Korepetycje w pobliżu rówieśników w porównaniu ze standardowym kursem prowadzonym przez wydział dla studiów licencjackich w zakresie ultrasonografii jamy brzusznej. (SIGNATURE)

Tło:

W ostatnich dziesięcioleciach badanie ultrasonograficzne (USG) stało się powszechnie stosowane w wielu specjalnościach medycznych, w tym w internie i podstawowej opiece zdrowotnej. Młodzi lekarze często wykonują proste badania ultrasonograficzne jako rezydenci oddziałów chorób wewnętrznych lub podstawowej opieki zdrowotnej, zwłaszcza w nagłych wypadkach. Obecnie 30% szwajcarskich przychodni podstawowej opieki zdrowotnej jest wyposażonych w ultrasonograf.

Szwajcarskie Towarzystwo Ultrasonografii w Medycynie (SGUM/SSUM) jest jednostką akredytującą w zakresie edukacji ultrasonograficznej w Szwajcarii. Lekarze muszą uzyskać zaświadczenie z SGUM, zanim będą mogli rozliczać badania USG w celu wypłaty ubezpieczenia. Kursy USG są jednak czasochłonne (łącznie 63 godziny plus egzamin końcowy) i są oferowane na etapie studiów podyplomowych, kiedy lekarze często mają niewiele zasobów i czasu. To może wyjaśniać, dlaczego tylko około połowa lekarzy pierwszego kontaktu stosujących USG posiada certyfikat SGUM. Za połowę ceny bez certyfikatu nie tylko nie mogą zafakturować badania USG w firmie ubezpieczeniowej, ale też jakość badania jest mniej pewna, ponieważ nie wykazali się kompetencjami w zakresie USG na egzaminie SGUM. Może to prowadzić do niepewności zarówno pacjenta, jak i lekarza prowadzącego. Istnieje również ryzyko, że spowoduje to niepotrzebne badania.

Certyfikat SGUM uzyskuje się po zaliczeniu trzech kursów (podstawowy/zaawansowany/końcowy; 21 godzin każdy) oraz podsumowującego egzaminu końcowego. Pomiędzy kursami kursanci muszą wykonać określoną liczbę badań USG prawdziwych pacjentów, pod bezpośrednim i zdalnym nadzorem. Kursy te są teraz otwierane dla studentów, a rewizja szwajcarskich celów nauczania dla studiów medycznych (PROFILES) z 2017 r. Dodała podstawowe umiejętności amerykańskie jako obowiązkowy cel uczenia się.

W ostatnich latach kursy szkoleniowe w USA na szwajcarskich uniwersytetach medycznych były w większości opcjonalne i szybko były przepełnione. Ten niedobór kursów można rozwiązać, korzystając z korepetytorów, którzy są coraz częściej wykorzystywani na zajęciach organizowanych przez wydział w USA. Tutorzy z rówieśnikami to „stażyści o rok lub więcej starsi od stażystów na tym samym poziomie spektrum edukacji medycznej”. W pięciu randomizowanych, kontrolowanych próbach szkoleniowych dotyczących ultrasonografii porównano korepetycje z udziałem rówieśników z nauczaniem prowadzonym przez wykładowców i oceniono praktyczne umiejętności uczniów w zakresie ultrasonografii jako główną miarę wyników. Czterech z nich stwierdziło, że korepetycje z rówieśnikami nie są gorsze, a jeden stwierdził, że uczniowie w grupie z korepetycjami rówieśniczymi osiągnęli nieco gorsze wyniki.

