Bijna-collegiale begeleiding in vergelijking met een standaard door een faculteit geleide cursus voor een niet-gegradueerde opleiding in abdominale echografie. (SIGNATURE)

Achtergrond:

In de afgelopen decennia is echografie (VS) algemeen gebruikt in veel medische specialismen, waaronder interne geneeskunde en eerstelijnszorg. Jonge artsen voeren vaak eenvoudige echografie-onderzoeken uit als assistenten in de interne geneeskunde of eerstelijnszorg, vooral in de spoedeisende hulp. Momenteel is 30% van de Zwitserse huisartsenpraktijken uitgerust met een echoapparaat.

De Swiss Society for Ultrasound in Medicine (SGUM/SSUM) is de accreditatie-instantie voor echografie-onderwijs in Zwitserland. Artsen moeten een attest van de SGUM hebben voordat ze echografie-onderzoeken kunnen factureren voor verzekeringsuitkeringen. Echografiecursussen zijn echter tijdsintensief (63 uur in totaal, plus een eindexamen) en worden aangeboden in de postdoctorale fase, wanneer artsen vaak weinig middelen en weinig tijd hebben. Dit kan verklaren waarom slechts ongeveer de helft van de huisartsen die gebruik maken van echografie het SGUM-certificaat heeft. Voor de helft zonder het certificaat kunnen ze niet alleen hun echografisch onderzoek niet declareren bij een verzekeringsmaatschappij, maar ook is de kwaliteit van het onderzoek minder gewaarborgd, aangezien ze hun competentie in Amerikaanse vaardigheden niet hebben aangetoond in het SGUM-examen. Dit kan leiden tot onzekerheid voor de patiënt en voor de uitvoerend arts. Ook bestaat het risico dat dit leidt tot onnodige onderzoeken.

Het SGUM-certificaat wordt behaald door het behalen van drie cursussen (basis/gevorderd/eind; elk 21 uur) en een summatief eindexamen. Tussen de cursussen door moeten stagiairs een bepaald aantal Amerikaanse onderzoeken uitvoeren bij echte patiënten, onder direct en op afstand toezicht. Deze cursussen worden nu opengesteld voor niet-gegradueerden, en de herziening van 2017 van de Zwitserse leerdoelen voor medische studies (PROFILES) voegde Amerikaanse basisvaardigheden toe als verplicht leerdoel.

In de afgelopen jaren waren Amerikaanse trainingen aan Zwitserse medische universiteiten meestal optioneel en snel overboekt. Dit tekort aan cursussen zou kunnen worden verholpen door gebruik te maken van bijna-peer-tutoren, die steeds vaker worden gebruikt in door de faculteit georganiseerde Amerikaanse klassen. Bijna-peer-docenten zijn "stagiairs die een of meer jaar ouder zijn dan stagiairs op hetzelfde niveau van het spectrum van medische opleiding". In vijf gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken naar echografie-training is bijles door collega's vergeleken met onderwijs onder leiding van een faculteit, waarbij de praktische echografie-vaardigheden van studenten als primaire uitkomstmaat zijn beoordeeld. Vier van deze vonden peer-tutoring niet-inferieur en één vond dat studenten in de bijna-peer-tutoring-groep iets ondermaats presteerden.

Near-peer tutoring in niet-gegradueerde Amerikaanse opleidingen biedt veel potentiële voordelen ten opzichte van traditioneel facultair onderwijs:

• Aangezien voornamelijk wederzijdse echografie wordt gedaan door de deelnemende geneeskundestudenten, kunnen perfecte omstandigheden worden gevonden voor het leren van basis echografische anatomie. Geneeskundestudenten zijn, in tegenstelling tot patiënten, meestal slank, gezond en mobiel.
• In bijna-peer tutoring-omgevingen zijn studenten eerder geneigd vragen te stellen en actief deel te nemen. Bovendien kan het hebben van echografische vaardigheden studenten helpen zich zekerder te voelen in hun basisvaardigheden voor klinisch onderzoek.
• Near-peer tutoring verlicht de druk op de universiteit door de toenemende vraag naar onderwijs te verlichten en door kosteneffectief te zijn.
• Er zijn aanwijzingen dat studenten die als tutor werken voortdurend hun eigen vaardigheden verbeteren.

In het najaar van 2017 heeft het Institute of Primary Health Care (BIHAM) van de Universiteit van Bern een werkgroep opgericht van 24 Amerikaanse experts van alle Zwitserse universiteiten en vertegenwoordigers van SGUM-afdelingen. De groep besloot tot de "Zwitserse standaard" voor basaal echografisch onderzoek van de buik na deze te hebben besproken tijdens twee bijeenkomsten om consensus te bereiken. In het voorjaar van 2018 zijn videobanden opgenomen van SGUM-experts die het echografisch onderzoek van de verschillende buikorganen op basis van die consensus demonstreren. Deze video's werden geïntegreerd in interactieve e-learningmodules. Ze zijn sinds begin 2019 beschikbaar voor alle Zwitserse geneeskundestudenten.

