Melhorando a morbidade durante as transições de cuidados pós-agudos para sepse (IMPACTS)

FUNDO

A sepse é uma condição comum e potencialmente fatal definida pela disfunção orgânica devido a uma resposta desregulada à infecção (Fleischmann, 2016). Iniciativas agressivas de identificação e tratamento precoce da sepse diminuíram a mortalidade hospitalar de pacientes com sepse (Rhodes, 2017). À medida que as taxas de mortalidade melhoraram, houve um crescente reconhecimento dos efeitos a jusante da sepse para os aproximadamente 14 milhões de sobreviventes anuais da sepse que encontram aumento da mortalidade e morbidade em longo prazo nos domínios funcional, cognitivo e psicológico (Iwashyna, 2010; Shah, 2013; Schuler, 2018; Borges, 2015; Annane, 2015; Prescott, 2015). Atualmente, há uma desconexão entre as necessidades de cuidados pós-agudos dos sobreviventes de sepse e os recursos disponíveis para esses pacientes (Huang, 2016; Ortego, 2015; Winters, 2010; Nesseler, 2013). Estratégias inadequadas de cuidados pós-sepse são refletidas por resultados adversos pós-sepse, incluindo aumento do risco de mortalidade e taxas surpreendentemente altas de utilização de cuidados de saúde, incluindo uma taxa de readmissão hospitalar de 90 dias de 40% e mais de 3 bilhões de dólares em custos evitáveis ​​(Prescott, 2016; Goodwin, 2015; Prescott, 2014; Jones, 2015). Para abordar as lacunas específicas no tratamento de sobreviventes de sepse, especialistas internacionais desenvolveram recomendações de melhores práticas para orientar a prestação de cuidados pós-sepse (Prescott, 2018). Essas recomendações de boas práticas são direcionadas aos desafios específicos e sequelas após uma hospitalização por sepse e incluem: i) identificação e tratamento de novos déficits físicos, mentais e cognitivos; ii) revisão e ajuste de medicamentos; iii) vigilância de condições tratáveis ​​que geralmente levam a resultados ruins; e iv) focar em cuidados paliativos quando apropriado. No entanto, a implementação das práticas pós-sepse recomendadas é prejudicada por uma lacuna na compreensão de como integrar melhor as intervenções no cenário pós-alta complexo e fragmentado (por exemplo, falta de tempo do profissional e envolvimento do paciente, acesso limitado à gestão de cuidados e apoio institucional insuficiente ) (Taylor, 2019; Brownson, 2012; Bodenheimer, 2008; Coleman, 2004).

FUNDAMENTAÇÃO

Em estudos randomizados controlados (RCTs), incluindo nosso trabalho anterior, programas de transição de cuidados implementados com sucesso usando navegadores de enfermagem demonstraram reduzir readmissões hospitalares e custos. Para aprimorar melhor as transições de cuidados para os pacientes complexos e de alto risco com suspeita de sepse, propomos estender essa evidência usando um programa de transição de cuidados facilitado por enfermeiros para pacientes no período de transição pós-sepse para melhorar a implementação das práticas de cuidados recomendadas e cuidados de ponte lacunas. Essa abordagem, denominada programa Sepsis Transition and Recovery (STAR), é o próximo passo na progressão do trabalho do nosso grupo para melhorar as transições de alta e os processos de tratamento da sepse. Um aspecto fundamental desta iniciativa inclui a capacidade de identificar sobreviventes de sepse com maior risco de resultados ruins. Por exemplo, um quarto dos sobreviventes de sepse respondem por três quartos das readmissões e custos hospitalares, indicando que a identificação de pacientes com sepse de alto risco para a facilitação direcionada de melhores práticas de atendimento poderia impactar eficientemente a qualidade e o custo.

Nosso programa STAR usa modelagem de risco quase em tempo real para identificar pacientes de alto risco e uma enfermeira localizada centralmente, virtualmente conectada aos hospitais participantes, para coordenar a aplicação de recomendações baseadas em evidências para cuidados pós-sepse, superar barreiras aos cuidados recomendados e preencher lacunas no serviço que podem servir como pontos de falha para pacientes complexos. Durante a hospitalização, os pacientes de alto risco entram em um caminho de transição integrado ao programa de Serviços de Transição do Atrium Health Hospital Medicine e inclui os seguintes componentes principais: i) Introdução ao processo STAR antes da alta (confirmar as consultas do provedor, por exemplo, PT, ID, paliativo) ; ii) “manual” de educação e alta específica para doenças; iii) Avaliação virtual de acompanhamento hospitalar em até 48 horas incluindo reconciliação medicamentosa; iv) Em segundo lugar, acompanhamento virtual pós-agudo dentro de 72 horas (monitoramento dos sintomas, confirmação do acompanhamento do provedor); v) Contacto semanal com a equipa de gestão assistencial; vi) Encaminhamento para acompanhamento do provedor (por exemplo, provedor de cuidados primários, clínica de transição), conforme apropriado; vii) Transição coordenada para o próximo local de atendimento adequado após 30 dias da data de alta. O navegador STAR também se reúne semanalmente com o Diretor Médico do programa Atrium Health Transition Services, que fornece supervisão clínica adicional dos casos em andamento.

