Tutoraggio tra pari rispetto a un corso standard condotto dalla facoltà per la formazione universitaria in ecografia addominale. (SIGNATURE)

Sfondo:

Negli ultimi decenni, l'esame ecografico (US) è ​​diventato comunemente utilizzato in molte specialità mediche, tra cui la medicina interna e le cure primarie. I giovani medici spesso eseguono semplici indagini ecografiche come specializzandi in medicina interna o cure primarie soprattutto in pronto soccorso. Attualmente, il 30% degli ambulatori svizzeri di cure primarie è dotato di un ecografo.

La Società Svizzera di Ultrasuoni in Medicina (SGUM/SSUM) è l'organismo di accreditamento per la formazione ecografica in Svizzera. I medici devono ottenere un certificato dalla SGUM prima di poter fatturare gli esami ecografici per i pagamenti assicurativi. Tuttavia, i corsi di ecografia richiedono molto tempo (63 ore totali, più un esame finale), e vengono offerti nella fase post-laurea, quando i medici hanno spesso poche risorse e poco tempo. Questo potrebbe spiegare perché solo circa la metà dei Medici di Medicina Generale che utilizzano gli ultrasuoni possiede il certificato SGUM. Per la metà senza il certificato, non solo non possono fatturare il loro esame ecografico a una compagnia assicurativa, ma anche la qualità dell'esame è meno assicurata, in quanto non hanno dimostrato la loro competenza nelle abilità statunitensi nell'esame SGUM. Ciò può portare a insicurezza per il paziente e per il medico che esegue. C'è anche il rischio che ciò si traduca in esami non necessari.

Il certificato SGUM si ottiene superando tre corsi (base/avanzato/finale; 21 ore ciascuno) e un esame finale sommativo. Tra un corso e l'altro, i tirocinanti devono eseguire un certo numero di esami ecografici su pazienti reali, sotto supervisione diretta ea distanza. Questi corsi sono ora aperti agli studenti universitari e la revisione del 2017 degli obiettivi di apprendimento svizzeri per gli studi medici (PROFILES) ha aggiunto le competenze statunitensi di base come obiettivo di apprendimento obbligatorio.

Negli ultimi anni i corsi di formazione negli Stati Uniti presso le università mediche svizzere erano per lo più facoltativi e sono stati rapidamente prenotati in eccesso. Questa carenza di corsi potrebbe essere affrontata utilizzando tutor vicini, che sono sempre più utilizzati nelle classi statunitensi organizzate dalla facoltà. I tutor peer-peer sono "tirocinanti di uno o più anni più anziani rispetto ai tirocinanti dello stesso livello di spettro dell'educazione medica". Cinque studi controllati randomizzati sulla formazione ecografica hanno confrontato il tutoraggio tra pari con l'insegnamento guidato dalla facoltà e hanno valutato le abilità ecografiche pratiche degli studenti come misura di esito primaria. Quattro di questi hanno ritenuto che il tutoraggio tra pari non fosse inferiore e uno ha rilevato che gli studenti del gruppo di tutorato tra pari hanno ottenuto risultati leggermente inferiori.

Il tutoraggio presso pari nella formazione universitaria statunitense offre molti potenziali vantaggi rispetto all'insegnamento tradizionale basato sulla facoltà:

• Poiché la maggior parte degli US reciproci viene eseguita dagli studenti di medicina partecipanti, si possono trovare condizioni perfette per l'apprendimento dell'anatomia ecografica di base. Gli studenti di medicina, a differenza dei pazienti, sono per lo più snelli, sani e mobili.
• In contesti di tutoraggio presso pari, è più probabile che gli studenti facciano domande e partecipino attivamente. Inoltre, avere competenze ecografiche può aiutare gli studenti a sentirsi più sicuri nelle loro abilità di esame clinico di base.
• Il tutoraggio presso pari allevia la pressione sull'università alleviando la crescente domanda di insegnamento ed essendo conveniente.
• È dimostrato che gli studenti che lavorano come tutor migliorano costantemente le proprie capacità.

Nell'autunno 2017, l'Institute of Primary Health Care (BIHAM) dell'Università di Berna ha istituito un gruppo di lavoro di 24 esperti statunitensi provenienti da tutte le università svizzere e rappresentanti delle sezioni SGUM. Il gruppo ha deciso lo "standard svizzero" per l'esame ecografico addominale di base dopo averlo discusso in due riunioni di consenso. Nella primavera del 2018 sono state registrate le videocassette degli esperti SGUM che dimostravano l'esame ecografico dei vari organi addominali, sulla base di tale consenso. Questi video sono stati integrati in moduli e-learning interattivi. Sono a disposizione di tutti gli studenti di medicina svizzeri dall'inizio del 2019.

Parallelamente, è stato messo in atto un sistema formale di formazione e formazione continua per tutor peer-peer grazie alla collaborazione di studenti e docenti motivati. I near-peer tutor ricevono almeno 6 giorni di formazione negli Stati Uniti, compreso l'insegnamento delle tecniche didattiche, e successivamente vengono registrati come cosiddetti 'junior-tutor' da SGUM. Devono offrire almeno quattro ore di lezione negli Stati Uniti a semestre, ma possono scegliere gli orari e le date. I tutor saranno rimborsati per il loro insegnamento attraverso le tasse del corso pagate dai partecipanti al corso.