Tegelijkertijd werd een formeel systeem van training en permanente educatie voor bijna-peer-docenten opgezet door een samenwerking van gemotiveerde studenten en facultair personeel. Near-peer tutors krijgen minimaal 6 dagen Amerikaanse training, inclusief onderwijs in didactische technieken, en worden daarna door SGUM geregistreerd als zogenaamde 'junior-tutors'. Ze moeten ten minste vier uur Amerikaanse les per semester aanbieden, maar kunnen de tijden en data kiezen. Docenten krijgen een vergoeding voor hun onderwijs via cursusgelden betaald door cursisten.

methoden:

De standaard "Basiscursus abdominale echografie", gegeven gedurende 2,5 aaneengesloten dagen, bevat 5 uur theorie en 16 uur praktijktraining. Onze blended learning-cursus daarentegen is meer studentgericht, in die zin dat het van studenten verwacht dat zij het initiatief nemen om de theorie te leren van (A) de e-learning ontwikkeld door de werkgroep, en (B) 16 uur bijna- peer tutoring in groepjes van twee tot vier, op tijden die voor docenten en studenten onderling prettig zijn, zonder tussenkomst van de faculteit.

De e-learning bestaat uit vijf modules, beginnend met een inleidende e-learningmodule over technische basisprincipes van echografie, gevolgd door vier praktische modules over de buikorganen. Voor elk van de vier praktijkmodules beginnen studenten met het doorlopen van de e-learningmodule, gevolgd door vier uur individuele near-peer tutoring-sessies.

Studenten bepalen het tempo van hun 16 uur training, meestal over een periode van vier maanden. Wanneer een student alle vijf e-learningmodules voltooit en 16 handtekeningen heeft verzameld van de peer-tutored klassen, kunnen ze zich aanmelden voor een summatief eindexamen. Als ze slagen voor het Objective Structured Clinical Examination (OVSE), gevalideerd door Hofer et al. (2011) en aangepast aan de Zwitserse behoeften, zijn ze geaccrediteerd door SGUM, volgens de Zwitserse nationale accreditatierichtlijnen, voor de "Basiscursus abdominale echografie" - de eerste van de drie echografiecursussen binnen het SGUM-curriculum.

De OVSE wordt voor iedere deelnemer tweemaal beoordeeld. Een keer aan het einde van de cursus en een keer 6 maanden na het einde van de cursus. De tweede OVSE zal het belangrijkste resultaat zijn, aangezien het de retentie op lange termijn van verworven Amerikaanse kennis evalueert. Elke student wordt getest door zes verschillende examinatoren in elke OVSE. Bij de statistische analyse zal rekening worden gehouden met verschillen in moeilijkheidsgraad van de vier reeksen OVSE-stations en met de moeilijkheidsgraad van elk station.

De blended-learning cursus biedt verschillende andere voordelen door moderne didactiek te implementeren: door onderwijssessies over 16 weken te verdelen in plaats van slechts 2,5 opeenvolgende dagen, profiteren studenten van "gespreide herhaling", wat de retentie op lange termijn verbetert. In ons programma kunnen studenten beslissen welke sessie ze vervolgens kiezen, en docenten en studenten regelen de onderwijssessies op basis van hun beschikbaarheid en behoeften, zodat leren studentgericht is. Deze factoren onderscheiden ons onderzoek van de bijna-collegiale begeleiding in echografisch onderwijs die in sommige onderzoeken wordt gerapporteerd, waarbij docenten deelnemen aan geplande cursussen die worden georganiseerd door universitaire faculteiten.

Tussen de randomisatie en het einde van de training (t = 16 weken) krijgen studenten de instructie om geen andere aanvullende training (e-learning, praktijksessies of andere) te volgen dan die binnen de interventie wordt aangeboden. Aanvullende trainingen worden direct na afloop van de training geregistreerd door middel van vragenlijsten en door het doorlopen van e-learning logboeken. Tijdens de follow-upperiode van 6 maanden zullen studenten in beide groepen in gelijke mate worden aangemoedigd om hun zelfgeorganiseerde training voort te zetten en zullen beide toegang krijgen tot ultrasone apparaten.

Aangepast aan de lokale curricula zullen we voornamelijk studenten werven in semester 7 in Bern (totale instroom medische studenten per jaar = 220) en in semester 6 in Zürich (240) en Fribourg (120). Op elke locatie presenteren we het programma tijdens een plenaire sessie, bijgestaan ​​door onze lokale co-rechercheurs.

