Sepsiksen sairastuvuuden parantaminen akuutin hoidon siirtymävaiheen aikana (IMPACTS)

TAUSTA

Sepsis on yleinen ja hengenvaarallinen tila, jonka määrittelee elinten toimintahäiriö, joka johtuu infektion epäsäännöllisestä vasteesta (Fleischmann, 2016). Aggressiiviset sepsiksen varhaisen tunnistamisen ja hoitotoimenpiteet ovat vähentäneet sepsispotilaiden sairaalakuolleisuutta (Rhodes, 2017). Kun kuolleisuus on parantunut, sepsiksen myöhempien vaikutusten tunnustaminen on lisääntynyt niiden noin 14 miljoonan vuotuisen sepsiksen eloonjääneen kohdalla, jotka kohtaavat lisääntyneen pitkäaikaisen kuolleisuuden ja sairastuvuuden toiminnallisilla, kognitiivisilla ja psykologisilla aloilla (Iwashyna, 2010; Shah, 2013; Schuler, 2018; Borges, 2015; Annane, 2015; Prescott, 2015). Tällä hetkellä sepsisistä selviytyneiden akuutin jälkeisen hoidon tarpeet ja näiden potilaiden käytettävissä olevat resurssit eivät ole yhteydessä toisiinsa (Huang, 2016; Ortego, 2015; Winters, 2010; Nesseler, 2013). Riittämättömät sepsiksen jälkeiset hoitostrategiat heijastavat haitallisia seurauksia sepsiksen jälkeen, mukaan lukien lisääntynyt kuolleisuusriski ja hämmästyttävän korkeat terveydenhuollon käyttöasteet, mukaan lukien 90 päivän sairaalaan takaisinottoaste 40 % ja yli 3 miljardia dollaria estettävissä olevina kustannuksina (Prescott, 2016; Goodwin, 2015; Prescott, 2014; Jones, 2015). Kansainväliset asiantuntijat kehittivät parhaiden käytäntöjen suosituksia sepsiksen jälkeisen hoidon ohjaamiseksi erityisten puutteiden korjaamiseksi sepsiksen jälkeen jääneiden potilaiden hoidossa (Prescott, 2018). Nämä parhaita käytäntöjä koskevat suositukset on suunnattu sepsis-sairaalahoidon jälkeisiin erityisiin haasteisiin ja seurauksiin, ja ne sisältävät: i) uusien fyysisten, henkisten ja kognitiivisten puutteiden tunnistamisen ja hoidon; ii) lääkkeiden tarkistaminen ja säätäminen; iii) hoidettavissa olevien sairauksien seuranta, jotka yleensä johtavat huonoihin tuloksiin; ja iv) keskitytään tarvittaessa palliatiiviseen hoitoon. Suositeltujen sepsiksen jälkeisten käytäntöjen täytäntöönpanoa haittaa kuitenkin puute ymmärtää, miten interventiot voidaan parhaiten integroida monimutkaiseen ja hajanaiseen kotiutuksen jälkeiseen ympäristöön (esim. palveluntarjoajan ajan ja potilaiden sitoutumisen puute, rajoitettu pääsy hoitoon ja riittämätön laitostuki ) (Taylor, 2019; Brownson, 2012; Bodenheimer, 2008; Coleman, 2004).

PERUSTELUT

Satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa (RCT), mukaan lukien aikaisempi työmme, onnistuneesti toteutetut hoitosiirtymäohjelmat sairaanhoitajanavigaattoreilla ovat osoittaneet vähentävän sairaalan takaisinottoa ja kustannuksia. Tehostaaksemme paremmin riskialttiimpien, monimutkaisten potilaiden, joilla epäillään sepsistä, hoidon siirtymistä, ehdotamme tämän näytön laajentamista käyttämällä sairaanhoitajan ohjaamaa siirtymäohjelmaa sepsiksen jälkeisen siirtymäkauden potilaille suositeltujen hoitokäytäntöjen täytäntöönpanon ja siltahoidon parantamiseksi. aukkoja. Tämä lähestymistapa, jota kutsutaan Sepsis Transition and Recovery (STAR) -ohjelmaksi, on seuraava askel ryhmämme työn etenemisessä kotiutuksen siirtymien ja sepsiksen hoitoprosessien parantamiseksi. Tämän aloitteen keskeinen osa on kyky tunnistaa sepsiksestä selviytyneet, joilla on suurin riski huonoille tuloksille. Esimerkiksi neljäsosa sepsisistä selviytyneistä kattaa kolme neljäsosaa sairaalan takaisinottokustannuksista ja kustannuksista, mikä osoittaa, että riskialttiiden sepsispotilaiden tunnistaminen parhaiden käytäntöjen hoidon kohdennettua helpottamista varten voisi tehokkaasti vaikuttaa laatuun ja kustannuksiin.

