Tutorat proche des pairs par rapport à un cours standard dirigé par une faculté pour la formation de premier cycle en échographie abdominale. (SIGNATURE)

Arrière-plan:

Au cours des dernières décennies, l'échographie (US) est devenue couramment utilisée dans de nombreuses spécialités médicales, y compris la médecine interne et les soins primaires. Les jeunes médecins effectuent souvent de simples examens échographiques en tant que résidents en médecine interne ou en soins primaires, en particulier dans les soins d'urgence. Actuellement, 30% des cabinets suisses de soins primaires sont équipés d'un appareil à ultrasons.

La Société Suisse d'Echographie en Médecine (SGUM/SSUM) est l'organisme d'accréditation pour la formation en échographie en Suisse. Les médecins doivent obtenir une attestation du SGUM avant de pouvoir facturer des examens échographiques pour le paiement des assurances. Cependant, les cours d'échographie sont chronophages (63 heures au total, plus un examen final) et sont proposés dans la phase postdoctorale, lorsque les médecins disposent souvent de peu de ressources et de peu de temps. Cela peut expliquer pourquoi seulement environ la moitié des médecins généralistes qui utilisent l'échographie ont le certificat SGUM. Pour la moitié sans certificat, non seulement ils ne peuvent pas facturer leur examen échographique à une compagnie d'assurance, mais en plus la qualité de l'examen est moins assurée, car ils n'ont pas démontré leur compétence en US skills à l'examen SGUM. Cela peut entraîner une insécurité pour le patient et pour le médecin traitant. Il existe également un risque que cela entraîne des examens inutiles.

Le certificat SGUM s'obtient en réussissant trois cours (de base/avancé/final ; 21 heures chacun) ainsi qu'un examen final sommatif. Entre les cours, les stagiaires doivent réaliser un certain nombre d'examens échographiques sur de vrais patients, sous supervision directe et à distance. Ces cours sont désormais ouverts aux étudiants de premier cycle et la révision 2017 des objectifs d'apprentissage suisses pour les études de médecine (PROFILES) a ajouté les compétences américaines de base comme objectif d'apprentissage obligatoire.

Au cours des dernières années, les cours de formation aux États-Unis dans les universités de médecine suisses étaient pour la plupart facultatifs et ont rapidement été surbookés. Cette pénurie de cours pourrait être résolue en utilisant des tuteurs proches des pairs, qui sont de plus en plus utilisés dans les cours américains organisés par les professeurs. Les tuteurs proches des pairs sont des "stagiaires d'une ou plusieurs années de plus que les stagiaires du même niveau de formation médicale". Cinq essais contrôlés randomisés de formation en échographie ont comparé le tutorat proche des pairs avec l'enseignement dirigé par le corps professoral et évalué les compétences pratiques en échographie des étudiants en tant que critère de jugement principal. Quatre d'entre eux ont trouvé que le tutorat par les pairs n'était pas inférieur et un a constaté que les étudiants du groupe de tutorat proche par les pairs étaient légèrement sous-performants.

Le tutorat proche des pairs dans la formation de premier cycle aux États-Unis offre de nombreux avantages potentiels par rapport à l'enseignement traditionnel en faculté :

• Étant donné que les étudiants en médecine participants effectuent principalement des échographies réciproques, des conditions parfaites pour apprendre l'anatomie échographique de base peuvent être trouvées. Les étudiants en médecine, contrairement aux patients, sont pour la plupart minces, en bonne santé et mobiles.
• Dans les environnements de tutorat quasi par les pairs, les étudiants sont plus susceptibles de poser des questions et de participer activement. De plus, avoir des compétences en échographie peut aider les étudiants à se sentir plus en sécurité dans leurs compétences de base en examen clinique.
• Le tutorat proche des pairs soulage la pression sur l'université en atténuant la demande croissante d'enseignement et en étant rentable.
• Il est prouvé que les étudiants qui travaillent comme tuteurs améliorent constamment leurs propres compétences.

À l'automne 2017, l'Institut des soins de santé primaires (BIHAM) de l'Université de Berne a constitué un groupe de travail composé de 24 experts américains de toutes les universités suisses et de représentants des sections SGUM. Le groupe a décidé de la "norme suisse" pour l'échographie abdominale de base après en avoir discuté lors de deux réunions de concertation. Au printemps 2018, des bandes vidéo d'experts du SGUM démontrant l'examen échographique des différents organes abdominaux, sur la base de ce consensus, ont été enregistrées. Ces vidéos ont été intégrées dans des modules interactifs d'apprentissage en ligne. Ils sont accessibles à tous les étudiants en médecine suisses depuis début 2019.

