Tutoria quase entre pares comparada com um curso padrão ministrado por professores para treinamento de graduação em ultrassom abdominal. (SIGNATURE)

Fundo:

Nas últimas décadas, o exame de ultrassom (US) tornou-se comumente usado em muitas especialidades médicas, incluindo medicina interna e cuidados primários. Jovens médicos frequentemente realizam investigações simples de ultrassom como residentes em medicina interna ou cuidados primários, especialmente em atendimento de emergência. Atualmente, 30% dos consultórios de cuidados primários suíços estão equipados com uma máquina de ultrassom.

A Swiss Society for Ultrasound in Medicine (SGUM/SSUM) é o órgão de acreditação para educação em ultrassom na Suíça. Os médicos devem obter um certificado da SGUM antes de poderem cobrar exames de ultrassom para pagamentos de seguro. No entanto, os cursos de ultrassonografia são demorados (63 horas no total, mais um exame final) e são oferecidos na fase de pós-graduação, quando os médicos costumam ter poucos recursos e pouco tempo. Isso pode explicar por que apenas cerca de metade dos clínicos gerais que usam ultrassom têm o certificado SGUM. Para a metade sem o certificado, eles não apenas não podem faturar seu exame de ultrassom para uma companhia de seguros, mas também a qualidade do exame é menos garantida, pois não demonstraram sua competência em habilidades de US no exame SGUM. Isso pode gerar insegurança para o paciente e para o médico assistente. Existe também o risco de que isso resulte em exames desnecessários.

O certificado SGUM é obtido pela aprovação em três cursos (básico/avançado/final; 21 horas cada), bem como um exame final somativo. Entre os cursos, os formandos devem realizar um determinado número de exames de US em pacientes reais, sob supervisão direta e à distância. Esses cursos agora estão sendo abertos para alunos de graduação, e a revisão de 2017 dos objetivos de aprendizagem suíços para estudos médicos (PROFILES) adicionou habilidades básicas dos EUA como meta de aprendizagem obrigatória.

Nos últimos anos, os cursos de treinamento em universidades suíças de medicina eram em sua maioria opcionais e rapidamente lotados. Essa escassez de cursos poderia ser resolvida usando tutores quase pares, que são cada vez mais usados ​​em aulas organizadas por professores nos Estados Unidos. Os tutores quase pares são "estagiários com um ou mais anos de idade em relação aos estagiários no mesmo nível do espectro da educação médica". Cinco estudos randomizados e controlados de treinamento em ultrassom compararam a tutoria entre pares com o ensino conduzido por professores e avaliaram as habilidades práticas de ultrassom dos alunos como uma medida de resultado primário. Quatro deles consideraram a tutoria entre pares não inferior e um descobriu que os alunos do grupo de tutoria quase entre pares tiveram um desempenho ligeiramente inferior.

A tutoria quase entre pares no treinamento de graduação nos EUA oferece muitas vantagens potenciais em relação ao ensino tradicional baseado no corpo docente:

• Uma vez que a maior parte do US recíproco está sendo feito pelos estudantes de medicina participantes, podem ser encontradas condições perfeitas para o aprendizado da anatomia ultrassonográfica básica. Os estudantes de medicina, ao contrário dos pacientes, são em sua maioria magros, saudáveis ​​e móveis.
• Em ambientes de tutoria quase entre pares, é mais provável que os alunos façam perguntas e participem ativamente. Além disso, ter habilidades de ultrassom pode ajudar os alunos a se sentirem mais seguros em suas habilidades básicas de exame clínico.
• A tutoria quase entre pares alivia a pressão sobre a universidade, aliviando a crescente demanda de ensino e sendo econômica.
• Há evidências de que os alunos que trabalham como tutores aprimoram constantemente suas próprias habilidades.

No outono de 2017, o Instituto de Atenção Primária à Saúde (BIHAM) da Universidade de Berna criou um grupo de trabalho de 24 especialistas americanos de todas as universidades suíças e de representantes das seções da SGUM. O grupo decidiu sobre o "padrão suíço" para exame de ultrassom abdominal básico após discuti-lo em duas reuniões de construção de consenso. Na primavera de 2018, foram gravadas fitas de vídeo de especialistas da SGUM demonstrando o exame de ultrassom dos vários órgãos abdominais, com base nesse consenso. Esses vídeos foram integrados em módulos interativos de e-learning. Eles estão disponíveis para todos os estudantes de medicina suíços desde o início de 2019.

