복부 초음파에 대한 학부 교육을 위한 표준 교수 주도 과정과 비교한 피어 튜터링. (SIGNATURE)

배경:

지난 수십 년 동안 초음파(US) 검사는 내과 및 일차 진료를 포함한 많은 의료 전문 분야에서 일반적으로 사용되었습니다. 젊은 의사들은 내과나 1차 진료, 특히 응급 진료에서 레지던트로 간단한 초음파 검사를 수행하는 경우가 많습니다. 현재 스위스 일차진료의 30%에 초음파 기계가 장착되어 있습니다.

Swiss Society for Ultrasound in Medicine(SGUM/SSUM)은 스위스의 초음파 교육 인증 기관입니다. 의사는 보험료 지불을 위해 초음파 검사 비용을 청구하기 전에 SGUM에서 인증서를 받아야 합니다. 그러나 초음파 과정은 시간 집약적(총 63시간 + 최종 검사)이며 의사가 자원과 시간이 거의 없는 대학원 단계에서 제공됩니다. 이것은 초음파를 사용하는 일반 개업의의 약 절반만이 SGUM 인증서를 가지고 있는 이유를 설명할 수 있습니다. 증명서가 없는 절반은 보험사에 초음파 검사 비용을 청구할 수 없을 뿐만 아니라 SGUM 검사에서 미국 능력을 입증하지 못했기 때문에 검사의 품질이 보장되지 않습니다. 이는 환자와 의사를 불안하게 만들 수 있습니다. 이로 인해 불필요한 검사가 발생할 위험도 있습니다.

SGUM 인증은 3개 과정(기본/고급/최종; 각각 21시간)과 종합 최종 시험을 통과하여 달성됩니다. 과정 사이에 연수생은 직접 원격 감독하에 실제 환자에 대해 일정 횟수의 미국 검사를 수행해야 합니다. 이 과정은 현재 학부생에게 개방되고 있으며, 2017년 개정된 스위스 의학 학습 목표(PROFILES)에서는 기본 미국 기술을 필수 학습 목표로 추가했습니다.

지난 몇 년 동안 스위스 의과 대학의 미국 교육 과정은 대부분 선택 사항이었고 빠르게 초과 예약되었습니다. 이러한 과정의 부족은 교수진이 조직한 미국 수업에서 점점 더 많이 사용되는 동료 튜터를 사용하여 해결할 수 있습니다. 니어 피어 튜터는 "동일한 수준의 의학 교육 스펙트럼에 있는 연수생보다 1년 이상 선배인 연수생"입니다. 초음파 교육에 대한 5건의 무작위 통제 시험에서 동료 교수와 교수 주도 교육을 비교하고 학생들의 실용적인 초음파 기술을 주요 결과 측정으로 평가했습니다. 이들 중 4명은 동료 과외가 열등하지 않은 것으로 나타났고 1명은 동료 과외에 가까운 그룹의 학생들이 약간 낮은 성과를 보였다.

미국 학부 교육에서 동료와 가까운 튜터링은 전통적인 교수진 기반 교육에 비해 많은 잠재적 이점을 제공합니다.

• 대부분 상호 US는 참여하는 의대생들에 의해 이루어지기 때문에 기본적인 초음파 해부학을 배우기에 완벽한 조건을 찾을 수 있습니다. 의대생은 환자와 달리 대부분 날씬하고 건강하며 움직이기 쉽습니다.
• 니어 피어 튜터링 환경에서 학생들은 질문을 하고 적극적으로 참여할 가능성이 더 큽니다. 또한 초음파 기술을 갖추면 학생들이 기본적인 임상 검사 기술에 대해 더 안심할 수 있습니다.
• Near-peer 튜터링은 증가하는 교육 수요를 완화하고 비용 효율적이어서 대학에 대한 부담을 덜어줍니다.
• 튜터로 일하는 학생들이 지속적으로 자신의 기술을 향상시킨다는 증거가 있습니다.

2017년 가을, 베른 대학의 1차 의료 연구소(BIHAM)는 모든 스위스 대학의 미국 전문가 24명과 SGUM 부문 대표로 구성된 실무 그룹을 구성했습니다. 그룹은 두 차례의 공감대 형성 회의에서 논의한 끝에 기본 복부 초음파 검사에 대한 '스위스 표준'을 결정했다. 2018년 봄, 합의에 따라 다양한 복부 장기의 초음파 검사를 시연하는 SGUM 전문가의 비디오 테이프가 녹화되었습니다. 이 비디오는 대화형 e-러닝 모듈에 통합되었습니다. 2019년 초부터 모든 스위스 의대생이 이용할 수 있습니다.

