Near-peer vejledning sammenlignet med et standard fakultetsledet kursus for bacheloruddannelse i abdominal ultralyd. (SIGNATURE)

Baggrund:

I løbet af de sidste årtier er ultralydsundersøgelse (US) blevet almindeligt anvendt i mange medicinske specialer, herunder intern medicin og primær pleje. Unge læger udfører ofte simple ultralydsundersøgelser som beboere i intern medicin eller primærpleje især i akutplejen. I øjeblikket er 30 % af den schweiziske primærplejepraksis udstyret med en ultralydsmaskine.

Det schweiziske selskab for ultralyd i medicin (SGUM/SSUM) er akkrediteringsorganet for ultralydsundervisning i Schweiz. Læger skal indhente en attest fra SGUM, før de kan fakturere ultralydsundersøgelser for forsikringsudbetalinger. Ultralydskurser er dog tidskrævende (63 timer i alt plus en afsluttende eksamen), og udbydes i efteruddannelsesfasen, hvor lægerne ofte har få ressourcer og kort tid. Det kan forklare, hvorfor kun omkring halvdelen af ​​de praktiserende læger, der bruger ultralyd, har SGUM-certifikatet. For halvdelen uden certifikatet kan de ikke alene ikke fakturere deres ultralydsundersøgelse til et forsikringsselskab, men også kvaliteten af ​​undersøgelsen er mindre sikret, da de ikke har demonstreret deres kompetencer i amerikanske færdigheder i SGUM-eksamenen. Dette kan føre til utryghed for patienten og for den udførende læge. Der er også risiko for, at det resulterer i unødvendige undersøgelser.

SGUM-certifikatet opnås ved at bestå tre kurser (grundlæggende/avanceret/afsluttende; 21 timer hver) samt en summativ afsluttende eksamen. Mellem kurserne skal praktikanter udføre et vist antal amerikanske undersøgelser på rigtige patienter under direkte og fjern supervision. Disse kurser åbnes nu for studerende, og 2017-revisionen af ​​de schweiziske læringsmål for medicinske studier (PROFILER) tilføjede grundlæggende amerikanske færdigheder som et obligatorisk læringsmål.

I de seneste år var kurser i USA på schweiziske medicinske universiteter for det meste valgfrie og blev hurtigt overbooket. Denne mangel på kurser kunne løses ved at bruge nær-peer-vejledere, som i stigende grad bruges i fakultetsorganiserede amerikanske klasser. Near-peer tutorer er "elever, der er et eller flere år ældre end praktikanter på samme niveau af medicinsk uddannelsesspektrum". Fem randomiseret-kontrollerede forsøg med ultralydstræning har sammenlignet near-peer-vejledning med fakultetsstyret undervisning og vurderet elevernes praktiske ultralydsfærdigheder som et primært resultatmål. Fire af disse fandt, at peer-vejledning var ikke-mindreværdig, og en fandt, at eleverne i gruppen med næsten peer-tutoring var en smule underpræsteret.

Near-peer-vejledning i bacheloruddannelse i USA tilbyder mange potentielle fordele i forhold til traditionel fakultetsbaseret undervisning:

• Da hovedsagelig gensidig US udføres af de deltagende medicinstuderende, kan der findes perfekte betingelser for at lære grundlæggende sonografisk anatomi. Medicinstuderende er i modsætning til patienter for det meste slanke, raske og mobile.
• I nær-peer-undervisningsmiljøer er eleverne mere tilbøjelige til at stille spørgsmål og deltage aktivt. Derudover kan ultralydsfærdigheder hjælpe eleverne til at føle sig mere sikre i deres grundlæggende kliniske undersøgelsesfærdigheder.
• Near-peer-vejledning letter presset på universitetet ved at afhjælpe den stigende undervisningsefterspørgsel og ved at være omkostningseffektiv.
• Der er tegn på, at studerende, der arbejder som vejledere, konstant forbedrer deres egne færdigheder.

I efteråret 2017 nedsatte Institute of Primary Health Care (BIHAM) ved Universitetet i Bern en arbejdsgruppe bestående af 24 amerikanske eksperter fra alle schweiziske universiteter og af repræsentanter for SGUM-sektioner. Gruppen besluttede sig for den "schweiziske standard" for basal abdominal ultralydsundersøgelse efter at have diskuteret den på to konsensusskabende møder. I foråret 2018 blev der optaget videobånd af SGUM-eksperter, der demonstrerer ultralydsundersøgelsen af ​​de forskellige abdominale organer, baseret på denne konsensus. Disse videoer blev integreret i interaktive e-læringsmoduler. De har været tilgængelige for alle schweiziske medicinstuderende siden begyndelsen af ​​2019.

