Tutoría entre pares en comparación con un curso estándar dirigido por profesores para la formación de pregrado en ultrasonido abdominal. (SIGNATURE)

Fondo:

En las últimas décadas, el examen de ultrasonido (US) se ha vuelto de uso común en muchas especialidades médicas, incluida la medicina interna y la atención primaria. Los médicos jóvenes a menudo realizan investigaciones de ultrasonido simples como residentes en medicina interna o atención primaria, especialmente en atención de emergencia. Actualmente, el 30 % de los consultorios de atención primaria en Suiza están equipados con un ecógrafo.

La Sociedad Suiza de Ultrasonido en Medicina (SGUM/SSUM) es el organismo de acreditación para la educación en ultrasonido en Suiza. Los médicos deben obtener un certificado de la SGUM antes de poder facturar los exámenes de ultrasonido para los pagos del seguro. Sin embargo, los cursos de ultrasonido requieren mucho tiempo (63 horas en total, más un examen final) y se ofrecen en la fase de posgrado, cuando los médicos suelen tener pocos recursos y poco tiempo. Esto puede explicar por qué solo alrededor de la mitad de los médicos generales que usan ultrasonido tienen el certificado SGUM. Para la mitad sin el certificado, no solo no pueden facturar su examen de ultrasonido a una compañía de seguros, sino que también la calidad del examen está menos asegurada, ya que no han demostrado su competencia en las habilidades de los EE. UU. en el examen SGUM. Esto puede generar inseguridad para el paciente y para el médico que lo realiza. También existe el riesgo de que esto resulte en exámenes innecesarios.

El certificado SGUM se obtiene al aprobar tres cursos (básico/avanzado/final; 21 horas cada uno), así como un examen final sumativo. Entre cursos, los alumnos deben realizar una cierta cantidad de exámenes de ultrasonido en pacientes reales, bajo supervisión directa y distante. Estos cursos ahora se están abriendo a estudiantes universitarios, y la revisión de 2017 de los objetivos de aprendizaje suizos para estudios médicos (PERFILES) agregó habilidades básicas de EE. UU. como objetivo de aprendizaje obligatorio.

En los últimos años, los cursos de capacitación de los EE. UU. en las universidades médicas suizas eran en su mayoría opcionales y se llenaron rápidamente. Esta escasez de cursos podría abordarse mediante el uso de tutores de pares cercanos, que se utilizan cada vez más en las clases estadounidenses organizadas por profesores. Los tutores de pares cercanos son "aprendices uno o más años mayores que los aprendices en el mismo nivel de espectro de educación médica". Cinco ensayos controlados aleatorios de capacitación en ultrasonido compararon la tutoría entre pares con la enseñanza dirigida por profesores y evaluaron las habilidades prácticas de ultrasonido de los estudiantes como una medida de resultado primaria. Cuatro de estos encontraron que la tutoría entre pares no era inferior y uno encontró que los estudiantes en el grupo de tutoría casi entre pares tuvieron un rendimiento ligeramente inferior.

La tutoría entre pares en la formación de pregrado en los EE. UU. ofrece muchas ventajas potenciales sobre la enseñanza tradicional basada en profesores:

• Dado que los estudiantes de medicina participantes realizan principalmente ecografías recíprocas, se pueden encontrar las condiciones perfectas para el aprendizaje de la anatomía ecográfica básica. Los estudiantes de medicina, a diferencia de los pacientes, son en su mayoría delgados, saludables y móviles.
• En entornos de tutoría entre pares, es más probable que los estudiantes hagan preguntas y participen activamente. Además, tener habilidades de ultrasonido puede ayudar a los estudiantes a sentirse más seguros en sus habilidades básicas de examen clínico.
• La tutoría entre pares alivia la presión sobre la universidad al aliviar la creciente demanda de enseñanza y al ser rentable.
• Existe evidencia de que los estudiantes que trabajan como tutores mejoran constantemente sus propias habilidades.

En otoño de 2017, el Instituto de Atención Primaria de la Salud (BIHAM) de la Universidad de Berna creó un grupo de trabajo de 24 expertos estadounidenses de todas las universidades suizas y representantes de las secciones de SGUM. El grupo decidió el "estándar suizo" para el examen de ultrasonido abdominal básico después de discutirlo en dos reuniones de creación de consenso. En la primavera de 2018, se grabaron videos de expertos de SGUM que demostraban el examen de ultrasonido de los diversos órganos abdominales, según ese consenso. Estos videos se integraron en módulos interactivos de aprendizaje electrónico. Están disponibles para todos los estudiantes de medicina suizos desde principios de 2019.