Korepetycje typu near-peer na studiach licencjackich w USA oferują wiele potencjalnych korzyści w porównaniu z tradycyjnym nauczaniem na wydziałach:

• Ponieważ uczestniczący w nich studenci medycyny wykonują w większości USG obustronne, panują tu doskonałe warunki do nauki podstaw anatomii ultrasonograficznej. Studenci medycyny, w przeciwieństwie do pacjentów, są w większości szczupli, zdrowi i mobilni.
• W korepetycjach typu near-peer uczniowie częściej zadają pytania i aktywnie uczestniczą. Ponadto posiadanie umiejętności USG może pomóc uczniom poczuć się pewniej w zakresie podstawowych umiejętności badania klinicznego.
• Korepetycje typu near-peer zmniejszają presję wywieraną na uniwersytet, zmniejszając rosnące zapotrzebowanie na nauczanie i będąc opłacalnym.
• Istnieją dowody na to, że studenci pracujący jako korepetytorzy stale doskonalą swoje umiejętności.

Jesienią 2017 r. Instytut Podstawowej Opieki Zdrowotnej (BIHAM) na Uniwersytecie w Bernie powołał grupę roboczą złożoną z 24 amerykańskich ekspertów ze wszystkich szwajcarskich uczelni oraz przedstawicieli sekcji SGUM. Grupa zdecydowała się na „szwajcarski standard” podstawowego badania ultrasonograficznego jamy brzusznej po przedyskutowaniu go na dwóch spotkaniach służących budowaniu konsensusu. Wiosną 2018 r. zarejestrowano kasety wideo ekspertów SGUM przedstawiające badanie ultrasonograficzne różnych narządów jamy brzusznej w oparciu o ten konsensus. Filmy te zostały zintegrowane z interaktywnymi modułami e-learningowymi. Od początku 2019 roku są dostępne dla wszystkich szwajcarskich studentów medycyny.

Równolegle, dzięki współpracy zmotywowanych studentów i pracowników wydziału, wprowadzono formalny system szkoleń i kształcenia ustawicznego dla nauczycieli-rówieśników. Tutorzy near-peer przechodzą co najmniej 6-dniowe szkolenie w USA, w tym nauczanie technik dydaktycznych, a następnie są rejestrowani przez SGUM jako tzw. „junior-tutors”. Muszą oferować co najmniej cztery godziny zajęć US w semestrze, ale mogą wybrać godziny i daty. Korepetytorzy otrzymają zwrot kosztów nauczania w postaci opłat za kurs wnoszonych przez uczestników kursu.

Metody:

Standardowy „Kurs podstawowy USG jamy brzusznej”, realizowany w ciągu 2,5 kolejnych dni, obejmuje 5 godzin zajęć teoretycznych i 16 godzin zajęć praktycznych. W przeciwieństwie do tego, nasz kurs blended-learning jest bardziej skoncentrowany na uczniu, ponieważ oczekuje od studentów podjęcia inicjatywy w nauce teorii z (A) e-learningu opracowanego przez grupę roboczą oraz (B) 16 godzin prawie- korepetycje rówieśnicze w grupach od dwóch do czterech osób, w terminach dogodnych dla nauczycieli i studentów, bez udziału wykładowców.

E-learning składa się z pięciu modułów, zaczynając od wprowadzającego modułu e-learningowego dotyczącego podstaw technicznych ultrasonografii, po którym następują cztery moduły praktyczne obejmujące narządy jamy brzusznej. W przypadku każdego z czterech modułów praktycznych studenci rozpoczynają pracę od modułu e-learningowego, po którym następują cztery godziny indywidualnych sesji korepetycji.

Studenci decydują o tempie swoich 16 godzin szkolenia, zazwyczaj w okresie czterech miesięcy. Gdy student ukończy wszystkie pięć modułów e-learningowych i zbierze 16 podpisów z zajęć prowadzonych przez rówieśników, może ubiegać się o przystąpienie do egzaminu podsumowującego. Jeśli zdadzą obiektywne ustrukturyzowane badanie kliniczne (OSCE) zatwierdzone przez Hofera i in. (2011) i dostosowane do potrzeb szwajcarskich, posiadają akredytację SGUM, zgodnie ze szwajcarskimi krajowymi wytycznymi akredytacyjnymi, na „Podstawowy kurs ultrasonografii jamy brzusznej” – pierwszy z trzech kursów ultrasonografii w ramach programu nauczania SGUM.