동시에 동기 부여가 된 학생과 교수진의 협력을 통해 거의 동료 튜터를 위한 공식적인 교육 및 지속적인 교육 시스템이 마련되었습니다. 니어 튜터는 교수법 교육을 포함하여 최소 6일의 미국 교육을 받은 후 SGUM에 소위 '주니어 튜터'로 등록됩니다. 학기당 최소 4시간의 미국 수업을 제공해야 하지만 시간과 날짜는 선택할 수 있습니다. 튜터는 코스 참가자가 지불한 코스 비용을 통해 강의에 대한 보상을 받습니다.

행동 양식:

연속 2.5일에 걸쳐 진행되는 표준 "복부 초음파 기본 과정"에는 이론 5시간과 실습 16시간이 포함되어 있습니다. 이에 반해 우리의 블렌디드 러닝 과정은 (A) 워킹 그룹이 개발한 e-러닝과 (B) 16시간에 가까운 학습 시간을 통해 학생들이 주도적으로 이론을 학습할 것을 기대한다는 점에서 학생 중심적입니다. 교수진의 개입 없이 튜터와 학생이 상호 동의하는 시간에 2~4명의 그룹으로 동료 튜터링.

e-러닝은 초음파 기술의 기초에 대한 입문 e-러닝 모듈로 시작하여 복부 장기를 구성하는 4개의 실용적인 모듈로 이어지는 5개의 모듈로 구성됩니다. 4개의 실용적인 모듈 각각에 대해 학생들은 e-러닝 모듈을 통해 작업을 시작하고 4시간의 개별 근접 튜터링 세션이 이어집니다.

학생들은 일반적으로 4개월 동안 16시간의 교육 속도를 결정합니다. 학생이 5개의 e-러닝 모듈을 모두 완료하고 동료 지도 수업에서 16개의 서명을 수집하면 종합 최종 시험을 신청할 수 있습니다. Hofer 등이 검증한 OSCE(Objective Structured Clinical Examination)를 통과한 경우. (2011) 스위스 요구 사항에 맞게 조정되어 스위스 국가 인증 지침에 따라 SGUM 커리큘럼 내의 세 가지 초음파 과정 중 첫 번째인 "복부 초음파 기본 과정"에 대해 SGUM의 인증을 받았습니다.

OSCE는 모든 참가자에 대해 두 번 평가됩니다. 코스 종료 시 1회, 코스 종료 후 6개월 후에 1회. 두 번째 OSCE는 획득한 미국 지식의 장기 보유를 평가하기 때문에 주요 결과가 될 것입니다. 모든 학생은 각 OSCE에서 6명의 다른 시험관에 의해 시험을 받게 됩니다. 4개의 OSCE 스테이션 시리즈의 난이도 차이와 모든 스테이션의 난이도가 통계 분석에서 고려됩니다.

혼합 학습 과정은 현대 교훈을 구현하여 몇 가지 다른 이점을 제공합니다. 연속 2.5일이 아닌 16주 동안 교육 세션을 배포함으로써 학생들은 장기 보존을 향상시키는 "간격 반복"의 이점을 얻습니다. 우리 프로그램에서 학생들은 다음에 선택할 세션을 결정할 수 있으며 교사와 학생들은 가용성과 필요에 따라 교육 세션을 조정하므로 학습은 학생 중심입니다. 이러한 요인은 튜터가 대학 교수진이 조직한 예정된 과정에 참여하는 일부 연구에서 보고된 초음파 교육의 동료 튜터링과 우리 연구를 구별합니다.

무작위 배정과 교육 종료 사이(t = 16주)에 학생들은 개입 내에서 제공되는 것 이외의 추가 교육(e-러닝, 실습 세션 또는 기타)을 받지 않도록 지시받습니다. 추가 교육은 교육 종료 직후 설문지 및 e-러닝 로그를 통해 기록됩니다. 6개월의 후속 조치 기간 동안 두 그룹의 학생들은 동등하게 자체 조직 교육을 계속하도록 권장되며 두 그룹 모두 초음파 기계에 대한 액세스 권한이 부여됩니다.

현지 커리큘럼에 맞춰 우리는 주로 베른에서 7학기(연간 총 의대생 입학 = 220)와 취리히(240) 및 프리부르(120)에서 6학기에 학생들을 모집할 것입니다. 각 사이트에서 우리는 지역 공동 조사자들의 도움을 받아 본회의에서 프로그램을 발표할 것입니다.

후속 조치 기간 동안 추가 교육의 체계적 차이를 피하기 위해 다음 규칙이 적용됩니다.

• 학생들은 연구가 끝난 후 첫 번째 시험의 시험 결과만 듣게 됩니다.
• 후속 테스트의 테스트 성능은 인증에 영향을 미치지 않습니다.