Paralelamente, se implementó un sistema formal de capacitación y educación continua para tutores de pares cercanos mediante la colaboración de estudiantes y personal docente motivados. Los tutores de pares cercanos reciben al menos 6 días de capacitación en los EE. UU., incluida la enseñanza de técnicas didácticas, y luego son registrados como "tutores junior" por SGUM. Deben ofrecer al menos cuatro horas de clase de EE. UU. por semestre, pero pueden elegir los horarios y las fechas. Los tutores serán reembolsados ​​por su enseñanza a través de las tarifas del curso pagadas por los participantes del curso.

Métodos:

El "Curso básico de ecografía abdominal" estándar, impartido durante 2,5 días consecutivos, contiene 5 horas de teoría y 16 horas de formación práctica. Por el contrario, nuestro curso de aprendizaje combinado está más centrado en el estudiante, ya que espera que los estudiantes tomen la iniciativa de aprender la teoría de (A) el aprendizaje electrónico desarrollado por el grupo de trabajo y (B) 16 horas de aprendizaje cercano. tutoría entre pares en grupos de dos a cuatro, en horarios que sean de mutuo acuerdo para tutores y estudiantes, sin la participación del profesorado.

El e-learning se compone de cinco módulos que comienzan con un módulo de e-learning introductorio sobre los conceptos básicos técnicos en ultrasonido, seguido de cuatro módulos prácticos que comprenden los órganos abdominales. Para cada uno de los cuatro módulos prácticos, los estudiantes comienzan trabajando en el módulo de aprendizaje electrónico, seguido de cuatro horas de sesiones individuales de tutoría entre pares.

Los estudiantes deciden el ritmo de sus 16 horas de formación, normalmente durante un período de cuatro meses. Cuando un estudiante completa los cinco módulos de aprendizaje electrónico y ha recopilado 16 firmas de las clases tutorizadas por pares, puede postularse para realizar un examen final sumativo. Si aprueban el Examen Clínico Estructurado Objetivo (ECOE) validado por Hofer et al. (2011) y adaptados a las necesidades suizas, están acreditados por SGUM, de acuerdo con las pautas de acreditación nacionales suizas, para el "Curso básico en ultrasonido abdominal", el primero de los tres cursos de ultrasonido dentro del plan de estudios de SGUM.

El OSCE se evaluará dos veces por cada participante. Una vez al final del curso y una vez 6 meses después del final del curso. El segundo OSCE será el resultado principal, ya que evalúa la retención a largo plazo del conocimiento estadounidense adquirido. Cada estudiante será evaluado por seis examinadores diferentes en cada OSCE. En el análisis estadístico se tendrán en cuenta las diferencias de dificultad de las cuatro series de estaciones OSCE, así como la dificultad de cada estación.

El curso de aprendizaje combinado ofrece varias otras ventajas al implementar didácticas modernas: al distribuir las sesiones de enseñanza durante 16 semanas en lugar de solo 2,5 días consecutivos, los estudiantes se benefician de la "repetición espaciada" que mejora la retención a largo plazo. En nuestro programa, los estudiantes pueden decidir qué sesión elegir a continuación, y los tutores y los estudiantes organizan las sesiones de enseñanza de acuerdo con su disponibilidad y necesidades, para que el aprendizaje esté centrado en el estudiante. Estos factores diferencian nuestro estudio de la tutoría cercana a pares en la educación de ultrasonido informada en algunos estudios, en los que los tutores participan en cursos programados organizados por profesores universitarios.

Entre la aleatorización y el final de la formación (t = 16 semanas), se indicará a los estudiantes que no realicen ninguna formación adicional (aprendizaje electrónico, sesiones prácticas u otra) distinta de las proporcionadas dentro de la intervención. La capacitación adicional se registrará directamente después del final de la capacitación mediante un cuestionario y mediante registros de aprendizaje electrónico. Durante el período de seguimiento de 6 meses, se animará por igual a los estudiantes de ambos grupos a que continúen la formación autoorganizada y ambos tendrán acceso a máquinas de ultrasonido.

Ajustándonos a los planes de estudio locales, reclutaremos principalmente estudiantes en el semestre 7 en Berna (ingreso total de estudiantes de medicina por año = 220) y en el semestre 6 en Zúrich (240) y Friburgo (120). En cada sitio, presentaremos el programa durante una sesión plenaria, asistidos por nuestros coinvestigadores locales.

