Улучшение заболеваемости во время перехода от оказания неотложной помощи при сепсисе (IMPACTS)

ФОН

Сепсис — распространенное и опасное для жизни состояние, определяемое дисфункцией органов из-за нерегулируемой реакции на инфекцию (Fleischmann, 2016). Агрессивные инициативы по раннему выявлению и лечению сепсиса снизили госпитальную смертность пациентов с сепсисом (Rhodes, 2017). По мере того, как показатели смертности улучшались, все большее признание получали последующие последствия сепсиса для примерно 14 миллионов выживших в год сепсиса, которые сталкиваются с повышенной долгосрочной смертностью и заболеваемостью в функциональных, когнитивных и психологических областях (Iwashyna, 2010; Shah, 2013; Шулер, 2018; Борхес, 2015; Аннан, 2015; Прескотт, 2015). В настоящее время существует несоответствие между потребностями пациентов, перенесших сепсис, в послеоперационном периоде и ресурсами, доступными для этих пациентов (Huang, 2016; Ortego, 2015; Winters, 2010; Nesseler, 2013). Неадекватные стратегии лечения после сепсиса отражаются в неблагоприятных исходах после сепсиса, включая повышенный риск смертности и поразительно высокие показатели использования медицинских услуг, включая 90-дневную повторную госпитализацию в 40% и более 3 миллиардов долларов предотвратимых затрат (Prescott, 2016; Гудвин, 2015 г.; Прескотт, 2014 г.; Джонс, 2015 г.). Чтобы устранить конкретные пробелы в лечении выживших после сепсиса, международные эксперты разработали передовые практические рекомендации по оказанию помощи после сепсиса (Prescott, 2018). Эти передовые практические рекомендации направлены на устранение конкретных проблем и последствий после госпитализации в связи с сепсисом и включают: i) выявление и лечение новых физических, психических и когнитивных нарушений; ii) пересмотр и корректировка лекарств; iii) эпиднадзор за поддающимися лечению состояниями, которые обычно приводят к неблагоприятным исходам; и iv) сосредоточиться на паллиативной помощи, когда это уместно. Однако внедрению рекомендуемых постсептических практик препятствует пробел в понимании того, как наилучшим образом интегрировать вмешательства в сложную и фрагментированную обстановку после выписки (например, нехватка времени у медработников и участия пациентов, ограниченный доступ к управлению уходом и недостаточная институциональная поддержка). ) (Тейлор, 2019; Браунсон, 2012; Боденхаймер, 2008; Коулман, 2004).

ОБОСНОВАНИЕ

В рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ), включая нашу предыдущую работу, было показано, что успешно реализованные программы перехода на другую помощь с использованием навигаторов-медсестер снижают количество повторных госпитализаций и расходы. Чтобы улучшить передачу помощи пациентам с высоким риском, сложным пациентам с подозрением на сепсис, мы предлагаем расширить эти данные, используя программу перехода к помощи при содействии медсестры для пациентов в переходный период после сепсиса, чтобы улучшить выполнение рекомендуемых практик ухода и промежуточный уход. пробелы. Этот подход, называемый программой «Переход и восстановление после сепсиса» (STAR), является следующим шагом в работе нашей группы по улучшению переходного периода при выписке и процессам оказания помощи при сепсисе. Ключевым аспектом этой инициативы является возможность выявления выживших после сепсиса, подверженных наибольшему риску неблагоприятных исходов. Например, на долю одной четверти выживших после сепсиса приходится три четверти повторных госпитализаций и затрат, что указывает на то, что выявление пациентов с сепсисом высокого риска для целевого содействия оказанию передовой медицинской помощи может эффективно повлиять на качество и стоимость.

Наша программа STAR использует моделирование риска в режиме, близком к реальному времени, для выявления пациентов с высоким риском и центральной медсестры, виртуально связанной с участвующими больницами, для координации применения основанных на фактических данных рекомендаций по лечению после сепсиса, преодоления барьеров на пути к рекомендованному лечению и устранить пробелы в обслуживании, которые могут стать точками отказа для сложных пациентов. Во время госпитализации пациенты с высоким риском проходят переходный путь, интегрированный в программу переходных услуг Atrium Health Hospital Medicine и включающий следующие основные компоненты: i) Знакомство с процессом STAR перед выпиской (подтверждение консультации с поставщиком, например, PT, ID, паллиативное лечение) ; ii) обучение по конкретным заболеваниям и «учебник» при выписке; iii) Последующая оценка виртуальной больницы в течение 48 часов, включая согласование лекарств; iv) Во-вторых, виртуальное последующее наблюдение после острого состояния в течение 72 часов (мониторинг симптомов, подтверждение последующего наблюдения поставщиком услуг); v) Еженедельный контакт с командой управления уходом; vi) Направление к врачу для последующего наблюдения (например, к поставщику первичной помощи, в переходную клинику) по мере необходимости; vii) Скоординированный переход в следующее подходящее место для оказания помощи через 30 дней после выписки. Навигатор STAR также еженедельно встречается с медицинским директором программы Atrium Health Transition Services, который обеспечивает дополнительный клинический надзор за текущими случаями.