OBWE będzie oceniana dwukrotnie dla każdego uczestnika. Raz na koniec kursu i raz 6 miesięcy po jego zakończeniu. Drugie OBWE będzie głównym rezultatem, ponieważ ocenia długoterminowe zachowanie zdobytej wiedzy amerykańskiej. Każdy uczeń będzie testowany przez sześciu różnych egzaminatorów w każdej OBWE. W analizie statystycznej uwzględnione zostaną różnice w stopniu trudności czterech serii stacji OBWE oraz stopień trudności poszczególnych stacji.

Kurs blended-learning oferuje kilka innych korzyści dzięki zastosowaniu nowoczesnej dydaktyki: dzięki rozłożeniu sesji nauczania na 16 tygodni zamiast zaledwie 2,5 kolejnych dni, uczniowie korzystają z „oddzielonych powtórzeń”, co poprawia długoterminowe zapamiętywanie. W naszym programie uczniowie mogą zdecydować, którą sesję wybrać jako następną, a korepetytorzy i uczniowie organizują sesje nauczania zgodnie z ich dostępnością i potrzebami, więc nauka jest skoncentrowana na uczniu. Czynniki te odróżniają nasze badanie od korepetycji typu near-peer w edukacji ultrasonograficznej, które opisano w niektórych badaniach, w których korepetytorzy biorą udział w zaplanowanych kursach organizowanych przez wydział uniwersytecki.

Pomiędzy randomizacją a zakończeniem szkolenia (t = 16 tygodni) studenci zostaną poinstruowani, aby nie przechodzić żadnych dodatkowych szkoleń (e-learningowych, praktycznych lub innych) innych niż przewidziane w ramach interwencji. Dodatkowe szkolenie zostanie odnotowane bezpośrednio po zakończeniu szkolenia za pomocą kwestionariusza i przeglądania dzienników e-learningowych. W ciągu 6-miesięcznego okresu obserwacji uczniowie obu grup będą w równym stopniu zachęcani do kontynuowania samokształcenia i otrzymają dostęp do aparatów ultrasonograficznych.

Dostosowując się do lokalnych programów nauczania, będziemy rekrutować przede wszystkim studentów na semestr 7 w Bernie (całkowity nabór studentów medycyny na rok = 220) oraz na semestr 6 w Zurychu (240) i Fryburgu (120). W każdym ośrodku zaprezentujemy program podczas sesji plenarnej z pomocą naszych lokalnych współbadaczy.

Aby uniknąć systematycznych różnic w dodatkowym szkoleniu w okresie obserwacji, zostaną wprowadzone następujące zasady:

• Studenci zostaną poinformowani o wynikach testu z pierwszego testu po zakończeniu badania
• Wynik testu w teście kontrolnym nie będzie miał wpływu na akredytację

Aby ograniczyć straty związane z działaniami następczymi, będziemy:

• Wymagać od wszystkich studentów zgłaszających się do programu podpisania odrębnego formularza potwierdzającego ich dyspozycyjność i chęć zaliczenia kursu oraz egzaminów
• Zwrot kosztów uczestnikom 50.- CHF po zajęciu drugiej OBWE.
• Zwrot kosztów podróży na drugą OBWE
• Wynik egzaminu i zaświadczenie o kursie wręczyć dopiero po drugiej OBWE

Motywacja uczniów do szkolenia ultrasonograficznego jest bardzo wysoka. Kursy fakultatywne na szwajcarskich uniwersytetach są zazwyczaj przepełnione w ciągu kilku minut, a wielu studentów jest rozczarowanych, że nie mogą wziąć w nich udziału. Nasze badanie da studentom możliwość uzyskania certyfikatu akredytowanego przez SGUM za opłatą kursu w wysokości 200.- CHF, niezależnie od interwencji, do której są przypisane. Studia podyplomowe dla tego samego stopnia kosztują około 1200.- CHF.