A avaliação IMPACTS (Improving Morbidity during Post Acute Care Transitions for Sepsis) examinará se a implementação do programa STAR em um grande sistema de saúde melhorará os resultados para pacientes com sepse de alto risco. Esta avaliação de programa randomizado foi projetada para ser uma parte integrada dos cuidados de rotina em um cenário do mundo real para gerar conhecimento das melhores práticas para implementação e disseminação de transições de cuidados pós-sepse.

PLANO DE INVESTIGAÇÃO

Desenho geral do estudo

Esta avaliação do programa randomizado pragmático do mundo real comparará a eficácia do programa Sepsis Transition And Recovery (STAR) versus o tratamento usual no tratamento pós-sepse e nos resultados do paciente. O programa STAR é informado pelas evidências existentes e projetado usando o Modelo de Cuidados Crônicos para aumentar a adesão às melhores práticas e a coordenação dos cuidados, resultando em melhores transições entre hospitais e cuidados pós-agudos durante a recuperação da sepse.

Devido às limitações de recursos, o STAR só pode ser disponibilizado para um número limitado de pacientes. Para ser objetivo na seleção de pacientes e permitir a avaliação do programa, usaremos uma abordagem baseada em dados para identificar os pacientes como elegíveis para encaminhamento do programa. Primeiro, a modelagem de risco identificará os pacientes como de alto risco para reinternação em 30 dias ou mortalidade em 30 dias durante o primeiro dia de internação. A partir desse grupo de pacientes de alto risco, até 6 pacientes serão selecionados aleatoriamente a cada dia da semana para serem encaminhados para receber cuidados habituais ou cuidados prestados por meio do programa STAR. O número de pacientes diários a serem randomizados foi selecionado para corresponder à capacidade alvo do navegador STAR e será reavaliado quinzenalmente. Como as variáveis ​​que afetam a elegibilidade podem mudar durante a internação, a elegibilidade inicial será reconfirmada no momento da alta hospitalar. Especificamente, pacientes que tiveram o diagnóstico de infecção descartado durante a internação (ou seja, descartado documentado em prontuário) serão excluídos para fins de análise. Todos os pacientes elegíveis restantes no momento da alta serão incluídos nas análises, que serão conduzidas usando uma abordagem de intenção de tratar. A inscrição planejada é de 708 pacientes (n=354 pacientes por grupo de estudo) e o acompanhamento do programa STAR será concluído 30 dias após a alta hospitalar. Os dados dos resultados serão rastreados por 90 dias e capturados a partir de dados coletados rotineiramente do Atrium Health Enterprise Data Warehouse. Dado que este protocolo de avaliação faz parte de uma intervenção de melhoria de qualidade que depende do uso de intervenções baseadas em evidências, utiliza apenas dados coletados como parte do atendimento de rotina e é um risco mínimo para os pacientes, solicitamos que o conselho de revisão institucional designe este estudo como pesquisa acelerada e conceder uma renúncia de consentimento informado.

Variável de desfecho primário O desfecho primário é um desfecho composto e dicotômico de mortalidade por todas as causas ou readmissão hospitalar não planejada avaliada 30 dias após a alta hospitalar indexada.

Variável(is) de Resultado Secundário(s)

1. mortalidade em 30 e 90 dias por todas as causas;
2. reinternação hospitalar de 30 e 90 dias por todas as causas;
3. Readmissões hospitalares por causa específica de 30 e 90 dias com diagnósticos primários relacionados a: a) infecção, b) doença pulmonar crônica, c) insuficiência cardíaca e d) lesão renal aguda;
4. Visitas de emergência de 30 e 90 dias;
5. custos de cuidados intensivos de 30 e 90 dias;
6. custos totais de saúde de 30 e 90 dias (somente no subgrupo de pacientes inscritos em um Plano de Poupança Compartilhada do Medicare);
7. dias de vida sem cuidados agudos medidos em 30 e 90 dias, definidos como a soma dos dias de vida sem internação, observação e consultas no departamento de emergência (arredondado para dia inteiro para qualquer dia com utilização de cuidados intensivos) durante o intervalo após a alta.

Seleção do assunto A seleção do assunto ocorrerá por meio de um processo de consulta automatizado para geração da lista de pacientes. Todos os dias da semana, pacientes admitidos ativamente em 3 hospitais do estudo (ou seja, Carolinas Medical Center, Carolinas Medical Center - Mercy e Atrium Health Northeast) serão identificados a partir do registro eletrônico de saúde e do Enterprise Data Warehouse e enviados para listas diárias de elegibilidade com base no estudo critérios de inclusão/exclusão.

Randomização Os pacientes elegíveis serão alocados aleatoriamente 1:1 para receber os cuidados habituais ou o programa STAR. Os médicos e os pacientes não estão cegos para a alocação do tratamento. Devido a limitações de recursos, o STAR será disponibilizado apenas para um número limitado de pacientes. Assim, um esquema de randomização restrito será utilizado para alocar aleatoriamente até seis pacientes elegíveis para STAR ou cuidados habituais a cada dia da semana. O número de pacientes alocados para serem randomizados diariamente foi selecionado para corresponder à capacidade alvo dos navegadores STAR e será reavaliado quinzenalmente e ajustado conforme necessário.