Zlepšení nemocnosti při přechodech po akutní péči o sepsi (IMPACTS)

POZADÍ

Sepse je běžný a život ohrožující stav definovaný orgánovou dysfunkcí v důsledku dysregulované odpovědi na infekci (Fleischmann, 2016). Agresivní časná identifikace sepse a léčebné iniciativy snížily nemocniční úmrtnost pacientů se sepsí (Rhodes, 2017). Jak se míra úmrtnosti zlepšila, došlo k rostoucímu uznání následných účinků sepse u přibližně 14 milionů ročně přeživších sepse, kteří se setkávají se zvýšenou dlouhodobou úmrtností a morbiditou napříč funkčními, kognitivními a psychologickými doménami (Iwashyna, 2010; Shah, 2013; Schuler, 2018; Borges, 2015; Annane, 2015; Prescott, 2015). V současné době existuje rozpor mezi potřebami postakutní péče o pacienty po sepsi a zdroji, které mají tito pacienti k dispozici (Huang, 2016; Ortego, 2015; Winters, 2010; Nesseler, 2013). Neadekvátní strategie péče po sepsi se odrážejí v nepříznivých následcích po sepsi, včetně zvýšeného rizika úmrtnosti a překvapivě vysoké míry využívání zdravotní péče, včetně 40% míry opětovného přijetí do nemocnice po 90 dnech a více než 3 miliard dolarů v nákladech, kterým lze předejít (Prescott, 2016; Goodwin, 2015; Prescott, 2014; Jones, 2015). Aby se zabývali konkrétními mezerami v léčbě osob, které přežily sepsi, mezinárodní odborníci vyvinuli doporučení osvědčených postupů, která vedou poskytování péče po sepsi (Prescott, 2018). Tato doporučení osvědčených postupů jsou zaměřena na konkrétní problémy a následky po hospitalizaci v sepsi a zahrnují: i) identifikaci a léčbu nových fyzických, mentálních a kognitivních deficitů; ii) kontrola a úprava léků; iii) sledování léčitelných stavů, které běžně vedou ke špatným výsledkům; a iv) zaměření na paliativní péči, je-li to vhodné. Implementaci doporučených postupů po sepsi však brání mezera v chápání toho, jak nejlépe integrovat intervence do složitého a roztříštěného prostředí po propuštění (např. nedostatek času poskytovatele a zapojení pacienta, omezený přístup k řízení péče a nedostatečná institucionální podpora ) (Taylor, 2019; Brownson, 2012; Bodenheimer, 2008; Coleman, 2004).

ODŮVODNĚNÍ

V randomizovaných kontrolovaných studiích (RCT), včetně naší předchozí práce, bylo prokázáno, že úspěšně implementované programy přechodu péče s použitím navigátorů sester snižují počet hospitalizací a náklady. Abychom lépe posílili přechody péče u nejrizikovějších, komplexních pacientů s podezřením na sepsi, navrhujeme rozšířit tyto důkazy pomocí programu přechodu péče řízené sestrou pro pacienty v přechodném období po sepsi, aby se zlepšila implementace doporučených postupů péče a překlenovací péče. mezery. Tento přístup, nazývaný program Sepse Transition and Recovery (STAR), je dalším krokem v progresi práce naší skupiny na zlepšení přechodů propouštění a procesů péče o sepse. Klíčovým aspektem této iniciativy je schopnost identifikovat osoby, které přežily sepsi s největším rizikem špatných výsledků. Například jedna čtvrtina pacientů se sepsí odpovídá za tři čtvrtiny hospitalizací a nákladů, což naznačuje, že identifikace vysoce rizikových pacientů se sepsí pro cílené usnadnění nejlepší praxe by mohla účinně ovlivnit kvalitu a náklady.

Náš program STAR využívá modelování rizik téměř v reálném čase k identifikaci vysoce rizikových pacientů a centrálně umístěné sestry, virtuálně propojené se zúčastněnými nemocnicemi, ke koordinaci aplikace doporučení založených na důkazech pro péči po sepsi, překonání překážek doporučené péče a překlenout mezery v provozu, které mohou sloužit jako body selhání pro složité pacienty. Během hospitalizace vstoupí vysoce rizikoví pacienti do přechodové cesty integrované do programu Transition Services společnosti Atrium Health Hospital Medicine a zahrnuje následující základní součásti: i) Úvod do procesu STAR před propuštěním (potvrďte, že poskytovatel konzultuje např. PT, ID, paliativní léčba) ; ii) „Příručka“ pro vzdělávání a propouštění pro konkrétní onemocnění; iii) následné vyhodnocení virtuální nemocnice do 48 hodin včetně sladění léků; iv) Za druhé, poakutní virtuální sledování do 72 hodin (monitorování symptomů, potvrzení sledování poskytovatelem); v) Týdenní kontakt s týmem péče; vi) Doporučení k následnému sledování poskytovatele (např. poskytovatel primární péče, přechodná klinika) podle potřeby; vii) Koordinovaný přechod na další vhodné místo péče po 30 dnech od propuštění. Navigátor STAR se také každý týden setkává s lékařským ředitelem programu Atrium Health Transition Services, který poskytuje další klinický dohled nad probíhajícími případy.

