Near-peer veiledning sammenlignet med et standard fakultetsledet kurs for grunnopplæring i abdominal ultralyd. (SIGNATURE)

Bakgrunn:

I løpet av de siste tiårene har ultralydundersøkelse (US) blitt vanlig brukt i mange medisinske spesialiteter, inkludert indremedisin og primærhelsetjeneste. Unge leger utfører ofte enkle ultralydundersøkelser som beboere i indremedisin eller primærhelse, spesielt i legevakt. For tiden er 30 % av de sveitsiske primærhelsetjenestene utstyrt med en ultralydmaskin.

The Swiss Society for Ultrasound in Medicine (SGUM/SSUM) er akkrediteringsorganet for ultralydutdanning i Sveits. Leger må innhente attest fra SGUM før de kan fakturere ultralydundersøkelser for forsikringsutbetalinger. Ultralydkurs er imidlertid tidkrevende (totalt 63 timer pluss avsluttende undersøkelse), og tilbys i hovedfagsfasen, hvor legene ofte har få ressurser og lite tid. Dette kan forklare hvorfor bare rundt halvparten av allmennleger som bruker ultralyd har SGUM-sertifikatet. For halvparten uten sertifikatet kan de ikke bare fakturere ultralydundersøkelsen til et forsikringsselskap, men også kvaliteten på undersøkelsen er mindre sikret, da de ikke har demonstrert sin kompetanse i USA-ferdigheter i SGUM-undersøkelsen. Dette kan føre til utrygghet for pasienten og for utførende lege. Det er også en risiko for at dette resulterer i unødvendige undersøkelser.

SGUM-sertifikatet oppnås ved å bestå tre kurs (grunnleggende/avansert/avsluttende; 21 timer hver) samt en summativ avsluttende eksamen. Mellom kursene må traineer utføre et visst antall amerikanske undersøkelser på ekte pasienter, under direkte og fjernt oppsyn. Disse kursene åpnes nå for studenter, og 2017-revisjonen av de sveitsiske læringsmålene for medisinske studier (PROFILER) la til grunnleggende amerikanske ferdigheter som obligatorisk læringsmål.

De siste årene har amerikanske opplæringskurs ved sveitsiske medisinske universiteter stort sett vært valgfrie, og ble raskt overbooket. Denne mangelen på kurs kan løses ved å bruke nær-peer-veiledere, som i økende grad brukes i fakultetsorganiserte amerikanske klasser. Near-peer-veiledere er "praktikanter ett eller flere år eldre enn traineer på samme nivå av medisinsk utdanningsspekter". Fem randomiserte kontrollerte studier av ultralydopplæring har sammenlignet nesten-kollegaveiledning med fakultetsledet undervisning og vurdert studentenes praktiske ultralydferdigheter som et primært resultatmål. Fire av disse fant at kollegaveiledning var ikke-underordnet, og en fant at studenter i gruppen med nesten-kollega-veiledning presterte litt dårligere.

Near-peer veiledning i lavere amerikansk opplæring gir mange potensielle fordeler fremfor tradisjonell fakultetsbasert undervisning:

• Siden det meste gjensidig US gjøres av de deltakende medisinstudentene, kan perfekte forhold for å lære grunnleggende sonografisk anatomi bli funnet. Medisinstudenter, i motsetning til pasienter, er stort sett slanke, friske og mobile.
• I nær-kollega-veiledningsmiljøer er det mer sannsynlig at elevene stiller spørsmål og deltar aktivt. I tillegg kan det å ha ultralydferdigheter hjelpe studentene til å føle seg tryggere i sine grunnleggende kliniske undersøkelsesferdigheter.
• Near-peer veiledning lindrer presset på universitetet ved å dempe det økende undervisningsbehovet og ved å være kostnadseffektivt.
• Det er bevis på at studenter som jobber som veiledere hele tiden forbedrer sine egne ferdigheter.

Høsten 2017 opprettet Institute of Primary Health Care (BIHAM) ved Universitetet i Bern en arbeidsgruppe med 24 amerikanske eksperter fra alle sveitsiske universiteter og av representanter for SGUM-seksjoner. Gruppen bestemte seg for den «sveitsiske standarden» for grunnleggende abdominal ultralydundersøkelse etter å ha diskutert den på to konsensusbyggende møter. Våren 2018 ble videoopptak av SGUM-eksperter som demonstrerte ultralydundersøkelsen av de forskjellige abdominale organene, basert på denne konsensus, tatt opp. Disse videoene ble integrert i interaktive e-læringsmoduler. De har vært tilgjengelige for alle sveitsiske medisinstudenter siden begynnelsen av 2019.

