Peer-Near-Tutoring im Vergleich zu einem von der Fakultät geleiteten Standardkurs für die Grundausbildung in Abdominal-Ultraschall. (SIGNATURE)

Hintergrund:

In den letzten Jahrzehnten wurde die Ultraschalluntersuchung (US) in vielen medizinischen Fachgebieten, einschließlich der Inneren Medizin und der Primärversorgung, allgemein eingesetzt. Gerade in der Notfallversorgung führen junge Ärzte als Assistenzärzte in der Inneren Medizin oder in der Hausarztpraxis häufig einfache Ultraschalluntersuchungen durch. Aktuell sind 30% der Schweizer Hausarztpraxen mit einem Ultraschallgerät ausgestattet.

Die Schweizerische Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (SGUM/SSUM) ist die Akkreditierungsstelle für die Ultraschallausbildung in der Schweiz. Ärztinnen und Ärzte müssen eine Bescheinigung der SGUM einholen, bevor sie Ultraschalluntersuchungen mit der Krankenkasse abrechnen können. Allerdings sind Ultraschallkurse zeitintensiv (insgesamt 63 Stunden plus Abschlussprüfung) und werden in der postgradualen Phase angeboten, in der Ärzte oft wenig Ressourcen und wenig Zeit haben. Dies mag erklären, warum nur etwa die Hälfte der Hausärzte, die Ultraschall anwenden, über das SGUM-Zertifikat verfügen. Für die Hälfte ohne Zertifikat können sie ihre Ultraschalluntersuchung nicht nur nicht mit einer Versicherung abrechnen, sondern auch die Qualität der Untersuchung ist weniger gesichert, da sie ihre Kompetenz in US-Kenntnissen in der SGUM-Prüfung nicht nachgewiesen haben. Dies kann zu Unsicherheiten für den Patienten und den ausführenden Arzt führen. Es besteht auch die Gefahr, dass dies zu unnötigen Untersuchungen führt.

Das SGUM-Zertifikat wird durch das Bestehen von drei Lehrveranstaltungen (Basic/Advanced/Final; jeweils 21 Stunden) sowie einer summativen Abschlussprüfung erlangt. Zwischen den Kursen müssen die Auszubildenden eine bestimmte Anzahl von US-Untersuchungen an echten Patienten unter direkter und entfernter Aufsicht durchführen. Diese Studiengänge werden nun für Bachelorstudierende geöffnet, und mit der Revision der Schweizerischen Lernziele für das Medizinstudium (PROFILES) von 2017 wurden grundlegende US-Kenntnisse als obligatorisches Lernziel hinzugefügt.

In den vergangenen Jahren waren US-Ausbildungskurse an Schweizer medizinischen Universitäten meist fakultativ und schnell überbucht. Dieser Mangel an Kursen könnte durch den Einsatz von Near-Peer-Tutoren angegangen werden, die zunehmend in fakultätsorganisierten US-Kursen eingesetzt werden. Near-Peer-Tutoren sind "Auszubildende, die ein oder mehrere Jahre älter sind als Auszubildende auf dem gleichen Niveau des medizinischen Ausbildungsspektrums". Fünf randomisierte kontrollierte Studien zur Ultraschallausbildung haben Tutoring in der Nähe von Peers mit von der Fakultät geleitetem Unterricht verglichen und die praktischen Ultraschallfähigkeiten der Studenten als primäres Ergebnismaß bewertet. Vier von ihnen stellten fest, dass Peer-Tutoring nicht minderwertig war, und einer stellte fest, dass die Schüler in der Gruppe mit nahezu Peer-Tutoring leicht unterdurchschnittlich abschnitten.