En parallèle, un système formel de formation et d'éducation continue pour les tuteurs proches des pairs a été mis en place par une collaboration d'étudiants et de professeurs motivés. Les tuteurs proches des pairs reçoivent au moins 6 jours de formation aux États-Unis, y compris l'enseignement des techniques didactiques, et sont ensuite enregistrés en tant que « tuteurs juniors » par la SGUM. Ils doivent offrir au moins quatre heures de cours américains par semestre, mais peuvent choisir les heures et les dates. Les tuteurs seront remboursés pour leur enseignement par les frais de cours payés par les participants au cours.

Méthodes :

Le "Cours de base en échographie abdominale" standard, dispensé sur 2,5 jours consécutifs, contient 5 heures de théorie et 16 heures de formation pratique. En revanche, notre cours d'apprentissage mixte est plus centré sur l'étudiant, en ce sens qu'il attend des étudiants qu'ils prennent l'initiative d'apprendre la théorie de (A) l'apprentissage en ligne développé par le groupe de travail, et (B) 16 heures de quasi- tutorat par les pairs en groupes de deux à quatre, à des moments mutuellement acceptables pour les tuteurs et les étudiants, sans implication du corps professoral.

Le e-learning est composé de cinq modules commençant par un module e-learning introductif sur les bases techniques en échographie, suivi de quatre modules pratiques comprenant les organes abdominaux. Pour chacun des quatre modules pratiques, les étudiants commencent par travailler sur le module d'apprentissage en ligne, suivi de quatre heures de séances de tutorat individuelles entre pairs.

Les étudiants décident du rythme de leurs 16 heures de formation, généralement sur une période de quatre mois. Lorsqu'un étudiant termine les cinq modules d'apprentissage en ligne et a recueilli 16 signatures des classes tutorées par des pairs, il peut postuler pour passer un examen final sommatif. S'ils réussissent l'examen clinique objectif structuré (ECOS) validé par Hofer et al. (2011) et adaptés aux besoins suisses, ils sont accrédités par la SGUM, selon les directives d'accréditation nationales suisses, pour le "Cours de base en échographie abdominale" - le premier des trois cours d'échographie du programme SGUM.

L'ECOS sera évalué deux fois pour chaque participant. Une fois à la fin du cours et une fois 6 mois après la fin du cours. Le deuxième ECOS sera le résultat principal, car il évalue la rétention à long terme des connaissances américaines acquises. Chaque étudiant sera testé par six examinateurs différents dans chaque ECOS. Les différences de difficulté des quatre séries de stations ECOS ainsi que la difficulté de chaque station seront prises en compte dans l'analyse statistique.

Le cursus blended-learning offre plusieurs autres avantages en mettant en œuvre une didactique moderne : en répartissant les sessions d'enseignement sur 16 semaines au lieu de seulement 2,5 jours consécutifs, les étudiants bénéficient d'un « redoublement espacé » qui améliore la rétention à long terme. Dans notre programme, les étudiants peuvent décider quelle session choisir ensuite, et les tuteurs et les étudiants organisent les sessions d'enseignement en fonction de leur disponibilité et de leurs besoins, de sorte que l'apprentissage soit centré sur l'étudiant. Ces facteurs différencient notre étude du tutorat quasi par les pairs dans l'enseignement de l'échographie rapporté dans certaines études, dans lesquelles les tuteurs s'engagent dans des cours programmés organisés par le corps professoral de l'université.

Entre la randomisation et la fin de la formation (t = 16 semaines), les étudiants auront pour consigne de ne suivre aucune formation supplémentaire (e-learning, séances pratiques ou autre) autre que celles prévues dans le cadre de l'intervention. Les formations complémentaires seront enregistrées directement après la fin de la formation par questionnaire et en passant par les logs e-learning. Au cours de la période de suivi de 6 mois, les étudiants des deux groupes seront également encouragés à poursuivre leur formation auto-organisée et les deux auront accès à des échographes.

En nous adaptant aux cursus locaux, nous recruterons principalement des étudiants au semestre 7 à Berne (nombre total d'étudiants en médecine par an = 220) et au semestre 6 à Zurich (240) et Fribourg (120). Sur chaque site, nous présenterons le programme lors d'une séance plénière, assistés de nos co-investigateurs locaux.

