Near-peer Tutoring ve srovnání se standardním fakultním kurzem pro pregraduální výcvik v břišním ultrazvuku. (SIGNATURE)

Pozadí:

Během posledních desetiletí se ultrazvukové (US) vyšetření stalo běžně používaným v mnoha lékařských specializacích, včetně interního lékařství a primární péče. Mladí lékaři často provádějí jednoduchá ultrazvuková vyšetření jako rezidenti v interním lékařství nebo primární péči, zejména v urgentní péči. V současné době je 30 % švýcarských ordinací primární péče vybaveno ultrazvukovým přístrojem.

Švýcarská společnost pro ultrazvuk v lékařství (SGUM/SSUM) je akreditačním orgánem pro ultrazvukové vzdělávání ve Švýcarsku. Lékaři musí získat potvrzení od SGUM, než budou moci za ultrazvukové vyšetření účtovat pojistné. Kurzy ultrazvuku jsou však časově náročné (celkem 63 hodin plus závěrečná zkouška) a jsou nabízeny v postgraduální fázi, kdy lékaři často mají málo prostředků a času. To může vysvětlovat, proč má certifikát SGUM jen asi polovina praktických lékařů, kteří používají ultrazvuk. Za polovinu bez certifikátu nejenže nemohou své ultrazvukové vyšetření naúčtovat pojišťovně, ale také je méně zajištěna kvalita vyšetření, protože neprokázali svou kompetenci v USA ve zkoušce SGUM. To může vést k nejistotě pro pacienta i pro provádějícího lékaře. Existuje také riziko, že to bude mít za následek zbytečná vyšetření.

Certifikát SGUM se získá absolvováním tří kurzů (základní/pokročilý/závěrečný; každý 21 hodin) a souhrnnou závěrečnou zkouškou. Mezi kurzy musí stážisté pod přímým a vzdáleným dohledem provést určitý počet amerických vyšetření na skutečných pacientech. Tyto kurzy jsou nyní otevřeny pro vysokoškoláky a revize švýcarských vzdělávacích cílů pro lékařská studia (PROFILY) z roku 2017 přidala základní dovednosti v USA jako povinný vzdělávací cíl.

V minulých letech byly americké školicí kurzy na švýcarských lékařských univerzitách většinou volitelné a rychle se přeplnily. Tento nedostatek kurzů by bylo možné vyřešit využitím lektorů blízkých vrstevníkům, kteří jsou stále častěji využíváni ve třídách organizovaných fakultou v USA. Lektoři z blízkého okolí jsou „stážisté o jeden nebo více let starší než frekventanti na stejné úrovni spektra lékařského vzdělání“. Pět randomizovaných kontrolovaných studií ultrazvukového tréninku porovnalo doučování blízkými vrstevníky s výukou vedenou fakultou a hodnotilo praktické ultrazvukové dovednosti studentů jako primární měřítko výsledku. Čtyři z nich shledali, že doučování mezi vrstevníky není podřadné, a jeden zjistil, že studenti ve skupině s doučováním blízkých vrstevníků mírně podléhali.

Near-peer doučování v pregraduálním americkém školení nabízí mnoho potenciálních výhod oproti tradiční výuce založené na fakultě:

• Vzhledem k tomu, že převážně reciproční US provádějí zúčastnění studenti medicíny, lze nalézt dokonalé podmínky pro výuku základní sonografické anatomie. Studenti medicíny jsou na rozdíl od pacientů většinou štíhlí, zdraví a pohybliví.
• V prostředí blízkého doučování studenti častěji kladou otázky a aktivně se zapojují. Schopnost ultrazvuku navíc může studentům pomoci cítit se bezpečněji ve svých základních dovednostech klinického vyšetření.
• Near-peer doučování zmírňuje tlak na univerzitu tím, že zmírňuje rostoucí poptávku po výuce a je nákladově efektivní.
• Existují důkazy, že studenti, kteří pracují jako lektoři, neustále zlepšují své vlastní dovednosti.

Na podzim 2017 ustavil Institut primární zdravotní péče (BIHAM) Univerzity v Bernu pracovní skupinu 24 amerických expertů ze všech švýcarských univerzit a zástupců sekcí SGUM. Skupina se rozhodla pro „švýcarský standard“ pro základní ultrazvukové vyšetření břicha poté, co jej projednala na dvou setkáních zaměřených na dosažení konsenzu. Na jaře 2018 byly natočeny videokazety s odborníky SGUM demonstrujícími ultrazvukové vyšetření různých břišních orgánů na základě tohoto konsenzu. Tato videa byla integrována do interaktivních e-learningových modulů. Od začátku roku 2019 jsou k dispozici všem švýcarským studentům medicíny.