Parallelt med dette ble et formelt system for opplæring og kontinuerlig opplæring for nær-kollega-veiledere på plass i samarbeid mellom motiverte studenter og fakultetsansatte. Near-peer-veiledere får minst 6 dagers amerikansk opplæring, inkludert undervisning i didaktiske teknikker, og blir deretter registrert som såkalte 'junior-tutors' av SGUM. De må tilby minst fire timer amerikanske klasse per semester, men kan velge tider og datoer. Veiledere vil få refusjon for sin undervisning gjennom kursavgift betalt av kursdeltakere.

Metoder:

Standard «Grunnkurs i abdominal ultralyd», levert over 2,5 dager sammenhengende, inneholder 5 timer teori og 16 timer praktisk opplæring. Derimot er vårt blandet læringskurset mer studentsentrert, ved at det forventer at studentene tar initiativ til å lære teorien fra (A) e-læringen utviklet av arbeidsgruppen, og (B) 16 timer med nesten- kollegaveiledning i grupper på to til fire, til tider som er gjensidig akseptable for veiledere og studenter, uten fakultets involvering.

E-læringen består av fem moduler som starter med en innledende e-læringsmodul om teknisk grunnleggende i ultralyd, etterfulgt av fire praktiske moduler som omfatter mageorganene. For hver av de fire praktiske modulene starter studentene med å jobbe gjennom e-læringsmodulen, etterfulgt av fire timer med individuelle nesten-peer-veiledningsøkter.

Studentene bestemmer tempoet for sine 16 timers trening, vanligvis over en fire måneders periode. Når en student fullfører alle de fem e-læringsmodulene og har samlet 16 signaturer fra de jevnaldrende klassene, kan de søke om å ta en summativ avsluttende eksamen. Hvis de består Objective Structured Clinical Examination (OSSE) validert av Hofer et al. (2011) og tilpasset sveitsiske behov, er de akkreditert av SGUM, i henhold til sveitsiske nasjonale akkrediteringsretningslinjer, for «Grunnkurs i abdominal ultralyd» – det første av de tre ultralydkursene innenfor SGUMs læreplan.

OSSE vil bli vurdert to ganger for hver deltaker. En gang ved kursslutt og en gang 6 måneder etter kursslutt. Det andre OSSE vil være det primære resultatet, siden det evaluerer langsiktig oppbevaring av ervervet amerikansk kunnskap. Hver student vil bli testet av seks forskjellige sensorer i hvert OSSE. Forskjeller i vanskelighetsgrad for de fire seriene med OSSE-stasjoner samt vanskelighetsgrad for hver stasjon vil bli tatt i betraktning i den statistiske analysen.

Det blandede læringskurset gir flere andre fordeler ved å implementere moderne didaktikk: ved å distribuere undervisningsøkter over 16 uker i stedet for bare 2,5 påfølgende dager, drar studentene nytte av "mellomromsrepetisjon" som forbedrer langsiktig oppbevaring. I programmet vårt kan studentene bestemme hvilken økt de skal velge neste gang, og veiledere og studenter arrangerer undervisningsøktene i henhold til deres tilgjengelighet og behov, slik at læringen er studentsentrert. Disse faktorene skiller studien vår fra nesten-kollegaveiledning i ultralydutdanning rapportert i noen studier, der veiledere deltar i planlagte kurs organisert av universitetsfakultetet.

Mellom randomisering og slutten av opplæringen (t = 16 uker), vil studentene bli instruert om ikke å gjennomgå noen tilleggstrening (e-læring, praktiske økter eller annet) enn de som tilbys innenfor intervensjonen. Ytterligere opplæring vil bli registrert rett etter endt opplæring ved hjelp av spørreskjema og ved å gå gjennom e-læringslogger. I løpet av den 6 måneder lange oppfølgingsperioden vil studentene i begge grupper like mye oppmuntres til å fortsette egenorganisert opplæring og begge vil få tilgang til ultralydmaskiner.

Tilpassing til lokale læreplaner vil primært rekruttere studenter i semester 7 i Bern (totalt medisinstudentopptak per år = 220) og i semester 6 i Zürich (240) og Fribourg (120). På hvert sted vil vi presentere programmet under en plenum, assistert av våre lokale medetterforskere.