Om systematische verschillen in bijscholing tijdens de vervolgperiode te vermijden, gelden de volgende regels:

• De toetsresultaten van de eerste toets krijgen studenten pas na afloop van de studie te horen
• Testprestaties in de vervolgtest hebben geen invloed op de accreditatie

Om loss to follow-up te verminderen, zullen we:

• Vereisen dat alle studenten die zich aanmelden voor het programma een apart formulier ondertekenen waarin ze hun beschikbaarheid en intentie bevestigen om de cursus en de examens af te ronden
• Vergoeding deelnemers 50,- CHF nadat ze de tweede OVSE hebben ingenomen.
• Reiskosten vergoeden voor de tweede OVSE
• Deel het toetsresultaat en het cursuscertificaat pas uit na de tweede OVSE

De motivatie van studenten voor de opleiding echografie is erg hoog. De keuzevakken aan Zwitserse universiteiten zijn meestal binnen enkele minuten volgeboekt en veel studenten zijn teleurgesteld dat ze niet kunnen deelnemen. Onze studie geeft studenten de mogelijkheid om tegen een cursusgeld van 200,- een door de SGUM geaccrediteerd certificaat te behalen. CHF, ongeacht de interventie waaraan ze zijn toegewezen. Postdoctorale opleiding voor dezelfde graad kost ongeveer 1200.- CHF.

We zullen gecentraliseerde, berekende randomisatie gebruiken in blokken van 4 om elk van de deelnemers toe te wijzen aan een van de twee onderzoeksarmen, met toewijzing in een verhouding van 1:1, gestratificeerd per onderzoekslocatie. De reden voor blokrandomisering is dat de controlegroep uit exact 24 of 28 studenten moet bestaan ​​vanwege de maximale groepsgrootte van 4 studenten per tutor. De randomisatie zal worden uitgevoerd door een geblindeerde externe partner (Clinical Trials Unit in Bern).

Uitkomstbeoordelaars zijn ervaren sonografen die geen les hebben gegeven aan cursisten van een van beide groepen.

Om een ​​hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te garanderen, zal er vlak voor de OVSE een facultaire training voor alle beoordelaars worden gegeven. In het eerste deel van deze training bespreken de beoordelaars de belangrijkste aspecten van de beoordeling aan de hand van op video opgenomen voorbeelden van OVSE-stations om tot een gemeenschappelijke norm te komen. Aan het einde van de training beoordelen beoordelaars nog een videovoorbeeld, waarbij de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid wordt beoordeeld.

OVSE-beoordelaars zullen blind zijn voor groepstoewijzing. De beoordelingen zijn voor elke groep op hetzelfde moment. We zullen studenten instrueren om hun groepstoewijzing niet bekend te maken aan de OVSE-beoordelaars.

De berekening van de steekproefomvang is als volgt gedaan: Op basis van een pilot met 20 studenten verwachten we een gemiddelde score van 33/50 punten per station met een standaarddeviatie (SD) van 4 punten. De studie werd aangedreven voor non-inferioriteit met een marge van -1,5 punten voor het verschil in gemiddelde OVSE-scores tussen de interventie- en controlegroep in het praktijkexamen na 6 maanden (primaire uitkomst). Een verschil van 1,5 punt zou overeenkomen met een effectgrootte van 0,375 standaarddeviaties (SD), wat we nog steeds als niet-inferieur zouden beschouwen. We hebben de steekproefomvang berekend met de aanname dat de interventiegroep iets beter zal presteren (+0,5 in gemiddelde score) dan de controlegroep op basis van testresultaten van eerdere pilots. We kozen voor een 1-zijdige alfafout van 0,05 en een power van 90% (138 deelnemers). Rekening houdend met een uitvalpercentage van 9% hebben we besloten om 152 studenten op te nemen.

Discussie:

Als blijkt dat het nieuwe blended-learningformat minstens even goed is als de bestaande standaardcursus, kunnen we snel onze capaciteit uitbreiden om dergelijke cursussen aan te bieden aan niet-gegradueerde geneeskundestudenten, waarbij we resource-intensieve door docenten geleide cursussen vervangen door peer-assisted learning-programma's . Dit zal uiteindelijk alle niet-gegradueerde studenten in staat stellen echografievaardigheden te verwerven die hen zullen helpen in hun residenties. De nationale accreditatie-instantie ondersteunt deze op bijna-peer-tutoring gebaseerde cursus volledig, zowel financieel als door middel van volledige accreditatie van een proefproject, en heeft toegezegd haar steun voort te zetten als we vaststellen dat deze onderwijsvorm resultaten oplevert die net zo goed of beter zijn dan dan de gebruikelijke door de faculteit geleide cursussen. Door meer te leren over de voordelen van studentgericht leren door middel van near-peer onderwijs, kunnen we betere peer-assisted learning-programma's ontwerpen en nieuwe, vergelijkbare programma's op andere gebieden ontwerpen.