与腹部超声本科生培训的标准教师主导课程相比，近乎同伴的辅导。 (SIGNATURE)

背景：

在过去的几十年中，超声 (US) 检查已广泛应用于许多医学专业，包括内科和初级保健。 作为内科或初级保健（尤其是急诊）住院医师，年轻医生经常进行简单的超声检查。 目前，瑞士 30% 的初级保健机构都配备了超声波机。

瑞士医学超声学会 (SGUM/SSUM) 是瑞士超声教育的认证机构。 医生必须先获得 SGUM 的证明，然后才能为超声波检查支付保险费用。 然而，超声课程非常耗时（总共 63 小时，加上期末考试），并且在研究生阶段提供，而此时医生通常资源和时间都很少。 这可以解释为什么只有大约一半使用超声波的全科医生拥有 SGUM 证书。 对于没有证书的一半，他们不仅无法向保险公司支付超声波检查费用，而且检查质量也不太有保障，因为他们没有在SGUM考试中证明自己的US技能。 这可能会导致患者和执行医生的不安全感。 这也存在导致不必要检查的风险。

SGUM 证书是通过三门课程（基础/高级/最终；每门 21 小时）以及总结性期末考试获得的。 在课程之间，学员必须在直接和远程监督下对真实患者进行一定数量的超声检查。 这些课程现已面向本科生开放，2017 年修订的瑞士医学研究学习目标 (PROFILES) 将美国基本技能作为强制性学习目标。

过去几年，瑞士医科大学的美国培训课程大多是可选的，很快就被超额预订。 这种课程短缺可以通过使用近乎同行的导师来解决，这种导师在美国教师组织的课程中越来越多地被使用。 Near-peer tutors是“比同等医学教育水平的受训者高一年或以上的受训者”。 五项关于超声培训的随机对照试验比较了近距离同伴辅导与教师主导的教学，并将学生的实用超声技能作为主要结果衡量标准进行了评估。 其中四人发现同伴辅导并不逊色，另一人发现近同伴辅导组的学生表现稍差。

与传统的以教师为基础的教学相比，本科美国培训中的近同伴辅导具有许多潜在优势：

• 由于大多数互惠美国是由参与的医学生完成的，因此可以找到学习基本超声解剖学的完美条件。 与病人相比，医学生大多身材苗条、身体健康、活动自如。
• 在近同伴辅导环境中，学生更有可能提出问题并积极参与。 此外，拥有超声技能可以帮助学生在基本临床检查技能方面更有信心。
• Near-peer tutoring 通过缓解日益增长的教学需求和具有成本效益来减轻大学的压力。
• 有证据表明，担任导师的学生不断提高自己的技能。

2017 年秋季，伯尔尼大学初级卫生保健研究所 (BIHAM) 成立了一个由 24 名来自瑞士所有大学的美国专家和 SGUM 部门代表组成的工作组。 小组经过两次共识会议讨论，确定了腹部超声基础检查的“瑞士标准”。 2018 年春季，SGUM 专家根据该共识录制了演示各种腹部器官超声检查的录像带。 这些视频被整合到交互式电子学习模块中。 自 2019 年初以来，所有瑞士医学生都可以使用它们。

与此同时，通过积极主动的学生和教职员工的合作，建立了一个正式的培训和继续教育近等同龄导师系统。 接近同行的导师接受至少6天的美国培训，包括教授教学技巧，然后被SGUM注册为所谓的“初级导师”。 他们每学期必须提供至少四个小时的美国课程，但可以选择时间和日期。 导师将通过课程参与者支付的课程费用报销他们的教学费用。

方法：

标准的“腹部超声基础课程”连续授课 2.5 天，包含 5 小时的理论培训和 16 小时的实践培训。 相比之下，我们的混合学习课程更以学生为中心，因为它希望学生主动从 (A) 工作组开发的电子学习中学习理论，以及 (B) 16 小时的近-以两到四人为一组的同伴辅导，有时导师和学生都同意，没有教师参与。

电子学习由五个模块组成，首先是关于超声技术基础的介绍性电子学习模块，然后是四个包含腹部器官的实用模块。 对于四个实用模块中的每一个，学生首先完成电子学习模块，然后是四个小时的个人近距离辅导课程。

学生决定 16 小时培训的进度，通常为期四个月。 当学生完成所有五个在线学习模块并从同伴辅导班收集到 16 个签名后，他们可以申请参加总结性期末考试。 如果他们通过了 Hofer 等人验证的客观结构化临床考试 (OSCE)。 (2011) 并适应瑞士的需求，根据瑞士国家认证指南，他们获得了 SGUM 的“腹部超声基础课程”认证——SGUM 课程中三门超声课程中的第一门。