후속 조치에 대한 손실을 줄이기 위해 다음을 수행합니다.

• 프로그램에 지원하는 모든 학생들은 코스 및 시험을 완료할 가능성과 의도를 확인하는 별도의 양식에 서명해야 합니다.
• 상환 참가자 50.- 두 번째 OSCE를 받은 후 CHF.
• 두 번째 OSCE의 여행 경비 상환
• 두 번째 OSCE 이후에만 테스트 결과 및 과정 수료증 배포

초음파 교육에 대한 학생들의 동기는 매우 높습니다. 스위스 대학의 선택 과목은 일반적으로 몇 분 안에 초과 예약되며 많은 학생들이 참여할 수 없다는 사실에 실망합니다. 우리의 연구는 학생들에게 200의 수업료로 SGUM에서 인증한 인증서를 받을 수 있는 기회를 제공할 것입니다.- CHF, 할당된 개입에 관계없이. 동일한 학위에 대한 대학원 교육 비용은 약 1200입니다.- CHF.

우리는 4개의 블록에서 중앙 집중식 계산 무작위화를 사용하여 각 참가자를 두 연구 부문 중 하나에 할당하고 연구 사이트별로 계층화하여 1:1 비율로 할당합니다. 블록 무작위화의 이유는 최대 그룹 크기가 튜터당 4명이므로 통제 그룹이 정확히 24명 또는 28명으로 구성되어야 하기 때문입니다. 무작위화는 맹검 외부 파트너(베른의 임상 시험 부서)가 수행합니다.

결과 평가자는 두 그룹의 과정 참가자를 가르친 경험이 없는 숙련된 초음파 검사자가 됩니다.

높은 상호 신뢰도를 보장하기 위해 모든 평가자를 위한 교수진 교육은 OSCE 직전에 개최됩니다. 이 교육의 첫 번째 부분에서 평가자는 공통 표준을 달성하기 위해 OSCE 스테이션의 비디오 녹화된 예를 사용하여 등급의 주요 측면을 논의합니다. 교육이 끝날 때 평가자는 다른 비디오 예를 평가하여 평가자 간 신뢰도를 평가합니다.

OSCE 평가자는 그룹 할당에 대해 눈이 멀게 됩니다. 평가는 각 그룹에 대해 동시에 이루어집니다. 우리는 OSCE 평가자에게 그룹 할당을 공개하지 않도록 학생들에게 지시할 것입니다.

샘플 크기 계산은 다음과 같이 수행되었습니다. 20명의 학생이 있는 파일럿을 기반으로 표준 편차(SD)가 4점인 스테이션당 평균 점수가 33/50점일 것으로 예상합니다. 이 연구는 6개월(1차 결과)의 실기 시험에서 중재군과 대조군 사이의 평균 OSCE 점수 차이에 대해 -1.5점의 마진을 사용하여 비열등성에 대해 강화되었습니다. 1.5포인트 차이는 0.375 표준 편차(SD)의 효과 크기에 해당하며 여전히 열등하지 않은 것으로 간주됩니다. 이전 파일럿의 테스트 결과를 기반으로 개입 그룹이 통제 그룹보다 다소 더 나은 수행(평균 점수 +0.5)을 수행할 것이라는 가정하에 샘플 크기를 계산했습니다. 우리는 0.05의 단측 알파 오류와 90%의 검정력(138명의 참가자)을 선택했습니다. 9%의 탈락률을 고려하여 152명의 학생을 포함하기로 결정했습니다.

논의:

새로운 혼합 학습 형식이 최소한 기존 표준 과정만큼 좋은 것으로 나타나면 우리는 자원 집약적인 교수진 주도 과정을 동료 지원 학습 프로그램으로 대체하여 이러한 과정을 의대생에게 제공할 수 있는 역량을 빠르게 확장할 수 있습니다. . 이것은 궁극적으로 모든 학부생이 레지던트 과정에서 도움이 될 초음파 기술을 습득할 수 있게 할 것입니다. 국가 인증 기관은 재정적으로 그리고 파일럿 프로젝트의 전체 인증을 통해 이 거의 동료 개인 교습 기반 과정을 전적으로 지원하며 이 교육 형식이 같거나 더 나은 결과를 생성하는 것으로 확인되면 계속 지원하겠다고 약속했습니다. 일반적인 교수진 주도 과정보다. 가까운 동료 교육을 통해 학생 중심 학습이 부여하는 이점에 대해 더 많이 배우면 더 나은 동료 지원 학습 프로그램을 설계하고 다른 영역에서 새롭고 유사한 프로그램을 설계할 수 있습니다.