Оценка ВОЗДЕЙСТВИЯ (улучшение заболеваемости во время переходного периода после неотложной медицинской помощи при сепсисе) позволит выяснить, улучшит ли внедрение программы STAR в крупной системе здравоохранения результаты лечения пациентов с сепсисом высокого риска. Эта рандомизированная оценка программы предназначена для того, чтобы стать неотъемлемой частью рутинной помощи в реальных условиях для получения знаний о передовых методах внедрения и распространения постсептических переходов на лечение.

ПЛАН РАССЛЕДОВАНИЯ

Общий дизайн исследования

Эта реальная прагматичная рандомизированная оценка программы сравнит эффективность программы «Переход и восстановление после сепсиса» (STAR) по сравнению с обычной помощью в отношении лечения после сепсиса и результатов лечения пациентов. Программа STAR основывается на имеющихся данных и разработана с использованием модели лечения хронических заболеваний, чтобы улучшить соблюдение передового опыта и координацию помощи, что приводит к улучшению перехода между больницами и послеострой помощи во время восстановления после сепсиса.

Из-за ограниченности ресурсов STAR может быть доступен только для ограниченного числа пациентов. Чтобы быть объективным при отборе пациентов и обеспечить возможность оценки программы, мы будем использовать подход, основанный на данных, для определения пациентов, подходящих для направления в программу. Во-первых, моделирование риска идентифицирует пациентов с высоким риском 30-дневной повторной госпитализации или 30-дневной смертности в течение первого дня госпитализации. Затем из этого пула пациентов с высоким риском каждый будний день будет случайным образом выбираться до 6 пациентов, которые будут направлены либо на получение обычного лечения, либо на лечение, предоставляемое в рамках программы STAR. Количество ежедневно рандомизируемых пациентов было выбрано в соответствии с целевыми возможностями навигатора STAR и будет переоцениваться раз в две недели. Поскольку переменные, влияющие на соответствие требованиям, могут измениться во время пребывания в больнице, первоначальное соответствие критериям будет повторно подтверждено во время выписки из больницы. В частности, пациенты, у которых диагноз инфекции был исключен во время их госпитализации (т. е. исключение было задокументировано в медицинской карте), будут исключены для целей анализа. Все оставшиеся подходящие пациенты на момент выписки будут включены в анализы, которые будут проводиться с использованием подхода, направленного на лечение. Запланированное включение 708 пациентов (n = 354 пациента в группе исследования), а последующее наблюдение по программе STAR будет завершено через 30 дней после выписки из больницы. Данные об исходах будут отслеживаться в течение 90 дней и собираться из регулярно собираемых данных из корпоративного хранилища данных Atrium Health. Учитывая, что этот протокол оценки является частью вмешательства по улучшению качества, которое основано на использовании доказательных вмешательств, использует только данные, собранные в рамках рутинной помощи, и представляет минимальный риск для пациентов, мы попросили, чтобы институциональный наблюдательный совет определил это исследование как ускоренное исследование. и дать отказ от информированного согласия.

Переменная первичного исхода Первичный исход представляет собой составную дихотомическую конечную точку смертности от всех причин или незапланированной повторной госпитализации, оцениваемую через 30 дней после индексной выписки из больницы.

Вторичная переменная (переменные) результата

1. 30- и 90-дневная смертность от всех причин;
2. повторная госпитализация по любой причине через 30 и 90 дней;
3. 30- и 90-дневные повторные госпитализации по конкретным причинам с первичными диагнозами, связанными с: а) инфекцией, б) хроническим заболеванием легких, в) сердечной недостаточностью и г) острым повреждением почек;
4. 30- и 90-дневные визиты в отделение неотложной помощи;
5. расходы на неотложную помощь в течение 30 и 90 дней;
6. общие расходы на здравоохранение за 30 и 90 дней (только в подгруппе пациентов, зарегистрированных в плане общих сбережений Medicare);
7. количество дней жизни без острых состояний, измеренных через 30 и 90 дней, определяемое как сумма дней жизни без стационарного лечения, наблюдения и обращений в отделение неотложной помощи (с округлением до полного дня для любого дня с использованием неотложной помощи) в течение интервала после выписки.

Выбор субъекта Выбор субъекта будет происходить посредством автоматизированного процесса запроса для создания списка пациентов. Каждое утро в будний день активно госпитализируемые пациенты в 3 исследовательских больницах (например, Медицинский центр Каролины, Медицинский центр Каролины – Милосердие и Атриум Хелс Северо-Восток) будут выявляться из электронной медицинской карты и Хранилища корпоративных данных и выводиться в ежедневные списки правомочности на основе данных исследования. критерии включения/исключения.

Рандомизация Подходящие пациенты будут случайным образом распределены 1:1 для получения обычного ухода или программы STAR. Клиницисты и пациенты не слепы к назначению лечения. Из-за ограниченности ресурсов STAR будет доступен только ограниченному числу пациентов. Таким образом, схема ограниченной рандомизации будет использоваться для случайного распределения до шести подходящих пациентов либо для STAR, либо для обычного ухода каждый будний день. Количество пациентов, распределенных для ежедневной рандомизации, было выбрано в соответствии с целевыми возможностями для навигаторов STAR и будет переоцениваться раз в две недели и корректироваться по мере необходимости.