Near-Peer-Tutoring in der US-amerikanischen Grundausbildung bietet viele potenzielle Vorteile gegenüber dem traditionellen fakultätsbasierten Unterricht:

• Da von den teilnehmenden Medizinstudenten überwiegend ein reziproker Ultraschall durchgeführt wird, sind optimale Voraussetzungen für das Erlernen der grundlegenden sonographischen Anatomie gegeben. Medizinstudenten sind im Gegensatz zu Patienten meist schlank, gesund und mobil.
• In Tutoring-Umgebungen in der Nähe von Kollegen stellen die Schüler eher Fragen und beteiligen sich aktiv. Darüber hinaus können die Ultraschallkenntnisse den Schülern helfen, sich in ihren grundlegenden klinischen Untersuchungsfähigkeiten sicherer zu fühlen.
• Near-Peer-Tutoring entlastet die Universität, indem es den steigenden Lehrbedarf lindert und kostengünstig ist.
• Es gibt Hinweise darauf, dass Studenten, die als Tutoren arbeiten, ihre eigenen Fähigkeiten ständig verbessern.

Das Institute of Primary Health Care (BIHAM) der Universität Bern hat im Herbst 2017 eine Arbeitsgruppe aus 24 US-Experten aller Schweizer Universitäten und Vertretern der Sektionen der SGUM eingesetzt. Die Gruppe entschied sich für den „Schweizer Standard“ für die Ultraschall-Basisuntersuchung des Abdomens, nachdem sie diesen in zwei konsensbildenden Sitzungen diskutiert hatte. Im Frühjahr 2018 wurden Videobänder von SGUM-Experten aufgenommen, die die Ultraschalluntersuchung der verschiedenen Bauchorgane auf der Grundlage dieses Konsenses demonstrierten. Diese Videos wurden in interaktive E-Learning-Module integriert. Sie stehen seit Anfang 2019 allen Schweizer Medizinstudierenden zur Verfügung.

Parallel dazu wurde durch eine Zusammenarbeit von motivierten Studenten und Fakultätsmitarbeitern ein formelles Schulungs- und Weiterbildungssystem für kollegiale Tutoren eingerichtet. Near-Peer-Tutoren erhalten mindestens 6 Tage US-Training, einschließlich Unterricht in didaktischen Techniken, und werden anschließend als sogenannte „Junior-Tutors“ von der SGUM registriert. Sie müssen mindestens vier Stunden US-Unterricht pro Semester anbieten, können aber die Zeiten und Daten wählen. Tutoren werden für ihren Unterricht durch die von den Kursteilnehmern gezahlten Kursgebühren entschädigt.

Methoden:

Der an 2,5 aufeinanderfolgenden Tagen abgehaltene „Grundkurs Abdomen-Ultraschall“ umfasst standardmäßig 5 Stunden Theorie und 16 Stunden Praxis. Im Gegensatz dazu ist unser Blended-Learning-Kurs stärker schülerzentriert, da er von den Studenten erwartet, dass sie die Initiative ergreifen, um die Theorie aus (A) dem von der Arbeitsgruppe entwickelten E-Learning und (B) 16 Stunden nahezu Peer-Tutoring in Zweier- bis Vierergruppen zu Zeiten, die für Tutoren und Studenten einvernehmlich sind, ohne Beteiligung der Fakultät.

Das E-Learning besteht aus fünf Modulen, beginnend mit einem einführenden E-Learning-Modul zu technischen Grundlagen des Ultraschalls, gefolgt von vier Praxismodulen zu den Bauchorganen. Für jedes der vier praktischen Module beginnen die Studierenden mit der Bearbeitung des E-Learning-Moduls, gefolgt von vier Stunden individueller kollegialer Nachhilfe.

Die Schüler bestimmen das Tempo ihrer 16 Stunden Ausbildung, in der Regel über einen Zeitraum von vier Monaten. Wenn ein Student alle fünf E-Learning-Module absolviert und 16 Unterschriften aus den peer-tutored-Kursen gesammelt hat, kann er sich für eine summative Abschlussprüfung bewerben. Wenn sie die von Hofer et al. (2011) und an die Schweizer Bedürfnisse angepasst, sind sie von der SGUM nach den nationalen Akkreditierungsrichtlinien der Schweiz für den "Grundkurs Abdominalultraschall" akkreditiert - den ersten der drei Ultraschallkurse innerhalb des SGUM-Curriculums.