STAR-ohjelmamme käyttää lähes reaaliaikaista riskimallinnusta tunnistaakseen suuren riskin potilaat ja keskeisellä paikalla sijaitsevan sairaanhoitajan, joka on virtuaalisesti yhteydessä osallistuviin sairaaloihin, koordinoidakseen näyttöön perustuvien suositusten soveltamista sepsiksen jälkeiseen hoitoon, ylittääkseen suositellun hoidon esteitä ja korjaavat aukot palveluissa, jotka voivat toimia epäonnistumispisteinä monimutkaisille potilaille. Sairaalahoidon aikana suuren riskin potilaat siirtyvät Atrium Health Hospital Medicinen Transition Services -ohjelmaan integroituun siirtymävaiheeseen, joka sisältää seuraavat ydinkomponentit: i) STAR-prosessin esittely ennen kotiutumista (vahvista, että palveluntarjoaja konsultoi esim. PT:tä, ID:tä, palliatiivista) ; ii) sairauskohtainen koulutus ja kotiuttaminen "leikkikirja"; iii) Virtuaalinen sairaalan seuranta-arviointi 48 tunnin sisällä, mukaan lukien lääkityssovitus; iv) Toinen, akuutin virtuaalinen seuranta 72 tunnin sisällä (oireiden seuranta, vahvista palveluntarjoajan seuranta); v) viikoittainen yhteydenotto hoitotyöryhmän kanssa; vi) tarvittaessa lähete palveluntarjoajan seurantaan (esim. perusterveydenhuollon tarjoaja, siirtymäklinikalla); vii) Koordinoitu siirtyminen seuraavaan sopivaan hoitopaikkaan 30 päivän kuluttua kotiuttamisesta. STAR-navigaattori tapaa myös viikoittain Atrium Health Transition Services -ohjelman lääketieteellisen johtajan, joka tarjoaa kliinistä lisävalvontaa käynnissä olevista tapauksista.

IMPACTS-arvioinnissa (Improving Morbidity during Post Acute Care Transitions for Sepsis) selvitetään, parantaako STAR-ohjelman toteuttaminen suuressa terveydenhuoltojärjestelmässä korkean riskin sepsispotilaiden tuloksia. Tämä satunnaistettu ohjelman arviointi on suunniteltu saumattomaksi osaksi rutiinihoitoa todellisessa ympäristössä, jotta saadaan tietoa parhaista käytännöistä sepsiksen jälkeisten hoidon siirtymien toteuttamiseksi ja levittämiseksi.

TUTKINTASUUNNITELMA

Kokonaistutkimuksen suunnittelu

Tämä todellisen maailman käytännöllinen satunnaistettu ohjelman arviointi vertailee sepsiksen siirtymä- ja palautumisohjelman (STAR) tehokkuutta tavanomaiseen sepsiksen jälkeiseen hoitoon ja potilaiden tuloksiin. STAR-ohjelma perustuu olemassa oleviin todisteisiin, ja se on suunniteltu kroonisen hoitomallin avulla parantamaan parhaiden käytäntöjen noudattamista ja hoidon koordinointia, mikä parantaa siirtymistä sairaaloiden ja akuutin jälkeisen hoidon välillä sepsiksen toipumisen aikana.