Afin d'éviter des écarts systématiques d'entraînement complémentaire durant la période de suivi, les règles suivantes seront mises en place :

• Les étudiants ne seront informés que de leurs résultats de test du premier test après la fin de l'étude
• La performance du test lors du test de suivi n'aura aucun effet sur l'accréditation

Pour réduire les perdus de vue, nous allons :

• Exiger que tous les étudiants qui postulent au programme signent un formulaire séparé confirmant leur disponibilité et leur intention de terminer le cours et les examens
• Rembourser les participants 50.- CHF après avoir passé le deuxième ECOS.
• Rembourser les frais de voyage pour le deuxième ECOS
• Ne remettre le résultat du test et le certificat de cours qu'après le deuxième ECOS

La motivation des étudiants pour la formation en échographie est très élevée. Les cours optionnels dans les universités suisses sont généralement surréservés en quelques minutes et de nombreux étudiants sont déçus de ne pas pouvoir y participer. Notre étude donnera aux étudiants la possibilité d'obtenir un certificat accrédité par la SGUM moyennant des frais de cours de 200.- CHF, quelle que soit l'intervention à laquelle ils sont affectés. Une formation postgrade pour le même diplôme coûte environ 1200.- CHF.

Nous utiliserons une randomisation calculée centralisée en blocs de 4 pour affecter chacun des participants à l'un des deux bras de l'étude, avec une affectation dans un rapport 1:1, stratifiée par site d'étude. La raison de la randomisation par blocs est l'exigence que le groupe de contrôle soit composé d'exactement 24 ou 28 étudiants en raison de la taille maximale du groupe de 4 étudiants par tuteur. La randomisation sera effectuée par un partenaire externe en aveugle (Clinical Trials Unit à Berne).

Les évaluateurs des résultats seront des échographistes expérimentés qui n'ont pas enseigné aux participants des cours de l'un ou l'autre groupe.

Afin d'assurer une grande fiabilité entre les évaluateurs, la formation du corps professoral pour tous les évaluateurs aura lieu immédiatement avant l'ECOS. Dans la première partie de cette formation, les évaluateurs discutent des principaux aspects de la notation en utilisant des exemples enregistrés sur vidéo de stations ECOS pour atteindre une norme commune. À la fin de la formation, les évaluateurs évalueront un autre exemple de vidéo, où la fiabilité interévaluateur sera évaluée.

Les évaluateurs de l'OSCE ne seront pas informés de l'attribution des groupes. Les évaluations se feront en même temps pour chaque groupe. Nous demanderons aux étudiants de ne pas révéler leur allocation de groupe aux évaluateurs de l'OSCE.

Le calcul de la taille de l'échantillon a été effectué comme suit : sur la base d'un projet pilote avec 20 étudiants, nous attendons un score moyen de 33/50 points par station avec un écart type (ET) de 4 points. L'étude a été alimentée pour la non-infériorité en utilisant une marge de -1,5 point pour la différence des scores moyens à l'ECOS entre le groupe d'intervention et le groupe témoin à l'examen pratique à 6 mois (résultat principal). Une différence de 1,5 point correspondrait à une taille d'effet de 0,375 écart-type (ET), que nous considérerions toujours comme non inférieure. Nous avons calculé la taille de l'échantillon en supposant que le groupe d'intervention obtiendrait des résultats légèrement meilleurs (+0,5 en score moyen) que le groupe témoin sur la base des résultats des tests des pilotes précédents. Nous avons choisi une erreur alpha unilatérale de 0,05 et une puissance de 90 % (138 participants). Compte tenu d'un taux d'abandon de 9 %, nous avons décidé d'inclure 152 étudiants.

Discussion:

Si le nouveau format d'apprentissage mixte s'avère au moins aussi bon que le cours standard existant, nous pourrions rapidement étendre notre capacité à offrir de tels cours aux étudiants en médecine de premier cycle, en remplaçant les cours dirigés par des professeurs à forte intensité de ressources par des programmes d'apprentissage assisté par les pairs. . Cela permettra éventuellement à tous les étudiants de premier cycle d'acquérir des compétences en échographie qui les aideront dans leurs résidences. L'organisme national d'accréditation soutient pleinement ce cours basé sur le quasi-tutorat par les pairs, à la fois financièrement et par l'accréditation complète d'un projet pilote, et s'est engagé à poursuivre son soutien si nous constatons que ce format d'enseignement produit des résultats aussi bons, voire meilleurs. que les cours habituels dispensés par le corps professoral. En savoir plus sur les avantages conférés par l'apprentissage centré sur l'élève grâce à l'enseignement par les pairs nous permettra de concevoir de meilleurs programmes d'apprentissage assisté par les pairs et de concevoir de nouveaux programmes similaires dans d'autres domaines.