Der OSCE wird für jeden Teilnehmer zweimal bewertet. Einmal am Ende des Kurses und einmal 6 Monate nach Ende des Kurses. Das zweite OSCE wird das primäre Ergebnis sein, da es den langfristigen Erhalt von erworbenem US-Wissen bewertet. Jeder Student wird in jedem OSCE von sechs verschiedenen Prüfern geprüft. Unterschiede im Schwierigkeitsgrad der vier OSZE-Stationsserien sowie der Schwierigkeit jeder Station werden in der statistischen Analyse berücksichtigt.

Der Blended-Learning-Kurs bietet durch den Einsatz moderner Didaktik weitere Vorteile: Durch die Verteilung der Unterrichtseinheiten auf 16 Wochen statt nur 2,5 aufeinanderfolgende Tage profitieren die Studierenden von einer „gespreizten Wiederholung“, die die Langzeiterinnerung verbessert. In unserem Programm können die Schüler entscheiden, welche Sitzung sie als nächstes wählen, und Tutoren und Schüler arrangieren die Unterrichtseinheiten entsprechend ihrer Verfügbarkeit und ihren Bedürfnissen, sodass das Lernen schülerzentriert ist. Diese Faktoren unterscheiden unsere Studie von dem in einigen Studien berichteten Near-Peer-Tutoring in der Ultraschallausbildung, bei dem Tutoren an geplanten Kursen teilnehmen, die von der Universitätsfakultät organisiert werden.

Zwischen der Randomisierung und dem Ende der Schulung (t = 16 Wochen) werden die Studierenden angewiesen, keine zusätzlichen Schulungen (E-Learning, praktische Sitzungen oder andere) zu absolvieren, außer denen, die im Rahmen der Intervention angeboten werden. Nachschulungen werden direkt nach Schulungsende per Fragebogen und durch das Durchgehen von E-Learning-Protokollen erfasst. Während der 6-monatigen Nachbeobachtungszeit werden die Studierenden beider Gruppen gleichermaßen ermutigt, das selbstorganisierte Training fortzusetzen, und beide erhalten Zugang zu Ultraschallgeräten.

In Anpassung an die lokalen Lehrpläne werden wir hauptsächlich Studierende im 7. Semester in Bern (Gesamtzahl der Medizinstudenten pro Jahr = 220) und im 6. Semester in Zürich (240) und Fribourg (120) rekrutieren. An jedem Standort werden wir das Programm während einer Plenarsitzung vorstellen, unterstützt von unseren lokalen Co-Ermittlern.

Um systematische Unterschiede in der Weiterbildung während der Nachbeobachtungszeit zu vermeiden, gelten folgende Regelungen:

• Die Prüfungsergebnisse der ersten Prüfung werden den Studierenden erst nach Studienende mitgeteilt
• Die Prüfungsleistung in der Nachprüfung hat keinen Einfluss auf die Akkreditierung

Um den Nachverfolgungsverlust zu reduzieren, werden wir:

• Fordern Sie alle Studenten, die sich für das Programm bewerben, auf, ein separates Formular zu unterzeichnen, das ihre Verfügbarkeit und Absicht bestätigt, den Kurs und die Prüfungen abzuschließen
• Teilnehmer erstatten 50.- CHF, nachdem sie die zweite OSCE genommen haben.
• Reisekostenerstattung für die zweite OSCE
• Aushändigung des Testergebnisses und des Kurszertifikats erst nach dem zweiten OSCE

Die Motivation der Studenten für die Ultraschallausbildung ist sehr hoch. Die fakultativen Kurse an Schweizer Hochschulen sind in der Regel innerhalb von Minuten überbucht und viele Studierende sind enttäuscht, dass sie nicht teilnehmen können. Unsere Studie bietet Studenten die Möglichkeit, gegen eine Kursgebühr von 200,- ein von der SGUM akkreditiertes Zertifikat zu erhalten. CHF, unabhängig davon, welcher Intervention sie zugeordnet sind. Die Nachdiplomausbildung für den gleichen Abschluss kostet rund 1200.- CHF.