Hodnocení IMPACTS (Improving Morbidity during Post Acute Care Transitions for Sepsis) prověří, zda implementace programu STAR v rámci velkého zdravotnického systému zlepší výsledky u vysoce rizikových pacientů se sepsí. Toto randomizované hodnocení programu je navrženo tak, aby bylo bezproblémovou součástí rutinní péče v prostředí reálného světa, aby získalo znalosti o nejlepších postupech pro implementaci a šíření post-sepsových přechodů péče.

VYŠETŘOVACÍ PLÁN

Celkový design studie

Toto praktické randomizované hodnocení programu v reálném světě porovná účinnost programu Sepse Transition And Recovery (STAR) oproti běžné péči na péči po sepsi a na výsledky pacientů. Program STAR je založen na existujících důkazech a je navržen s využitím modelu chronické péče, aby zvýšil dodržování osvědčených postupů a koordinaci péče, což vede ke zlepšení přechodů mezi nemocnicemi a postakutní péčí během zotavování ze sepse.

Kvůli omezeným zdrojům může být STAR zpřístupněn pouze omezenému počtu pacientů. Abychom byli objektivní při výběru pacientů a umožnili vyhodnocení programu, použijeme přístup založený na datech k identifikaci pacientů jako vhodných pro doporučení programu. Za prvé, modelování rizik identifikuje pacienty jako vysoce rizikové pro 30denní readmisi nebo 30denní mortalitu během prvního dne přijetí do nemocnice. Z tohoto souboru vysoce rizikových pacientů bude každý všední den náhodně vybráno až 6 pacientů, kteří budou posláni na obvyklou péči nebo péči poskytovanou prostřednictvím programu STAR. Počet denních pacientů, kteří mají být randomizováni, byl vybrán tak, aby odpovídal cílové kapacitě navigátoru STAR, a bude přehodnocován každé dva týdny. Protože proměnné, které ovlivňují způsobilost, se mohou během pobytu v nemocnici změnit, bude počáteční způsobilost znovu potvrzena v době propuštění z nemocnice. Konkrétně budou pro účely analýzy vyloučeni pacienti, u kterých byla během hospitalizace vyloučena diagnóza infekce (tj. vyloučení zdokumentováno v lékařském záznamu). Všichni zbývající způsobilí pacienti v době propuštění budou zahrnuti do analýz, které budou prováděny za použití přístupu „intent-to-treat“. Plánovaný zápis je 708 pacientů (n=354 pacientů na rameno studie) a sledování programu STAR bude dokončeno 30 dní po propuštění z nemocnice. Údaje o výsledcích budou sledovány po dobu 90 dnů a získávány z běžně shromažďovaných dat z Atrium Health Enterprise Data Warehouse. Vzhledem k tomu, že tento hodnotící protokol je součástí intervence pro zlepšení kvality, která se opírá o použití intervencí založených na důkazech, využívá pouze data shromážděná jako součást rutinní péče a představuje pro pacienty minimální riziko, požádali jsme institucionální kontrolní komisi, aby tuto studii označila za urychlený výzkum. a udělit zřeknutí se informovaného souhlasu.

Primární výsledná proměnná Primárním výsledkem je složený, dichotomický cílový bod úmrtnosti ze všech příčin nebo neplánované opětovné přijetí do nemocnice hodnocené 30 dní po indexovém propuštění z nemocnice.

Sekundární výstupní proměnné

1. 30- a 90denní úmrtnost ze všech příčin;
2. zpětné přijetí do nemocnice po 30 a 90 dnech ze všech příčin;
3. 30- a 90denní hospitalizace pro konkrétní příčinu s primárními diagnózami souvisejícími s: a) infekcí, b) chronickým plicním onemocněním, c) srdečním selháním a d) akutním poškozením ledvin;
4. 30- a 90denní návštěvy pohotovostního oddělení;
5. náklady na 30- a 90denní akutní péči;
6. 30- a 90-denní celkové náklady na zdravotní péči (pouze v podskupině pacientů zařazených do Medicare Shared Savings Plan);
7. akutní dny přežití bez péče měřené ve 30 a 90 dnech, definované jako součet dní přežití bez hospitalizace, observace a pohotovosti (zaokrouhleno na celý den pro kterýkoli den s využitím akutní péče) během intervalu po propuštění.

Výběr subjektu Výběr subjektu bude probíhat prostřednictvím automatického dotazovacího procesu pro generování seznamu pacientů. Každý všední den ráno budou aktivně přijatí pacienti ve 3 studijních nemocnicích (tj. Carolinas Medical Center, Carolinas Medical Center – Mercy a Atrium Health Northeast) identifikováni z elektronických zdravotních záznamů a Enterprise Data Warehouse a výstupem do denních seznamů způsobilosti na základě studie. kritéria pro zařazení/vyloučení.

Randomizace Způsobilí pacienti budou náhodně rozděleni v poměru 1:1, aby jim byla poskytnuta obvyklá péče nebo program STAR. Kliničtí lékaři a pacienti nejsou zaslepeni při přidělování léčby. Kvůli omezeným zdrojům bude STAR k dispozici pouze omezenému počtu pacientů. Bude tedy použito omezené randomizační schéma k náhodnému přidělení až šesti vhodných pacientů do péče STAR nebo obvyklé péče každý pracovní den. Počet pacientů, kteří mají být denně randomizováni, byl vybrán tak, aby odpovídal cílové kapacitě pro navigátory STAR, a bude přehodnocován jednou za dva týdny a podle potřeby upravován.