Mejora de la morbilidad durante las transiciones de atención posaguda para la sepsis (IMPACTS)

FONDO

La sepsis es una condición común y potencialmente mortal definida por la disfunción orgánica debido a una respuesta desregulada a la infección (Fleischmann, 2016). Las iniciativas agresivas de identificación temprana y tratamiento de la sepsis han reducido la mortalidad hospitalaria de los pacientes con sepsis (Rhodes, 2017). A medida que han mejorado las tasas de mortalidad, ha habido un reconocimiento creciente de los efectos secundarios de la sepsis para los aproximadamente 14 millones de sobrevivientes anuales de sepsis que enfrentan una mayor mortalidad y morbilidad a largo plazo en los dominios funcionales, cognitivos y psicológicos (Iwashyna, 2010; Shah, 2013; Schuler, 2018; Borges, 2015; Annane, 2015; Prescott, 2015). Actualmente, existe una desconexión entre las necesidades de atención post-aguda de los sobrevivientes de sepsis y los recursos disponibles para estos pacientes (Huang, 2016; Ortego, 2015; Winters, 2010; Nesseler, 2013). Las estrategias inadecuadas de atención posterior a la sepsis se reflejan en resultados adversos posteriores a la sepsis, incluido un mayor riesgo de mortalidad y tasas sorprendentemente altas de utilización de la atención médica, incluida una tasa de readmisión hospitalaria de 90 días del 40% y más de 3 mil millones de dólares en costos prevenibles (Prescott, 2016; Goodwin, 2015; Prescott, 2014; Jones, 2015). Para abordar las brechas específicas en el tratamiento de los sobrevivientes de sepsis, los expertos internacionales desarrollaron recomendaciones de mejores prácticas para guiar la prestación de atención posterior a la sepsis (Prescott, 2018). Estas recomendaciones de mejores prácticas están dirigidas a los desafíos y secuelas específicos posteriores a una hospitalización por sepsis e incluyen: i) identificación y tratamiento de nuevos déficits físicos, mentales y cognitivos; ii) revisión y ajuste de medicamentos; iii) vigilancia de condiciones tratables que comúnmente conducen a malos resultados; y iv) centrarse en los cuidados paliativos cuando corresponda. Sin embargo, la implementación de las prácticas posteriores a la sepsis recomendadas se ve obstaculizada por una brecha en la comprensión de cómo integrar mejor las intervenciones en el complejo y fragmentado entorno posterior al alta (p. ej., falta de tiempo del proveedor y compromiso del paciente, acceso limitado a la gestión de la atención y apoyo institucional insuficiente). ) (Taylor, 2019; Brownson, 2012; Bodenheimer, 2008; Coleman, 2004).

RAZÓN FUNDAMENTAL

En ensayos controlados aleatorizados (ECA), incluido nuestro trabajo anterior, se ha demostrado que los programas de transición de la atención implementados con éxito mediante el uso de guías de enfermería reducen las readmisiones hospitalarias y los costos. Para mejorar las transiciones de atención para los pacientes complejos de mayor riesgo con sospecha de sepsis, proponemos ampliar esta evidencia utilizando un programa de transición de atención facilitado por enfermeras para pacientes en el período de transición posterior a la sepsis para mejorar la implementación de las prácticas de atención recomendadas y la atención puente. brechas. Este enfoque, denominado programa Sepsis Transition and Recovery (STAR), es el siguiente paso en la progresión del trabajo de nuestro grupo para mejorar las transiciones al alta y los procesos de atención de la sepsis. Un aspecto clave de esta iniciativa incluye la capacidad de identificar a los sobrevivientes de sepsis con mayor riesgo de malos resultados. Por ejemplo, una cuarta parte de los sobrevivientes de sepsis representan las tres cuartas partes de los costos y reingresos hospitalarios, lo que indica que la identificación de pacientes con sepsis de alto riesgo para la facilitación específica de la atención de mejores prácticas podría impactar de manera eficiente en la calidad y el costo.

Nuestro programa STAR utiliza modelos de riesgo casi en tiempo real para identificar pacientes de alto riesgo y una enfermera ubicada en el centro, conectada virtualmente con los hospitales participantes, para coordinar la aplicación de recomendaciones basadas en evidencia para la atención posterior a la sepsis, superar las barreras para la atención recomendada y cerrar las brechas en el servicio que pueden servir como puntos de falla para pacientes complejos. Durante su hospitalización, los pacientes de alto riesgo entran en una vía de transición integrada dentro del programa de Servicios de Transición de Atrium Health Hospital Medicine e incluye los siguientes componentes básicos: i) Introducción al proceso STAR antes del alta (confirmar consultas con el proveedor, por ejemplo, PT, ID, paliativo) ; ii) Educación específica de la enfermedad y "libro de jugadas" de alta; iii) Evaluación de seguimiento hospitalario virtual dentro de las 48 horas, incluida la conciliación de medicamentos; iv) Segundo, seguimiento virtual post-agudo dentro de las 72 horas (monitoreo de síntomas, seguimiento de confirmación del proveedor); v) Contacto semanal con el equipo de gestión de la atención; vi) Remisión al seguimiento del proveedor (p. ej., proveedor de atención primaria, clínica de transición), según corresponda; vii) Transición coordinada al siguiente lugar de atención apropiado después de 30 días desde el momento del alta. El navegador de STAR también se reúne semanalmente con el Director Médico del programa de Servicios de Transición de Salud de Atrium, quien brinda supervisión clínica adicional de los casos en curso.