Sideløbende hermed blev der etableret et formelt system med træning og løbende uddannelse for nær-peer-vejledere i et samarbejde mellem motiverede studerende og fakultetspersonale. Near-peer tutorer modtager mindst 6 dages amerikansk træning, herunder undervisning i didaktiske teknikker, og bliver efterfølgende registreret som såkaldte 'junior-tutors' af SGUM. De skal tilbyde mindst fire timers amerikansk klasse pr. semester, men kan vælge tidspunkter og datoer. Undervisere vil blive refunderet for deres undervisning gennem kursusafgifter betalt af kursister.

Metoder:

Standard "Grundkursus i abdominal ultralyd", leveret over 2,5 sammenhængende dage, indeholder 5 timers teori og 16 timers praktisk træning. I modsætning hertil er vores blandede læringskursus mere elevcentreret, idet det forventer, at eleverne tager initiativ til at lære teorien fra (A) e-læringen udviklet af arbejdsgruppen og (B) 16 timers næsten- Peer-vejledning i grupper på to til fire, på tidspunkter, der er gensidigt indbyrdes for undervisere og studerende, uden fakultetets involvering.

E-læringen er opbygget af fem moduler, der starter med et indledende e-læringsmodul om teknisk basis i ultralyd, efterfulgt af fire praktiske moduler, der omfatter maveorganerne. For hvert af de fire praktiske moduler starter de studerende med at arbejde gennem e-læringsmodulet efterfulgt af fire timers individuelle nær-peer-vejledningssessioner.

Eleverne bestemmer selv tempoet for deres 16 timers træning, typisk over en periode på fire måneder. Når en studerende gennemfører alle fem e-læringsmoduler og har samlet 16 underskrifter fra de peer-tutorerede klasser, kan de ansøge om at tage en summativ afsluttende eksamen. Hvis de består den objektive strukturerede kliniske undersøgelse (OSCE), valideret af Hofer et al. (2011) og tilpasset schweiziske behov er de akkrediteret af SGUM, i henhold til schweiziske nationale akkrediteringsvejledninger, til "Grundkursus i abdominal ultralyd" - det første af de tre ultralydskurser inden for SGUM-pensum.

OSCE vil blive vurderet to gange for hver deltager. Én gang ved forløbets afslutning og 1 gang 6 måneder efter forløbets afslutning. Det andet OSCE vil være det primære resultat, da det evaluerer langsigtet fastholdelse af erhvervet amerikansk viden. Hver studerende vil blive testet af seks forskellige eksaminatorer i hver OSCE. Forskelle i sværhedsgrad for de fire serier af OSCE-stationer samt sværhedsgrad for hver station vil blive taget i betragtning i den statistiske analyse.

Blandet læringskurset byder på adskillige andre fordele ved at implementere moderne didaktik: Ved at fordele undervisningssessioner over 16 uger i stedet for kun 2,5 på hinanden følgende dage, drager eleverne fordel af "afstandsrepetition", som forbedrer langsigtet fastholdelse. I vores program kan eleverne bestemme, hvilken session de skal vælge næste gang, og vejledere og studerende arrangerer undervisningssessionerne efter deres tilgængelighed og behov, så læringen er elevcentreret. Disse faktorer adskiller vores undersøgelse fra den næsten ligestillede vejledning i ultralydsundervisning rapporteret i nogle undersøgelser, hvor vejledere deltager i planlagte kurser organiseret af universitetsfakultetet.

Mellem randomisering og afslutningen af ​​træningen (t = 16 uger) vil eleverne blive instrueret i ikke at gennemgå nogen yderligere træning (e-læring, praktiske sessioner eller andet) end dem, der gives inden for interventionen. Yderligere træning vil blive registreret direkte efter afslutningen af ​​træningen ved hjælp af spørgeskema og ved at gennemgå e-learning logs. I løbet af den 6-måneders opfølgningsperiode vil eleverne i begge grupper i lige så høj grad blive opmuntret til at fortsætte selvtilrettelagt træning, og begge vil få adgang til ultralydsmaskiner.

Tilpasning til lokale læseplaner vil primært rekruttere studerende i semester 7 i Bern (samlet optag af medicinstuderende pr. år = 220) og i semester 6 i Zürich (240) og Fribourg (120). På hvert sted vil vi præsentere programmet under en plenarsession, assisteret af vores lokale medforskere.

