kerncomponenten omvat: i) Inleiding tot het STAR-proces voorafgaand aan ontslag (bevestiging door zorgverlener, bijv. PT, ID, palliatief) ; ii) Ziektespecifiek onderwijs en ontslag "draaiboek"; iii) Virtuele follow-upevaluatie in het ziekenhuis binnen 48 uur, inclusief afstemming van medicatie; iv) Tweede, postacute virtuele follow-up binnen 72 uur (symptoommonitoring, follow-up door zorgverlener bevestigen); v) Wekelijks contact met zorgmanagementteam; vi) Verwijzing naar de zorgverlener (bijv. eerstelijnszorgverlener, overgangskliniek), indien van toepassing; vii) Gecoördineerde overgang naar de volgende geschikte zorglocatie na 30 dagen vanaf het moment van ontslag. De STAR-navigator komt ook wekelijks samen met de medisch directeur van het Atrium Health Transition Services-programma, die extra klinisch toezicht houdt op lopende gevallen.

De IMPACTS-evaluatie (Improving Morbidity during Post Acute Care Transitions for Sepsis) zal onderzoeken of de implementatie van het STAR-programma binnen een groot gezondheidszorgsysteem de resultaten voor patiënten met een hoog risico op sepsis zal verbeteren. Deze gerandomiseerde programma-evaluatie is ontworpen om een ​​naadloos onderdeel te zijn van routinematige zorg in een real-world setting om kennis te genereren van best practices voor implementatie en verspreiding van zorgovergangen na sepsis.

ONDERZOEKSPLAN

Algehele studieopzet

Deze real-world pragmatische gerandomiseerde programma-evaluatie zal de effectiviteit van het Sepsis Transition And Recovery (STAR)-programma vergelijken met de gebruikelijke zorg op post-sepsiszorg en patiëntresultaten. Het STAR-programma is gebaseerd op bestaand bewijs en ontworpen met behulp van het Chronic Care Model om de naleving van best practices en zorgcoördinatie te verbeteren, wat resulteert in verbeterde overgangen tussen ziekenhuizen en post-acute zorg tijdens het herstel van sepsis.

Vanwege beperkte middelen kan STAR alleen beschikbaar worden gesteld aan een beperkt aantal patiënten. Om objectief te zijn bij de selectie van patiënten en om evaluatie van het programma mogelijk te maken, zullen we een datagestuurde benadering gebruiken om patiënten te identificeren die in aanmerking komen voor verwijzing naar het programma. Ten eerste zal risicomodellering patiënten identificeren als hoog risico op 30 dagen heropname of 30 dagen mortaliteit tijdens de eerste dag van de ziekenhuisopname. Vervolgens worden uit deze pool van hoogrisicopatiënten elke doordeweekse dag willekeurig maximaal 6 patiënten geselecteerd om te worden doorverwezen naar de gebruikelijke zorg of zorg die wordt geleverd via het STAR-programma. Het aantal te randomiseren dagelijkse patiënten werd geselecteerd om overeen te komen met de beoogde capaciteit voor de STAR-navigator en zal tweewekelijks opnieuw worden geëvalueerd. Omdat variabelen die van invloed zijn op de geschiktheid kunnen veranderen tijdens een verblijf in het ziekenhuis, wordt de initiële geschiktheid opnieuw bevestigd op het moment van ontslag uit het ziekenhuis. In het bijzonder zullen patiënten bij wie de infectiediagnose is uitgesloten tijdens hun ziekenhuisopname (d.w.z. uitsluiting gedocumenteerd in medisch dossier) worden uitgesloten voor analysedoeleinden. Alle resterende in aanmerking komende patiënten op het moment van ontslag zullen worden opgenomen in analyses, die zullen worden uitgevoerd met behulp van een intent-to-treat-benadering. Geplande inschrijving is 708 patiënten (n=354 patiënten per onderzoeksarm) en de follow-up van het STAR-programma zal 30 dagen na ontslag uit het ziekenhuis voltooid zijn. Uitkomstgegevens worden gedurende 90 dagen bijgehouden en vastgelegd op basis van routinematig verzamelde gegevens van het Atrium Health Enterprise Data Warehouse. Aangezien dit evaluatieprotocol deel uitmaakt van een kwaliteitsverbeteringsinterventie die steunt op het gebruik van evidence-based interventies, alleen gebruikmaakt van gegevens die zijn verzameld als onderdeel van routinematige zorg en een minimaal risico voor patiënten inhoudt, hebben we de institutionele beoordelingscommissie verzocht deze studie aan te merken als versneld onderzoek en afstand doen van geïnformeerde toestemming.

Primaire uitkomstvariabele De primaire uitkomst is een samengesteld, dichotoom eindpunt van sterfte door alle oorzaken of ongeplande heropname in het ziekenhuis, beoordeeld 30 dagen na ontslag uit het indexziekenhuis.

Secundaire uitkomstvariabele(n)

1. 30- en 90-dagen sterfte door alle oorzaken;
2. heropname in het ziekenhuis van 30 en 90 dagen door alle oorzaken;
3. 30- en 90-dagen oorzaak-specifieke heropnames in het ziekenhuis met primaire diagnoses gerelateerd aan: a) infectie, b) chronische longziekte, c) hartfalen en d) acuut nierletsel;
4. 30- en 90-daagse bezoeken aan de afdeling spoedeisende hulp;
5. 30- en 90-dagen acute zorgkosten;
6. 30- en 90-dagen totale zorgkosten (alleen in de subgroep van patiënten ingeschreven in een Medicare Shared Savings Plan);
7. acute zorgvrije dagen in leven, gemeten op 30 en 90 dagen, gedefinieerd als de som van het aantal dagen in leven zonder ziekenhuisopname, observatie en ontmoetingen op de afdeling spoedeisende hulp (afgerond op een hele dag voor elke dag met acuut zorggebruik) tijdens het interval na ontslag.

Onderwerpselectie Onderwerpselectie vindt plaats via een geautomatiseerd queryproces voor het genereren van patiëntenlijsten. Elke doordeweekse ochtend zullen actief opgenomen patiënten in 3 onderzoeksziekenhuizen (d.w.z. Carolinas Medical Center, Carolinas Medical Center - Mercy en Atrium Health Northeast) worden geïdentificeerd uit het elektronische medische dossier en Enterprise Data Warehouse en worden uitgevoerd in dagelijkse geschiktheidslijsten op basis van de onderzoeksresultaten. in-/uitsluitingscriteria.

Randomisatie In aanmerking komende patiënten worden willekeurig 1:1 toegewezen aan de gebruikelijke zorg of het STAR-programma. Artsen en patiënten zijn niet blind voor de toewijzing van behandelingen. Vanwege beperkte middelen wordt STAR alleen beschikbaar gesteld aan een beperkt aantal patiënten. Er zal dus een beperkt randomisatieschema worden gebruikt om elke weekdag willekeurig maximaal zes in aanmerking komende patiënten toe te wijzen aan STAR- of gebruikelijke zorg. Het aantal patiënten dat is toegewezen om dagelijks te worden gerandomiseerd, werd geselecteerd om overeen te komen met de beoogde capaciteit voor de STAR-navigators en zal tweewekelijks opnieuw worden geëvalueerd en indien nodig worden aangepast.