Resurssien rajoitusten vuoksi STAR voidaan tarjota vain rajoitetulle määrälle potilaita. Ollaksemme objektiivisia potilaiden valinnassa ja mahdollistaaksemme ohjelman arvioinnin, käytämme tietoihin perustuvaa lähestymistapaa tunnistaaksemme potilaat, jotka ovat oikeutettuja ohjelman lähetteisiin. Ensinnäkin riskimallinnus tunnistaa potilaat, joilla on korkea riski saada 30 päivän takaisinotto tai 30 päivän kuolleisuus ensimmäisenä sairaalahoitopäivänä. Tämän jälkeen tästä suuren riskin potilaiden ryhmästä valitaan satunnaisesti joka arkipäivä jopa kuusi potilasta, joille lähetetään joko tavallista tai STAR-ohjelman kautta annettavaa hoitoa. Päivittäisten satunnaistettavien potilaiden lukumäärä valittiin vastaamaan STAR-navigaattorin tavoitekapasiteettia, ja se arvioidaan uudelleen kahden viikon välein. Koska kelpoisuuteen vaikuttavat muuttujat voivat muuttua sairaalahoidon aikana, alkuperäinen kelpoisuus vahvistetaan uudelleen sairaalasta kotiutumisen yhteydessä. Erityisesti potilaat, joiden infektiodiagnoosi on suljettu pois sairaalahoidon aikana (eli potilastietoihin dokumentoitu poissulkeminen), suljetaan pois analyysia varten. Kaikki jäljellä olevat kotiutushetkellä kelvolliset potilaat sisällytetään analyyseihin, jotka suoritetaan käyttämällä intent-to-treat -lähestymistapaa. Suunniteltu rekisteröinti on 708 potilasta (n = 354 potilasta tutkimusryhmää kohti), ja STAR-ohjelman seuranta saatetaan päätökseen 30 päivää sairaalasta kotiutumisen jälkeen. Tulostietoja seurataan 90 päivän ajan, ja ne kerätään Atrium Health Enterprise Data Warehousesta rutiininomaisesti kerätyistä tiedoista. Koska tämä arviointiprotokolla on osa laatua parantavaa toimenpidettä, joka perustuu näyttöön perustuvien interventioiden käyttöön, käyttää vain osana rutiinihoitoa kerättyä tietoa ja on minimaalinen riski potilaille, pyysimme laitosten arviointilautakuntaa nimeämään tämän tutkimuksen nopeutetuksi tutkimukseksi. ja myöntää luopumisen tietoisesta suostumuksesta.

Ensisijainen tulosmuuttuja Ensisijainen tulos on yhdistelmä, kaksijakoinen päätetapahtuma, joka koostuu kaikista syistä kuolleisuudesta tai suunnittelemattomasta sairaalasta takaisin ottamisesta, joka on arvioitu 30 päivää sairaalasta kotiuttamisen jälkeen.

Toissijaiset tulosmuuttujat

1. kaikista syistä johtuva 30 ja 90 päivän kuolleisuus;
2. kaikista syistä 30 ja 90 päivää kestävä takaisinotto sairaalaan;
3. 30 ja 90 päivän syyspesifiset sairaalan takaisinkäynnit, joiden ensisijainen diagnoosi liittyy: a) infektioon, b) krooniseen keuhkosairauteen, c) sydämen vajaatoimintaan ja d) akuuttiin munuaisvaurioon;
4. 30 ja 90 päivän ensiapukäynnit;
5. 30 ja 90 päivän akuutin hoidon kustannukset;
6. 30 ja 90 päivän terveydenhuollon kokonaiskustannukset (vain Medicaren yhteiseen säästösuunnitelmaan ilmoittautuneiden potilaiden alaryhmässä);
7. akuutit hoitovapaat elossa olevat päivät mitattuna 30 ja 90 päivän kohdalla, määriteltynä niiden päivien summana, jotka elivät ilman potilas-, havainnointi- ja päivystyskohtaamisia (pyöristettynä koko päiväksi minkä tahansa akuutin hoidon käyttöpäivän osalta) kotiutuksen jälkeisenä ajanjaksona.

Kohteen valinta Kohteen valinta tapahtuu automaattisella kyselyprosessilla potilasluettelon luomista varten. Joka arkipäivän aamuna kolmessa tutkimussairaalassa (eli Carolinas Medical Center, Carolinas Medical Center - Mercy ja Atrium Health Northeast) potilaat tunnistetaan sähköisestä terveystietueesta ja Enterprise Data Warehousesta ja tulostetaan päivittäisiin kelpoisuusluetteloihin tutkimuksen perusteella. sisällyttäminen/poissulkemiskriteerit.

Satunnaistaminen Tukikelpoiset potilaat jaetaan satunnaisesti 1:1 tavalliseen hoitoon tai STAR-ohjelmaan. Kliinikot ja potilaat eivät ole sokeita hoidon jakamisesta. Resurssien rajoitusten vuoksi STAR on saatavilla vain rajoitetulle määrälle potilaita. Siten rajoitettua satunnaistamisjärjestelmää käytetään satunnaisesti enintään kuuden soveltuvan potilaan jakamiseen joko STAR- tai tavalliseen hoitoon joka arkipäivä. Päivittäin satunnaistettavien potilaiden lukumäärä valittiin vastaamaan STAR-navigaattorien tavoitekapasiteettia, ja se arvioidaan uudelleen kahden viikon välein ja mukautetaan tarpeen mukaan.