La evaluación IMPACTS (Improving Morbidity during Post Acute Care Transitions for Sepsis) examinará si la implementación del programa STAR dentro de un gran sistema de atención médica mejorará los resultados para los pacientes con sepsis de alto riesgo. Esta evaluación aleatoria del programa está diseñada para ser una parte integral de la atención de rutina en un entorno del mundo real para generar conocimiento de las mejores prácticas para la implementación y difusión de las transiciones de atención posteriores a la sepsis.

PLAN DE INVESTIGACIÓN

Diseño general del estudio

Esta evaluación del programa aleatorio pragmático del mundo real comparará la efectividad del programa Sepsis Transition And Recovery (STAR) versus la atención habitual en la atención posterior a la sepsis y los resultados del paciente. El programa STAR se basa en la evidencia existente y está diseñado utilizando el Modelo de Atención Crónica para aumentar el cumplimiento de las mejores prácticas y la coordinación de la atención, lo que resulta en transiciones mejoradas entre hospitales y atención post-aguda durante la recuperación de la sepsis.

Debido a las limitaciones de recursos, STAR solo puede estar disponible para un número limitado de pacientes. Para ser objetivos en la selección de pacientes y permitir la evaluación del programa, utilizaremos un enfoque basado en datos para identificar a los pacientes elegibles para la remisión al programa. En primer lugar, el modelo de riesgo identificará a los pacientes como de alto riesgo de reingreso a los 30 días o de mortalidad a los 30 días durante el primer día de ingreso hospitalario. Luego, de este grupo de pacientes de alto riesgo, se seleccionarán al azar hasta 6 pacientes cada día de la semana para ser derivados a recibir atención habitual o atención brindada a través del programa STAR. La cantidad de pacientes diarios que se asignarán al azar se seleccionó para que coincida con la capacidad objetivo del navegador STAR y se reevaluará cada dos semanas. Debido a que las variables que afectan la elegibilidad pueden cambiar durante una estadía en el hospital, la elegibilidad inicial se volverá a confirmar en el momento del alta hospitalaria. Específicamente, los pacientes a los que se les haya descartado el diagnóstico de infección durante su hospitalización (es decir, descartado documentado en la historia clínica) serán excluidos para fines de análisis. Todos los pacientes elegibles restantes en el momento del alta se incluirán en los análisis, que se realizarán utilizando un enfoque por intención de tratar. La inscripción planificada es de 708 pacientes (n=354 pacientes por grupo de estudio) y el seguimiento del programa STAR se completará 30 días después del alta hospitalaria. Los datos de los resultados se rastrearán durante 90 días y se capturarán de los datos recopilados de forma rutinaria del Almacén de datos empresariales de Atrium Health. Dado que este protocolo de evaluación es parte de una intervención de mejora de la calidad que se basa en el uso de intervenciones basadas en evidencia, solo utiliza datos recopilados como parte de la atención de rutina y representa un riesgo mínimo para los pacientes, solicitamos que la junta de revisión institucional designe este estudio como investigación acelerada. y conceder una renuncia al consentimiento informado.

Variable de resultado primario El resultado primario es un criterio de valoración compuesto y dicotómico de mortalidad por todas las causas o reingreso hospitalario no planificado evaluado 30 días después del alta hospitalaria índice.

Variable(s) de resultado secundario

1. mortalidad por todas las causas a 30 y 90 días;
2. reingreso hospitalario por cualquier causa a los 30 y 90 días;
3. Reingresos hospitalarios por causa específica de 30 y 90 días con diagnósticos primarios relacionados con: a) infección, b) enfermedad pulmonar crónica, c) insuficiencia cardíaca y d) lesión renal aguda;
4. visitas al departamento de emergencias a los 30 y 90 días;
5. costos de atención aguda de 30 y 90 días;
6. costos totales de atención médica de 30 y 90 días (solo en el subgrupo de pacientes inscritos en un Plan de Ahorros Compartidos de Medicare);
7. días vivos sin cuidados agudos medidos a los 30 y 90 días, definidos como la suma de los días vivos sin hospitalización, observación y encuentros en el departamento de emergencias (redondeado al día completo para cualquier día con utilización de cuidados agudos) durante el intervalo posterior al alta.

Selección de sujetos La selección de sujetos se realizará a través de un proceso de consulta automatizado para la generación de listas de pacientes. Cada mañana de lunes a viernes, los pacientes admitidos activamente en 3 hospitales del estudio (es decir, Carolinas Medical Center, Carolinas Medical Center - Mercy y Atrium Health Northeast) se identificarán a partir del registro de salud electrónico y Enterprise Data Warehouse y se incluirán en listas de elegibilidad diarias basadas en el estudio. criterios de inclusión/exclusión.

Aleatorización Los pacientes elegibles serán asignados al azar 1:1 para recibir la atención habitual o el programa STAR. Los médicos y los pacientes no están cegados a la asignación del tratamiento. Debido a limitaciones de recursos, STAR solo estará disponible para un número limitado de pacientes. Por lo tanto, se utilizará un esquema de aleatorización restringido para asignar aleatoriamente hasta seis pacientes elegibles a STAR o atención habitual cada día de la semana. La cantidad de pacientes asignados para ser aleatorizados diariamente se seleccionó para que coincidiera con la capacidad objetivo de los navegadores STAR y se reevaluará cada dos semanas y se ajustará según sea necesario.