For at undgå systematiske forskelle i yderligere træning i opfølgningsperioden, vil følgende regler indføres:

• Studerende vil først få at vide deres testresultater fra den første test efter afslutningen af ​​studiet
• Testudførelse i opfølgende test vil ikke have nogen indflydelse på akkrediteringen

For at reducere tab til opfølgning vil vi:

• Kræv, at alle studerende, der ansøger om programmet, skal underskrive en separat formular, der bekræfter deres tilgængelighed og intention om at gennemføre kurset og eksamenerne
• Refusion deltagere 50,- CHF efter at de har taget det andet OSCE.
• Godtgørelse af rejseudgifter for det andet OSCE
• Udlever først testresultatet og kursusbeviset efter den anden OSCE

Elevernes motivation for ultralydstræning er meget høj. De valgfrie kurser på schweiziske universiteter er typisk overbooket inden for få minutter, og mange studerende er skuffede over, at de ikke kan deltage. Vores studie vil give studerende mulighed for at få et certifikat akkrediteret af SGUM for et kursusgebyr på 200,- CHF, uanset hvilken intervention de er tildelt. Efteruddannelse til samme grad koster omkring 1200.- CHF.

Vi vil bruge centraliseret beregnet randomisering i blokke af 4 til at allokere hver af deltagerne til en af ​​de to undersøgelsesarme, med tildeling i et 1:1-forhold, stratificeret efter undersøgelsessted. Baggrunden for blokrandomisering er kravet om, at kontrolgruppen skal bestå af præcis 24 eller 28 elever på grund af den maksimale gruppestørrelse på 4 elever pr. vejleder. Randomiseringen vil blive udført af en blindet ekstern partner (Clinical Trials Unit i Bern).

Resultatbedømmere vil være erfarne sonografer, som ikke har undervist kursister i nogen af ​​grupperne.

For at sikre høj interterrater-pålidelighed vil fakultetsuddannelse for alle bedømmere blive afholdt umiddelbart før OSCE. I den første del af denne uddannelse diskuterer bedømmerne nøgleaspekter af vurderingen ved hjælp af videooptagede eksempler på OSCE-stationer for at opnå en fælles standard. I slutningen af ​​uddannelsen vil assessorer vurdere endnu et videoeksempel, hvor interterrater-reliabiliteten vil blive vurderet.

OSCE-bedømmere vil blive blindet over for gruppetildeling. Evalueringerne vil være på samme tidspunkt for hver gruppe. Vi vil instruere eleverne i ikke at afsløre deres gruppetildeling til OSCE-bedømmerne.

Prøvestørrelsesberegning er foretaget som følger: Baseret på en pilot med 20 elever forventer vi en gennemsnitlig score på 33/50 point pr. station med en standardafvigelse (SD) på 4 point. Undersøgelsen blev drevet for non-inferiority ved at bruge en margen på -1,5 point for forskellen i gennemsnitlig OSCE-score mellem interventions- og kontrolgruppen i den praktiske eksamen efter 6 måneder (primært resultat). 1,5 point forskel ville svare til en effektstørrelse på 0,375 standardafvigelser (SD), som vi stadig ville betragte som ikke ringere. Vi beregnede stikprøvestørrelsen med den antagelse, at interventionsgruppen vil klare sig noget bedre (+0,5 i gennemsnitsscore) end kontrolgruppen baseret på testresultater fra tidligere piloter. Vi valgte en 1-sidet alfa-fejl på 0,05 og en potens på 90% (138 deltagere). For at give mulighed for et frafald på 9 % besluttede vi at inkludere 152 studerende.

Diskussion:

Hvis det nye blended-learning-format viser sig at være mindst lige så godt som det eksisterende standardkursus, kunne vi hurtigt udvide vores kapacitet til at tilbyde sådanne kurser til bachelorstuderende, og erstatte ressourcekrævende fakultetsledede kurser med peer-assisteret læringsprogrammer . Dette vil i sidste ende give alle bachelorstuderende mulighed for at erhverve ultralydsfærdigheder, der vil hjælpe dem i deres ophold. Det nationale akkrediteringsorgan støtter fuldt ud dette nær-peer-vejledning-baserede kursus både økonomisk og gennem fuld akkreditering af et pilotprojekt og har forpligtet sig til at fortsætte sin støtte, hvis vi finder, at dette undervisningsformat giver resultater, der er lige så gode som eller bedre end de sædvanlige fakultetsledede kurser. At lære mere om fordelene ved elevcentreret læring gennem nær-peer-undervisning vil sætte os i stand til at designe bedre peer-assisteret læringsprogrammer og at designe nye, lignende programmer på andre områder.