Zastosujemy scentralizowaną randomizację komputerową w blokach po 4, aby przydzielić każdego z uczestników do jednego z dwóch ramion badania, z przydziałem w stosunku 1: 1, podzielonym na warstwy według miejsca badania. Powodem randomizacji blokowej jest wymóg, aby grupa kontrolna liczyła dokładnie 24 lub 28 uczniów ze względu na maksymalną liczebność grupy 4 uczniów na opiekuna. Randomizacja zostanie przeprowadzona przez zaślepionego partnera zewnętrznego (Clinical Trials Unit w Bernie).

Oceniającymi wyniki będą doświadczeni sonografowie, którzy nie uczyli uczestników kursu z żadnej z grup.

W celu zapewnienia wysokiej rzetelności międzygatunkowej, szkolenie wydziałowe dla wszystkich asesorów odbędzie się bezpośrednio przed posiedzeniem OBWE. W pierwszej części tego szkolenia asesorzy omawiają kluczowe aspekty oceny, korzystając z nagranych na wideo przykładów stacji OBWE, aby osiągnąć wspólny standard. Na koniec szkolenia asesorzy ocenią kolejny przykład wideo, w którym zostanie oceniona wiarygodność międzyrasowa.

Asesorzy OBWE będą ślepi na przydział do grup. Oceny będą przeprowadzane w tym samym czasie dla każdej grupy. Poinstruujemy uczniów, aby nie ujawniali asesorom OBWE przydziału do grupy.

Liczebność próby obliczono w następujący sposób: W oparciu o pilotaż z 20 studentami oczekujemy średniego wyniku 33/50 punktów na stację przy odchyleniu standardowym (SD) równym 4 punkty. Badanie było zasilane pod kątem równoważności z marginesem -1,5 punktu dla różnicy w średnich wynikach OSCE między grupą interwencyjną a grupą kontrolną w egzaminie praktycznym po 6 miesiącach (główny wynik). Różnica 1,5 punktu odpowiadałaby wielkości efektu 0,375 odchylenia standardowego (SD), co nadal uznalibyśmy za równoważne. Obliczyliśmy wielkość próby przy założeniu, że grupa interwencyjna będzie działać nieco lepiej (+0,5 w średnim wyniku) niż grupa kontrolna na podstawie wyników testów z poprzednich programów pilotażowych. Wybraliśmy jednostronny błąd alfa 0,05 i moc 90% (138 uczestników). Biorąc pod uwagę 9% wskaźnik rezygnacji, zdecydowaliśmy się włączyć 152 uczniów.

Dyskusja:

Jeśli okaże się, że nowy format blended-learningu jest co najmniej tak dobry, jak istniejący standardowy kurs, moglibyśmy szybko rozszerzyć naszą zdolność oferowania takich kursów studentom medycyny, zastępując intensywne kursy prowadzone przez wykładowców programami nauczania wspomaganego przez rówieśników . Ostatecznie pozwoli to wszystkim studentom studiów licencjackich zdobyć umiejętności w zakresie ultrasonografii, które pomogą im w ich rezydencjach. Krajowa jednostka akredytująca w pełni wspiera ten kurs oparty na niemal równorzędnych korepetycjach, zarówno finansowo, jak i poprzez pełną akredytację projektu pilotażowego, i zobowiązała się do dalszego wspierania, jeśli stwierdzimy, że ten format nauczania daje wyniki równie dobre lub lepsze niż zwykłe kursy prowadzone przez wydział. Dowiedzenie się więcej o korzyściach płynących z uczenia się skoncentrowanego na uczniu poprzez nauczanie z udziałem rówieśników umożliwi nam projektowanie lepszych programów nauczania wspomaganego przez rówieśników oraz opracowywanie nowych, podobnych programów w innych obszarach.