Paralelamente, um sistema formal de treinamento e educação contínua para tutores quase pares foi implementado por uma colaboração de alunos motivados e funcionários do corpo docente. Os tutores quase pares recebem pelo menos 6 dias de treinamento nos EUA, incluindo o ensino de técnicas didáticas, e depois são registrados como os chamados 'tutores juniores' pela SGUM. Eles devem oferecer pelo menos quatro horas de aula nos EUA por semestre, mas podem escolher os horários e as datas. Os tutores serão reembolsados ​​por seu ensino por meio de taxas de curso pagas pelos participantes do curso.

Métodos:

O padrão "Curso básico de ultrassom abdominal", ministrado em 2,5 dias consecutivos, contém 5 horas de teoria e 16 horas de treinamento prático. Em contraste, nosso curso de aprendizagem combinada é mais centrado no aluno, na medida em que espera que os alunos tomem a iniciativa de aprender a teoria de (A) o e-learning desenvolvido pelo grupo de trabalho e (B) 16 horas de quase tutoria entre pares em grupos de dois a quatro, em horários mutuamente acordados para tutores e alunos, sem envolvimento do corpo docente.

O e-learning é composto por cinco módulos começando por um módulo introdutório de e-learning sobre fundamentos técnicos em ultrassom, seguido de quatro módulos práticos que compreendem os órgãos abdominais. Para cada um dos quatro módulos práticos, os alunos começam trabalhando no módulo de e-learning, seguido de quatro horas de sessões individuais de tutoria entre pares.

Os alunos decidem o ritmo de suas 16 horas de treinamento, geralmente durante um período de quatro meses. Quando um aluno conclui todos os cinco módulos de e-learning e reúne 16 assinaturas das aulas com tutoria de colegas, ele pode se inscrever para fazer um exame final somativo. Se passarem no Exame Clínico Objetivo Estruturado (OSCE) validado por Hofer et al. (2011) e adaptados às necessidades suíças, são credenciados pela SGUM, de acordo com as diretrizes de acreditação nacional suíça, para o "Curso básico de ultrassom abdominal" - o primeiro dos três cursos de ultrassom do currículo da SGUM.

O OSCE será avaliado duas vezes para cada participante. Uma vez no final do curso e uma vez 6 meses após o final do curso. O segundo OSCE será o resultado primário, uma vez que avalia a retenção de longo prazo do conhecimento adquirido nos EUA. Cada aluno será testado por seis examinadores diferentes em cada OSCE. As diferenças na dificuldade das quatro séries de estações OSCE, bem como a dificuldade de cada estação, serão levadas em consideração na análise estatística.

O curso de aprendizagem combinada oferece várias outras vantagens ao implementar uma didática moderna: ao distribuir sessões de ensino por 16 semanas em vez de apenas 2,5 dias consecutivos, os alunos se beneficiam da "repetição espaçada" que melhora a retenção de longo prazo. Em nosso programa, os alunos podem decidir qual sessão escolher em seguida, e tutores e alunos organizam as sessões de ensino de acordo com sua disponibilidade e necessidades, para que o aprendizado seja centrado no aluno. Esses fatores diferenciam nosso estudo da tutoria quase entre pares na educação em ultrassom relatada em alguns estudos, nos quais os tutores participam de cursos programados organizados por professores universitários.

Entre a aleatorização e o final da formação (t = 16 semanas), os alunos serão instruídos a não realizar qualquer formação adicional (e-learning, sessões práticas ou outras) para além das fornecidas no âmbito da intervenção. O treinamento adicional será registrado diretamente após o término do treinamento por questionário e por meio de logs de e-learning. Durante o período de acompanhamento de 6 meses, os alunos de ambos os grupos serão igualmente encorajados a continuar o treinamento auto-organizado e ambos terão acesso a aparelhos de ultrassom.

Ajustando-se aos currículos locais, recrutaremos principalmente alunos no 7º semestre em Berna (total de estudantes de medicina por ano = 220) e no 6º semestre em Zurique (240) e Friburgo (120). Em cada local, apresentaremos o programa durante uma sessão plenária, assistidos por nossos co-investigadores locais.