Para evitar diferencias sistemáticas en la formación adicional durante el período de seguimiento, se establecerán las siguientes reglas:

• A los estudiantes solo se les informarán los resultados de la primera prueba después del final del estudio.
• El rendimiento de la prueba en la prueba de seguimiento no tendrá efecto en la acreditación.

Para reducir las pérdidas durante el seguimiento, haremos lo siguiente:

• Requerir que todos los estudiantes que soliciten el programa firmen un formulario por separado que confirme su disponibilidad e intención de completar el curso y los exámenes.
• Reembolsar a los participantes 50.- CHF después de haber tomado la segunda OSCE.
• Reembolsar los gastos de viaje para la segunda OSCE
• Entregue el resultado de la prueba y el certificado del curso solo después de la segunda OSCE

La motivación de los estudiantes para la formación en ultrasonido es muy alta. Los cursos opcionales en las universidades suizas generalmente se llenan en cuestión de minutos y muchos estudiantes se sienten decepcionados por no poder participar. Nuestro estudio dará a los estudiantes la oportunidad de obtener un certificado acreditado por la SGUM por un precio de curso de 200.- CHF, independientemente de la intervención a la que estén asignados. La formación de posgrado para el mismo título cuesta alrededor de 1200.- CHF.

Usaremos la aleatorización computarizada centralizada en bloques de 4 para asignar a cada uno de los participantes a uno de los dos brazos del estudio, con una asignación en una proporción de 1:1, estratificada por sitio de estudio. El motivo de la aleatorización en bloques es el requisito de que el grupo de control esté formado por exactamente 24 o 28 estudiantes debido al tamaño máximo del grupo de 4 estudiantes por tutor. La aleatorización será realizada por un socio externo cegado (Unidad de Ensayos Clínicos en Berna).

Los evaluadores de resultados serán ecografistas experimentados que no hayan enseñado cursos a participantes de ninguno de los grupos.

Para garantizar una alta confiabilidad entre los evaluadores, la capacitación del cuerpo docente para todos los evaluadores se llevará a cabo inmediatamente antes de la OSCE. En la primera parte de esta capacitación, los evaluadores discuten aspectos clave de la calificación utilizando ejemplos grabados en video de estaciones OSCE para lograr un estándar común. Al final de la capacitación, los evaluadores calificarán otro ejemplo de video, donde se evaluará la confiabilidad entre evaluadores.

Los evaluadores de la OSCE estarán cegados a la asignación de grupos. Las evaluaciones serán en el mismo horario para cada grupo. Les indicaremos a los estudiantes que no revelen la asignación de su grupo a los evaluadores de la OSCE.

El cálculo del tamaño de la muestra se realizó de la siguiente manera: en base a un piloto con 20 estudiantes, esperamos una puntuación media de 33/50 puntos por estación con una desviación estándar (DE) de 4 puntos. El estudio se basó en la no inferioridad utilizando un margen de -1,5 puntos para la diferencia en las puntuaciones medias de OSCE entre el grupo de intervención y el de control en el examen práctico a los 6 meses (resultado principal). 1,5 puntos de diferencia corresponderían a un tamaño del efecto de 0,375 desviaciones estándar (DE), que aún consideraríamos no inferior. Calculamos el tamaño de la muestra asumiendo que el grupo de intervención se desempeñará un poco mejor (+0,5 en la puntuación media) que el grupo de control según los resultados de las pruebas de pilotos anteriores. Elegimos un error alfa unilateral de 0,05 y una potencia del 90 % (138 participantes). Teniendo en cuenta una tasa de deserción del 9%, decidimos incluir a 152 estudiantes.

Discusión:

Si se demuestra que el nuevo formato de aprendizaje combinado es al menos tan bueno como el curso estándar existente, podríamos expandir rápidamente nuestra capacidad para ofrecer dichos cursos a estudiantes de medicina de pregrado, reemplazando los cursos dirigidos por profesores que requieren muchos recursos con programas de aprendizaje asistido por pares. . Esto eventualmente permitirá que todos los estudiantes de pregrado adquieran habilidades de ultrasonido que los ayudarán en sus residencias. El organismo nacional de acreditación apoya totalmente este curso basado en la tutoría casi entre pares tanto financieramente como a través de la acreditación completa de un proyecto piloto y se ha comprometido a continuar su apoyo si encontramos que este formato de enseñanza produce resultados que son tan buenos o mejores que que los cursos habituales dirigidos por profesores. Aprender más sobre las ventajas conferidas por el aprendizaje centrado en el estudiante a través de la enseñanza entre pares nos permitirá diseñar mejores programas de aprendizaje asistido por pares y diseñar programas nuevos y similares en otras áreas.