For å unngå systematiske forskjeller i tilleggstrening i oppfølgingsperioden, vil følgende regler innføres:

• Studentene vil først bli fortalt testresultatene fra den første testen etter endt studie
• Testytelse i oppfølgingsprøven vil ikke ha noen innvirkning på akkrediteringen

For å redusere tap til oppfølging, vil vi:

• Krev at alle studenter som søker på programmet signerer et eget skjema som bekrefter deres tilgjengelighet og intensjon om å fullføre kurset og eksamenene
• Refusjon deltakere 50,- CHF etter at de har tatt det andre OSSE.
• Refundere reisekostnader for det andre OSSE
• Del ut testresultatet og kursbeviset først etter det andre OSSE

Elevenes motivasjon for ultralydtrening er svært høy. De valgfrie kursene ved sveitsiske universiteter blir vanligvis overbooket i løpet av få minutter, og mange studenter er skuffet over at de ikke kan delta. Studiet vårt vil gi studentene muligheten til å få et sertifikat akkreditert av SGUM for en kursavgift på 200,- CHF, uavhengig av intervensjonen de er tildelt. Etterutdanning for samme grad koster rundt 1200.- CHF.

Vi vil bruke sentralisert beregnet randomisering i blokker på 4 for å tildele hver av deltakerne til en av de to studiearmene, med allokering i et 1:1-forhold, stratifisert etter studiested. Årsaken til blokkrandomisering er kravet til kontrollgruppen om å bestå av nøyaktig 24 eller 28 studenter på grunn av maksimal gruppestørrelse på 4 studenter per veileder. Randomiseringen vil bli utført av en blindet ekstern partner (Clinical Trials Unit i Bern).

Resultatbedømmere vil være erfarne sonografer som ikke har undervist kursdeltakere fra noen av gruppene.

For å sikre høy interterrater-pålitelighet vil fakultetsopplæring for alle assessorer bli holdt rett før OSSE. I den første delen av denne opplæringen diskuterer assessorene nøkkelaspekter ved vurderingen ved å bruke videoopptak av OSSE-stasjoner for å oppnå en felles standard. På slutten av opplæringen vil assessorer vurdere et annet videoeksempel, der interterrater-pålitelighet vil bli vurdert.

OSSE-bedømmere vil bli blindet for gruppetildeling. Vurderingene vil være samtidig for hver gruppe. Vi vil instruere studentene til ikke å avsløre gruppetildelingen til OSSE-bedømmerne.

Prøvestørrelsesberegning er gjort som følger: Basert på en pilot med 20 elever forventer vi en gjennomsnittsscore på 33/50 poeng per stasjon med et standardavvik (SD) på 4 poeng. Studien ble drevet for ikke-mindreverdighet ved å bruke en margin på -1,5 poeng for forskjellen i gjennomsnittlig OSSE-skåre mellom intervensjons- og kontrollgruppen i den praktiske eksamen ved 6 måneder (primært utfall). 1,5 poengs forskjell vil tilsvare en effektstørrelse på 0,375 standardavvik (SD), som vi fortsatt vil anse som ikke-mindre. Vi beregnet utvalgsstørrelsen med antagelse om at intervensjonsgruppen vil prestere noe bedre (+0,5 i gjennomsnittsskår) enn kontrollgruppen basert på testresultater fra tidligere piloter. Vi valgte en 1-sidig alfafeil på 0,05 og en potens på 90 % (138 deltakere). På grunn av et frafall på 9 % bestemte vi oss for å inkludere 152 studenter.

Diskusjon:

Hvis det nye formatet for blandet læring viser seg å være minst like bra som det eksisterende standardkurset, kan vi raskt utvide kapasiteten vår til å tilby slike kurs til medisinstudenter, og erstatte ressurskrevende fakultetsledede kurs med peer-assisterte læringsprogrammer . Dette vil til slutt tillate alle studenter å tilegne seg ultralydferdigheter som vil hjelpe dem i deres boliger. Det nasjonale akkrediteringsorganet støtter fullt ut dette nesten-kollegaveiledningsbaserte kurset både økonomisk og gjennom full akkreditering av et pilotprosjekt og har forpliktet seg til å fortsette sin støtte dersom vi finner ut at dette undervisningsformatet gir resultater som er like gode som eller bedre enn de vanlige fakultetsledede kursene. Å lære mer om fordelene ved studentsentrert læring gjennom nær-kollegaundervisning vil gjøre oss i stand til å designe bedre peer-assisterte læringsprogrammer og å designe nye, lignende programmer på andre områder.