Souběžně s tím byl ve spolupráci motivovaných studentů a zaměstnanců fakulty zaveden formální systém školení a kontinuálního vzdělávání pro blízké lektory. Near-peer tutoři absolvují alespoň 6 dní školení v USA, včetně výuky didaktických technik, a poté jsou registrováni jako takzvaní 'junior-tutors' SGUM. Musí nabídnout alespoň čtyři hodiny americké třídy za semestr, ale mohou si vybrat časy a data. Lektorům bude jejich výuka hrazena prostřednictvím kurzovného hrazeného účastníky kurzu.

Metody:

Standardní „Základní kurz ultrazvuku břicha“, který probíhá 2,5 po sobě jdoucího dne, obsahuje 5 hodin teorie a 16 hodin praktického výcviku. Na rozdíl od toho je náš kurz smíšeného vzdělávání více zaměřený na studenta v tom, že očekává, že studenti převezmou iniciativu a naučí se teorii z (A) e-learningu vyvinutého pracovní skupinou a (B) 16 hodin téměř- peer doučování ve skupinách po dvou až čtyřech, v časech, které jsou vzájemně přijatelné pro tutory a studenty, bez účasti fakulty.

E-learning se skládá z pěti modulů počínaje úvodním e-learningovým modulem o technických základech ultrazvuku, po kterém následují čtyři praktické moduly zahrnující břišní orgány. U každého ze čtyř praktických modulů studenti začnou tím, že projdou e-learningovým modulem, po kterém následují čtyři hodiny individuálního doučování u kolegů.

Studenti rozhodují o tempu svých 16 hodin školení, obvykle po dobu čtyř měsíců. Když student absolvuje všech pět e-learningových modulů a nasbírá 16 podpisů z tříd doučovaných vrstevníky, může se přihlásit k závěrečné závěrečné zkoušce. Pokud projdou objektivním strukturovaným klinickým vyšetřením (OBSE) validovaným Hoferem et al. (2011) a přizpůsobené švýcarským potřebám, jsou akreditovány SGUM podle švýcarských národních akreditačních směrnic pro „Základní kurz ultrazvuku břicha“ – první ze tří ultrazvukových kurzů v rámci kurikula SGUM.

OBSE bude hodnocena dvakrát pro každého účastníka. Jednou na konci kurzu a jednou za 6 měsíců po skončení kurzu. Druhá OBSE bude primárním výstupem, protože hodnotí dlouhodobé uchovávání získaných znalostí z USA. Každý student bude testován šesti různými zkoušejícími v každé OBSE. Ve statistické analýze budou zohledněny rozdíly v obtížnosti čtyř řad stanic OBSE a také obtížnost každé stanice.

Kurz smíšeného vzdělávání nabízí několik dalších výhod díky implementaci moderní didaktiky: rozdělením výuky na 16 týdnů namísto pouhých 2,5 po sobě jdoucích dnů studenti těží z „rozloženého opakování“, které zlepšuje dlouhodobé udržení. V našem programu se studenti mohou rozhodnout, kterou lekci si vybrat jako další, a lektoři a studenti uspořádají výuku podle jejich dostupnosti a potřeb, takže učení je zaměřeno na studenta. Tyto faktory odlišují naši studii od blízkého doučování ultrazvukového vzdělávání uváděného v některých studiích, ve kterém se lektoři účastní plánovaných kurzů organizovaných fakultou univerzity.

Mezi randomizací a koncem školení (t = 16 týdnů) budou studenti instruováni, aby nepodstupovali žádné další školení (e-learning, praktická cvičení nebo jiné) kromě těch, které jsou poskytovány v rámci intervence. Dodatečné školení bude zaznamenáno přímo po ukončení školení dotazníkem a procházením e-learningových protokolů. Během 6měsíčního období sledování budou studenti v obou skupinách stejně povzbuzováni, aby pokračovali v samoorganizovaném školení a oběma bude umožněn přístup k ultrazvukovým přístrojům.

V souladu s místními osnovami budeme primárně přijímat studenty v semestru 7 v Bernu (celkový příjem studentů medicíny za rok = 220) a v semestru 6 v Curychu (240) a Fribourgu (120). Na každém místě představíme program během plenárního zasedání za pomoci našich místních spoluřešitelů.

