Forbedring af sygelighed under postakutte plejeovergange til sepsis (IMPACTS)

BAGGRUND

Sepsis er en almindelig og livstruende tilstand defineret af organdysfunktion på grund af et dysreguleret respons på infektion (Fleischmann, 2016). Aggressiv tidlig sepsis-identifikation og behandlingsinitiativer har reduceret hospitalsdødeligheden for patienter med sepsis (Rhodes, 2017). Efterhånden som dødeligheden er blevet bedre, har der været en voksende erkendelse af nedstrømseffekterne af sepsis for de omkring 14 millioner årlige sepsis-overlevere, som oplever øget langtidsdødelighed og sygelighed på tværs af funktionelle, kognitive og psykologiske domæner (Iwashyna, 2010; Shah, 2013; Schuler, 2018; Borges, 2015; Annane, 2015; Prescott, 2015). I øjeblikket er der en afbrydelse mellem sepsis-overleveres post-akutte plejebehov og de ressourcer, der er tilgængelige for disse patienter (Huang, 2016; Ortego, 2015; Winters, 2010; Nesseler, 2013). Utilstrækkelige post-sepsis plejestrategier afspejles af uønskede resultater efter sepsis, herunder øget dødelighedsrisiko og slående høje rater for sundhedsudnyttelse, herunder en 90-dages hospitalsgenindlæggelsesrate på 40 % og over 3 milliarder dollars i forebyggelige omkostninger (Prescott, 2016; Goodwin, 2015; Prescott, 2014; Jones, 2015). For at afhjælpe de specifikke huller i behandlingen af ​​sepsisoverlevere udviklede internationale eksperter anbefalinger til bedste praksis til at vejlede levering af post-sepsisbehandling (Prescott, 2018). Disse best-practice-anbefalinger er rettet mod de specifikke udfordringer og følgevirkninger efter en sepsis-indlæggelse og omfatter: i) identifikation og behandling af nye fysiske, mentale og kognitive mangler; ii) gennemgang og justering af medicin; iii) overvågning af behandlingsbare tilstande, der almindeligvis fører til dårlige resultater; og iv) fokusere på palliativ pleje, når det er relevant. Implementering af anbefalede post-sepsis-praksis er imidlertid hindret af et hul i forståelsen af, hvordan man bedst integrerer interventioner i de komplekse og fragmenterede omgivelser efter udskrivelsen (f. ) (Taylor, 2019; Brownson, 2012; Bodenheimer, 2008; Coleman, 2004).

RATIONAL

I randomiserede kontrollerede undersøgelser (RCT'er), inklusive vores tidligere arbejde, har succesfuldt implementerede plejeovergangsprogrammer ved hjælp af sygeplejerskenavigatorer vist sig at reducere hospitalsgenindlæggelser og omkostninger. For bedre at forbedre plejeovergange til komplekse patienter med den højeste risiko med mistanke om sepsis, foreslår vi at udvide denne evidens ved hjælp af et sygeplejerskefaciliteret plejeovergangsprogram for patienter i overgangsperioden efter sepsis for at forbedre implementeringen af ​​anbefalede plejepraksis og brobehandling huller. Denne tilgang, kaldet Sepsis Transition and Recovery (STAR)-programmet, er det næste skridt i progressionen af ​​vores gruppes arbejde med at forbedre udledningsovergange og sepsis-behandlinger. Et centralt aspekt af dette initiativ omfatter evnen til at identificere sepsis-overlevere med den største risiko for dårlige resultater. For eksempel tegner en fjerdedel af de overlevende sepsis sig for tre fjerdedele af hospitalsgenindlæggelser og -omkostninger, hvilket indikerer, at identifikation af højrisiko-sepsispatienter til målrettet facilitering af best-practice-behandling effektivt kunne påvirke kvalitet og omkostninger.

Vores STAR-program bruger næsten realtidsrisikomodellering til at identificere højrisikopatienter og en centralt placeret sygeplejerske, virtuelt forbundet med deltagende hospitaler, til at koordinere anvendelsen af ​​evidensbaserede anbefalinger til post-sepsisbehandling, overvinde barrierer for anbefalet pleje og bygge bro over huller i service, der kan tjene som fejlpunkter for komplekse patienter. Under deres indlæggelse indgår højrisikopatienter i en overgangsvej integreret i Atrium Health Hospital Medicines Transition Services-program og inkluderer følgende kernekomponenter: i) Introduktion til STAR-processen før udskrivelse (bekræft, at udbyderen konsulterer f.eks. PT, ID, palliativ) ; ii) Sygdomsspecifik undervisning og udskrivnings "playbook"; iii) Virtuel hospitalsopfølgningsevaluering inden for 48 timer inklusive medicinafstemning; iv) For det andet, post-akut virtuel opfølgning inden for 72 timer (symptomovervågning, bekræfte udbyderens opfølgning); v) Ugentlig kontakt med plejeledelsen; vi) Henvisning til leverandøropfølgning (f.eks. primær udbyder, overgangsklinik) efter behov; vii) Koordineret overgang til næste passende plejested efter 30 dage fra udskrivelsestidspunktet. STAR-navigatoren mødes også ugentligt med den medicinske direktør for Atrium Health Transition Services-programmet, som giver yderligere klinisk tilsyn med igangværende sager.