Wir werden eine zentralisierte Computer-Randomisierung in 4er-Blöcken verwenden, um jeden der Teilnehmer einem der beiden Studienarme zuzuweisen, wobei die Zuweisung im Verhältnis 1:1 erfolgt, stratifiziert nach Studienort. Der Grund für die Blockrandomisierung liegt in der Anforderung, dass die Kontrollgruppe aufgrund der maximalen Gruppengröße von 4 Studierenden pro Tutor genau 24 bzw. 28 Studierende umfassen muss. Die Randomisierung wird von einem verblindeten externen Partner (Clinical Trials Unit in Bern) durchgeführt.

Ergebnisprüfer sind erfahrene Sonographen, die noch keine Kursteilnehmer einer der beiden Gruppen unterrichtet haben.

Um eine hohe Interrater-Zuverlässigkeit zu gewährleisten, wird unmittelbar vor der OSCE eine Fakultätsschulung für alle Assessoren stattfinden. Im ersten Teil dieser Schulung erörtern die Assessoren zentrale Aspekte des Ratings anhand von Videobeispielen von OSZE-Stationen, um einen gemeinsamen Standard zu erreichen. Am Ende des Trainings bewerten die Assessoren ein weiteres Videobeispiel, in dem die Interrater-Reliabilität bewertet wird.

OSCE-Assessoren werden gegenüber der Gruppenzuteilung verblindet. Die Bewertungen werden für jede Gruppe zur gleichen Zeit durchgeführt. Wir werden die Studierenden anweisen, ihre Gruppenzuordnung gegenüber den OSCE-Assessoren nicht offenzulegen.

Die Berechnung der Stichprobengröße wurde wie folgt durchgeführt: Basierend auf einem Pilotprojekt mit 20 Schülern erwarten wir eine mittlere Punktzahl von 33/50 Punkten pro Station mit einer Standardabweichung (SD) von 4 Punkten. Die Studie wurde auf Nichtunterlegenheit unter Verwendung einer Marge von -1,5 Punkten für die Differenz der mittleren OSCE-Ergebnisse zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe in der praktischen Prüfung nach 6 Monaten (primäres Ergebnis) gepowert. 1,5 Punkte Unterschied würden einer Effektgröße von 0,375 Standardabweichungen (SD) entsprechen, was wir immer noch als nicht unterlegen betrachten würden. Wir haben die Stichprobengröße unter der Annahme berechnet, dass die Interventionsgruppe etwas besser abschneiden wird (+0,5 im Mittelwert) als die Kontrollgruppe, basierend auf den Testergebnissen früherer Pilotprojekte. Wir wählten einen einseitigen Alpha-Fehler von 0,05 und eine Power von 90 % (138 Teilnehmer). Unter Berücksichtigung einer Abbrecherquote von 9 % entschieden wir uns, 152 Studenten einzubeziehen.

Diskussion:

Wenn sich herausstellt, dass das neue Blended-Learning-Format mindestens so gut ist wie der bestehende Standardkurs, könnten wir unsere Kapazitäten schnell erweitern, um solche Kurse für Medizinstudenten im Grundstudium anzubieten, und ressourcenintensive fakultätsgeleitete Kurse durch Peer-Assisted-Learning-Programme ersetzen . Dies wird es schließlich allen Studenten im Grundstudium ermöglichen, Ultraschallkenntnisse zu erwerben, die ihnen in ihren Facharztausbildungen helfen werden. Die nationale Akkreditierungsstelle unterstützt diesen Near-Peer-Tutoring-basierten Kurs sowohl finanziell als auch durch die vollständige Akkreditierung eines Pilotprojekts und hat sich verpflichtet, ihre Unterstützung fortzusetzen, wenn wir feststellen, dass dieses Lehrformat genauso gute oder bessere Ergebnisse erzielt als die üblichen fakultätsgeleiteten Kurse. Wenn wir mehr über die Vorteile lernen, die das schülerzentrierte Lernen durch kollegialen Unterricht bietet, können wir bessere peer-assistierte Lernprogramme entwerfen und neue, ähnliche Programme in anderen Bereichen entwickeln.