Para evitar diferenças sistemáticas no treinamento adicional durante o período de acompanhamento, as seguintes regras serão implementadas:

• Os alunos só serão informados sobre os resultados do primeiro teste após o final do estudo
• O desempenho do teste no teste de acompanhamento não terá efeito no credenciamento

Para reduzir a perda de acompanhamento, iremos:

• Exigir que todos os alunos que se inscrevem no programa assinem um formulário separado confirmando sua disponibilidade e intenção de concluir o curso e os exames
• Reembolsar participantes 50.- CHF depois de terem tomado a segunda OSCE.
• Reembolsar despesas de viagem para a segunda OSCE
• Entregar o resultado do teste e o certificado do curso somente após o segundo OSCE

A motivação dos alunos para o treinamento em ultrassom é muito alta. Os cursos opcionais nas universidades suíças geralmente ficam lotados em minutos e muitos alunos ficam desapontados por não poderem participar. Nosso estudo dará aos alunos a oportunidade de obter um certificado credenciado pela SGUM por uma taxa de curso de 200.- CHF, independentemente da intervenção a que estão atribuídos. A formação de pós-graduação para o mesmo grau custa cerca de 1200.- CHF.

Usaremos randomização computadorizada centralizada em blocos de 4 para alocar cada um dos participantes em um dos dois braços do estudo, com alocação na proporção de 1:1, estratificada por local de estudo. O motivo da randomização em bloco é a exigência de que o grupo de controle seja composto por exatamente 24 ou 28 alunos devido ao tamanho máximo do grupo de 4 alunos por tutor. A randomização será realizada por um parceiro externo cego (Unidade de Ensaios Clínicos em Berna).

Os avaliadores de resultados serão ultrassonografistas experientes que não ensinaram os participantes do curso de nenhum dos grupos.

Para garantir alta confiabilidade entre avaliadores, o treinamento do corpo docente para todos os avaliadores será realizado imediatamente antes do OSCE. Na primeira parte deste treinamento, os avaliadores discutem os principais aspectos da classificação usando exemplos de estações OSCE gravados em vídeo para atingir um padrão comum. Ao final do treinamento, os avaliadores avaliarão outro exemplo de vídeo, onde será avaliada a confiabilidade entre avaliadores.

Os avaliadores da OSCE não terão acesso à alocação de grupos. As avaliações serão no mesmo horário para cada grupo. Instruiremos os alunos a não revelarem sua alocação de grupo aos avaliadores do OSCE.

O cálculo do tamanho da amostra foi feito da seguinte forma: Com base em um piloto com 20 alunos, esperamos uma pontuação média de 33/50 pontos por estação com um desvio padrão (DP) de 4 pontos. O estudo foi desenvolvido para não inferioridade usando uma margem de -1,5 pontos para a diferença nas pontuações médias do OSCE entre o grupo de intervenção e o de controle no exame prático aos 6 meses (resultado primário). Uma diferença de 1,5 ponto corresponderia a um tamanho de efeito de 0,375 desvio padrão (DP), que ainda consideraríamos não inferior. Calculamos o tamanho da amostra com a suposição de que o grupo de intervenção terá um desempenho um pouco melhor (+0,5 na pontuação média) do que o grupo de controle com base nos resultados dos testes de pilotos anteriores. Escolhemos um erro alfa unilateral de 0,05 e um poder de 90% (138 participantes). Considerando uma taxa de abandono de 9%, decidimos incluir 152 alunos.

Discussão:

Se o novo formato de aprendizagem combinada for pelo menos tão bom quanto o curso padrão existente, poderemos expandir rapidamente nossa capacidade de oferecer tais cursos para estudantes de graduação em medicina, substituindo cursos intensivos de recursos ministrados por professores por programas de aprendizagem assistida por colegas. . Isso permitirá que todos os alunos de graduação adquiram habilidades de ultrassom que os ajudarão em suas residências. O organismo nacional de acreditação apóia totalmente este curso quase baseado em tutoria por pares, tanto financeiramente quanto por meio do credenciamento total de um projeto piloto e se comprometeu a continuar seu apoio se considerarmos que esse formato de ensino produz resultados tão bons quanto ou melhores do que os cursos usuais ministrados pelo corpo docente. Aprender mais sobre as vantagens conferidas pela aprendizagem centrada no aluno por meio do ensino quase entre pares nos permitirá projetar melhores programas de aprendizagem assistida por pares e projetar novos programas semelhantes em outras áreas.