Aby se předešlo systematickým rozdílům v dodatečném školení během období sledování, budou zavedena následující pravidla:

• Studentům budou sděleny výsledky testu z prvního testu až po ukončení studia
• Provedení testu v následném testu nebude mít žádný vliv na akreditaci

Abychom snížili ztrátu při sledování, provedeme:

• Vyžadujte, aby všichni studenti, kteří se přihlásí do programu, podepsali samostatný formulář potvrzující jejich dostupnost a úmysl dokončit kurz a zkoušky
• Úhrada účastníků 50,- CHF poté, co obsadili druhou OBSE.
• Uhradit cestovní náklady na druhou OBSE
• Výsledek testu a certifikát o kurzu předejte až po druhé OBSE

Motivace studentů pro nácvik ultrazvuku je velmi vysoká. Volitelné kurzy na švýcarských univerzitách jsou obvykle během několika minut přeplněny a mnoho studentů je zklamaných, že se nemohou zúčastnit. Naše studium poskytne studentům možnost získat certifikát akreditovaný SGUM za kurzovné 200,- CHF, bez ohledu na zásah, ke kterému jsou přiřazeni. Postgraduální školení na stejný stupeň stojí kolem 1200,- CHF.

Použijeme centralizovanou vypočítanou randomizaci v blocích po 4 k alokaci každého z účastníků do jednoho ze dvou studijních ramen, s alokací v poměru 1:1, stratifikované podle místa studie. Důvodem blokové randomizace je požadavek, aby kontrolní skupina tvořila přesně 24 nebo 28 studentů z důvodu maximální velikosti skupiny 4 studentů na tutora. Randomizace bude provedena zaslepeným externím partnerem (Clinical Trials Unit v Bernu).

Hodnotiteli výsledků budou zkušení sonografové, kteří neučili účastníky kurzu ani jedné ze skupin.

Aby byla zajištěna vysoká vzájemná spolehlivost, bude se bezprostředně před OBSE konat fakultní školení pro všechny hodnotitele. V první části tohoto školení hodnotitelé diskutují o klíčových aspektech hodnocení pomocí příkladů stanic OBSE natočených na videozáznam, aby dosáhli společného standardu. Na konci školení hodnotitelé ohodnotí další videopříklad, kde bude posouzena interrater-spolehlivost.

Hodnotitelé OBSE budou zaslepeni, pokud jde o rozdělení do skupin. Hodnocení bude pro každou skupinu probíhat ve stejnou dobu. Budeme instruovat studenty, aby neprozradili své rozdělení do skupin hodnotitelům OBSE.

Výpočet velikosti vzorku byl proveden následovně: Na základě pilotního projektu s 20 studenty očekáváme průměrné skóre 33/50 bodů na stanici se směrodatnou odchylkou (SD) 4 body. Studie byla zaměřena na non-inferioritu s použitím rozpětí -1,5 bodu pro rozdíl v průměrném skóre OBSE mezi intervencí a kontrolní skupinou v praktické zkoušce po 6 měsících (primární výsledek). Rozdíl 1,5 bodu by odpovídal velikosti účinku 0,375 směrodatné odchylky (SD), kterou bychom stále považovali za neinferiorní. Velikost vzorku jsme vypočítali s předpokladem, že intervenční skupina bude mít o něco lepší výkon (+0,5 v průměrném skóre) než kontrolní skupina na základě výsledků testů z předchozích pilotů. Zvolili jsme jednostrannou alfa-chybu 0,05 a sílu 90 % (138 účastníků). S ohledem na 9% míru předčasného ukončení jsme se rozhodli zahrnout 152 studentů.

Diskuse:

Pokud se ukáže, že nový formát kombinovaného vzdělávání je alespoň tak dobrý jako stávající standardní kurz, mohli bychom rychle rozšířit naši kapacitu nabízet takové kurzy vysokoškolským studentům medicíny a nahradit tak náročné kurzy vedené fakultami programy s partnerskou výukou. . To nakonec umožní všem vysokoškolským studentům získat ultrazvukové dovednosti, které jim pomohou v jejich rezidenčních pobytech. Národní akreditační orgán plně podporuje tento kurz založený na téměř vzájemném doučování jak finančně, tak prostřednictvím plné akreditace pilotního projektu a zavázal se pokračovat v jeho podpoře, pokud zjistíme, že tento formát výuky přináší stejně dobré nebo lepší výsledky. než běžné kurzy vedené fakultou. Dozvíme-li se více o výhodách, které poskytuje učení zaměřené na studenta prostřednictvím vyučování blízkých vrstevníkům, umožní nám to navrhnout lepší programy vzájemného učení a navrhnout nové, podobné programy v jiných oblastech.