欧安组织将对每位参与者进行两次评估。 一次在课程结束时，一次在课程结束后 6 个月。 第二个 OSCE 将是主要结果，因为它评估长期保留已获得的美国知识。 每个学生将由每个欧安组织的六名不同考官进行测试。 在统计分析中将考虑四个系列欧安组织站的难度差异以及每个站的难度。

混合学习课程通过实施现代教学法提供了其他几个优势：通过将教学课程分配到 16 周而不是仅仅连续 2.5 天，学生可以从“间隔重复”中受益，从而提高长期保留率。 在我们的课程中，学生可以决定接下来选择哪个课程，导师和学生根据他们的可用性和需求安排教学课程，因此学习以学生为中心。 这些因素将我们的研究与一些研究报告的超声教育中的近同伴辅导区分开来，在这些研究中，导师参与由大学教师组织的预定课程。

在随机化和培训结束之间（t = 16 周），学生将被告知不要接受干预中提供的培训以外的任何额外培训（电子学习、实践课程或其他）。 额外的培训将在培训结束后通过调查问卷和电子学习日志直接记录下来。 在 6 个月的跟进期间，将同样鼓励两组学生继续自组织培训，并且都将被授予使用超声仪的机会。

根据当地课程调整，我们将主要在伯尔尼第 7 学期招收学生（每年医学生总人数 = 220），并在第 6 学期在苏黎世 (240) 和弗里堡 (120) 招收学生。 在每个站点，我们将在全体会议上展示该计划，并由我们当地的合作调查员提供协助。

为避免后续期间额外培训的系统性差异，将制定以下规则：

• 学生只会在学习结束后被告知第一次测试的测试结果
• 后续考试中的考试成绩不会影响认可

为了减少后续损失，我们将：

• 要求所有申请该计划的学生签署一份单独的表格，确认他们的可用性和完成课程和考试的意图
• 报销参与者 50.- CHF 在他们拿下第二个 OSCE 之后。
• 报销第二次欧安组织的旅费
• 仅在第二次 OSCE 之后才分发测试结果和课程证书

学生参加超声培训的积极性很高。 瑞士大学的选修课通常会在几分钟内被超额预订，许多学生对无法参加感到失望。 我们的学习将使学生有机会获得 SGUM 认可的证书，课程费用为 200.- 瑞士法郎，无论他们被分配到何种干预措施。 相同学位的研究生培训费用约为 1200.- 瑞士法郎。

我们将使用 4 人一组的集中计算随机化，将每位参与者分配到两个研究组之一，分配比例为 1:1，按研究地点分层。 分组随机化的原因是由于每位导师最多 4 名学生，因此要求对照组正好由 24 或 28 名学生组成。 随机化将由设盲的外部合作伙伴（伯尔尼的临床试验单位）进行。

结果评估员将是经验丰富的超声医师，他们没有教过任何一组的课程参与者。

为确保评估者之间的高可靠性，将在 OSCE 之前立即对所有评估员进行教师培训。 在本次培训的第一部分，评估员使用欧安组织电台的录像示例讨论评级的关键方面，以实现通用标准。 在培训结束时，评估员将对另一个视频示例进行评分，其中将评估评分者之间的可靠性。

欧安组织评估员将不知道分组分配。 每个小组的评估将在同一时间进行。 我们将指示学生不要向 OSCE 评估员透露他们的小组分配。

样本量计算如下：基于 20 名学生的试点，我们预计每个站点的平均分数为 33/50 分，标准差 (SD) 为 4 分。 干预组和对照组在 6 个月时的实践考试中平均 OSCE 分数的差异（主要结果）使用 -1.5 分的差值作为非劣效性研究的动力。 1.5 分的差异对应于 0.375 标准差 (SD) 的效应大小，我们仍将其视为非劣效。 我们计算样本量时假设干预组的表现（平均得分+0.5）比对照组要好（基于之前试点的测试结果）。 我们选择了 0.05 的单侧 alpha 误差和 90% 的功效（138 名参与者）。 考虑到 9% 的辍学率，我们决定包括 152 名学生。

讨论：

如果新的混合学习模式被证明至少与现有的标准课程一样好，我们可以迅速扩大我们的能力，为本科医学生提供此类课程，用同伴辅助学习计划取代资源密集型教师主导的课程. 这最终将使所有本科生获得超声波技能，这将有助于他们的住院医师。 国家认证机构在经济上和通过对试点项目的全面认证，全力支持这种基于近乎同伴辅导的课程，并承诺如果我们发现这种教学形式产生的结果与或更好，将继续提供支持比通常的教师主导课程。 通过近同伴教学更多地了解以学生为中心的学习所带来的优势，将使我们能够设计更好的同伴辅助学习计划，并在其他领域设计新的类似计划。