Evalueringen af ​​IMPACTS (Improving Morbidity during Post Acute Care Transitions for Sepsis) vil undersøge, om implementering af STAR-programmet i et stort sundhedssystem vil forbedre resultaterne for højrisiko-sepsispatienter. Denne randomiserede programevaluering er designet til at være en problemfri del af rutinepleje i en virkelig verden for at generere viden om bedste praksis for implementering og formidling af post-sepsis overgange af pleje.

UNDERSØGELSESPLAN

Overordnet studiedesign

Denne pragmatiske, randomiserede programevaluering fra den virkelige verden vil sammenligne effektiviteten af ​​Sepsis Transition And Recovery (STAR)-programmet i forhold til sædvanlig pleje på post-sepsisbehandling og patientresultater. STAR-programmet er baseret på eksisterende evidens og designet ved hjælp af Chronic Care Model for at øge best-practice adherence og plejekoordinering, hvilket resulterer i forbedrede overgange mellem hospitaler og post-akut pleje under sepsis recovery.

På grund af ressourcebegrænsninger kan STAR kun stilles til rådighed for et begrænset antal patienter. For at være objektive i patientvalg og give mulighed for programevaluering vil vi bruge en datadrevet tilgang til at identificere patienter som kvalificerede til programhenvisning. For det første vil risikomodellering identificere patienter som høj risiko for 30 dages genindlæggelse eller 30 dages dødelighed i løbet af den første dag af hospitalsindlæggelsen. Så fra denne pulje af højrisikopatienter vil op til 6 patienter blive tilfældigt udvalgt hver ugedag, som skal henvises til enten at modtage sædvanlig pleje eller pleje leveret gennem STAR-programmet. Antallet af daglige patienter, der skal randomiseres, blev udvalgt til at matche den målrettede kapacitet for STAR-navigatoren og vil blive revurderet hver anden uge. Fordi variabler, der påvirker berettigelsen, kan ændre sig under et hospitalsophold, vil den oprindelige berettigelse blive bekræftet igen på tidspunktet for hospitalsudskrivning. Specifikt vil patienter, der har fået udelukket infektionsdiagnose under deres hospitalsindlæggelse (dvs. udelukkelse dokumenteret i journalen), udelukket med henblik på analyse. Alle resterende kvalificerede patienter på udskrivelsestidspunktet vil blive inkluderet i analyser, som vil blive udført ved hjælp af en intention-to-treat tilgang. Planlagt optagelse er 708 patienter (n=354 patienter pr. undersøgelsesarm), og STAR-programopfølgning vil blive afsluttet 30 dage efter hospitalsudskrivning. Resultatdata vil blive sporet i 90 dage og opsamlet fra rutinemæssigt indsamlede data fra Atrium Health Enterprise Data Warehouse. Da denne evalueringsprotokol er en del af en kvalitetsforbedringsintervention, der er afhængig af brug af evidensbaserede interventioner, kun bruger data indsamlet som en del af rutinepleje og er minimal risiko for patienterne, anmodede vi om, at institutionsbedømmelsesudvalget udpegede denne undersøgelse som fremskyndet forskning og give afkald på informeret samtykke.

Primær udfaldsvariabel Det primære udfald er et sammensat, dikotomt endepunkt af dødelighed af alle årsager eller uplanlagt hospitalsgenindlæggelse vurderet 30 dage efter indeksudskrivning fra hospitalet.

Sekundære udfaldsvariable(r)

1. 30- og 90-dages dødelighed af alle årsager;
2. alle årsager 30- og 90-dages hospitalsgenindlæggelse;
3. 30- og 90-dages årsagsspecifikke hospitalsgenindlæggelser med primære diagnoser relateret til: a) infektion, b) kronisk lungesygdom, c) hjertesvigt og d) akut nyreskade;
4. 30- og 90-dages akutmodtagelsesbesøg;
5. 30- og 90-dages akutte udgifter;
6. 30- og 90-dages samlede sundhedsomkostninger (kun i undergruppen af ​​patienter, der er tilmeldt en Medicare Shared Savings Plan);
7. akutte plejefrie dage i live målt til 30 og 90 dage, defineret som summen af ​​dage i live uden indlæggelses-, observations- og skadestuemøder (afrundet til hel dag for enhver dag med akut plejeudnyttelse) i intervallet efter udskrivelsen.

Emnevalg Emnevalg vil ske via en automatiseret forespørgselsproces til generering af patientlister. Hver ugedagsmorgen aktivt indlagte patienter på 3 undersøgelseshospitaler (dvs. Carolinas Medical Center, Carolinas Medical Center - Mercy og Atrium Health Northeast) vil blive identificeret fra den elektroniske sygejournal og Enterprise Data Warehouse og udskrevet i daglige berettigelseslister baseret på undersøgelsens inklusions-/udelukkelseskriterier.

Randomisering Kvalificerede patienter vil blive tilfældigt tildelt 1:1 til at modtage sædvanlig pleje eller STAR-programmet. Klinikere og patienter er ikke blinde for tildeling af behandling. På grund af ressourcebegrænsninger vil STAR kun blive gjort tilgængeligt for et begrænset antal patienter. Således vil en begrænset randomiseringsordning blive brugt til tilfældigt at allokere op til seks kvalificerede patienter til enten STAR eller sædvanlig pleje hver ugedag. Antallet af patienter, der blev tildelt til at blive randomiseret dagligt, blev udvalgt til at matche den målrettede kapacitet for STAR-navigatorerne og vil blive revurderet hver anden uge og justeret efter behov.