Metodi:

Il "Corso base di ecografia addominale" standard, erogato in 2,5 giorni consecutivi, contiene 5 ore di teoria e 16 ore di formazione pratica. Al contrario, il nostro corso di apprendimento misto è più incentrato sullo studente, in quanto si aspetta che gli studenti prendano l'iniziativa per apprendere la teoria da (A) l'e-learning sviluppato dal gruppo di lavoro e (B) 16 ore di quasi- tutoraggio tra pari in gruppi da due a quattro, in orari concordati tra tutor e studenti, senza coinvolgimento dei docenti.

L'e-learning è composto da cinque moduli che iniziano con un modulo e-learning introduttivo sulle basi tecniche degli ultrasuoni, seguito da quattro moduli pratici che comprendono gli organi addominali. Per ciascuno dei quattro moduli pratici, gli studenti iniziano lavorando attraverso il modulo di e-learning, seguito da quattro ore di sessioni individuali di tutoraggio presso pari.

Gli studenti decidono il ritmo delle loro 16 ore di formazione, in genere su un periodo di quattro mesi. Quando uno studente completa tutti e cinque i moduli di e-learning e ha raccolto 16 firme dalle classi tutorate da pari, può richiedere di sostenere un esame finale sommativo. Se superano l'Obiettive Structured Clinical Examination (OSCE) convalidato da Hofer et al. (2011) e adattati alle esigenze svizzere, sono accreditati da SGUM, secondo le linee guida di accreditamento nazionale svizzere, per il "Corso base in ecografia addominale" - il primo dei tre corsi di ecografia all'interno del curriculum SGUM.

L'OSCE sarà valutato due volte per ogni partecipante. Una volta alla fine del corso e una volta 6 mesi dopo la fine del corso. La seconda OSCE sarà l'esito primario, poiché valuta la conservazione a lungo termine delle conoscenze statunitensi acquisite. Ogni studente sarà testato da sei diversi esaminatori in ciascuna OSCE. Nell'analisi statistica si terrà conto delle differenze di difficoltà delle quattro serie di stazioni OSCE nonché della difficoltà di ciascuna stazione.

Il corso blended-learning offre molti altri vantaggi implementando la didattica moderna: distribuendo sessioni di insegnamento su 16 settimane anziché solo 2,5 giorni consecutivi, gli studenti beneficiano della "ripetizione distanziata" che migliora la ritenzione a lungo termine. Nel nostro programma, gli studenti possono decidere quale sessione scegliere successivamente, e tutor e studenti organizzano le sessioni di insegnamento in base alla loro disponibilità e necessità, quindi l'apprendimento è incentrato sullo studente. Questi fattori differenziano il nostro studio dal tutoraggio presso pari nell'educazione ecografica riportato in alcuni studi, in cui i tutor si impegnano in corsi programmati organizzati dalla facoltà universitaria.

Tra la randomizzazione e la fine della formazione (t = 16 settimane), gli studenti saranno istruiti a non sottoporsi ad alcuna formazione aggiuntiva (e-learning, sessioni pratiche o altro) diversa da quella prevista nell'ambito dell'intervento. La formazione aggiuntiva verrà registrata direttamente dopo la fine della formazione tramite questionario e consultando i registri di e-learning. Durante il periodo di follow-up di 6 mesi, gli studenti di entrambi i gruppi saranno ugualmente incoraggiati a continuare la formazione auto-organizzata e ad entrambi sarà concesso l'accesso alle macchine ad ultrasuoni.

Adeguandoci ai programmi di studio locali, recluteremo principalmente studenti nel semestre 7 a Berna (assunzione totale di studenti di medicina all'anno = 220) e nel semestre 6 a Zurigo (240) e Friburgo (120). In ogni sito, presenteremo il programma durante una sessione plenaria, assistiti dai nostri co-investigatori locali.

Per evitare differenze sistematiche nella formazione aggiuntiva durante il periodo di follow-up, verranno messe in atto le seguenti regole:

• Agli studenti verranno comunicati solo i risultati del test dal primo test dopo la fine dello studio
• L'esecuzione del test nel test di follow-up non avrà alcun effetto sull'accreditamento

Per ridurre la perdita al follow-up, noi:

• Richiedere a tutti gli studenti che fanno domanda per il programma di firmare un modulo separato che conferma la loro disponibilità e intenzione di completare il corso e gli esami
• Rimborso partecipanti 50.- CHF dopo aver preso il secondo OSCE.
• Rimborso delle spese di viaggio per la seconda OSCE
• Consegnare il risultato del test e il certificato del corso solo dopo la seconda OSCE

La motivazione degli studenti per la formazione sugli ultrasuoni è molto alta. I corsi opzionali presso le università svizzere sono in genere in overbooking in pochi minuti e molti studenti sono delusi dal fatto di non poter partecipare. Il nostro studio darà la possibilità agli studenti di ottenere un certificato accreditato dalla SGUM per un costo del corso di 200.- CHF, indipendentemente dall'intervento a cui sono assegnati. La formazione post-laurea per la stessa laurea costa circa 1200.- CHF.

Useremo la randomizzazione calcolata centralizzata in blocchi di 4 per assegnare ciascuno dei partecipanti a uno dei due bracci dello studio, con assegnazione in un rapporto 1: 1, stratificato per sito di studio. Il motivo della randomizzazione a blocchi è il requisito del gruppo di controllo di comprendere esattamente 24 o 28 studenti a causa della dimensione massima del gruppo di 4 studenti per tutor. La randomizzazione sarà eseguita da un partner esterno in cieco (Clinical Trials Unit di Berna).

I valutatori dei risultati saranno ecografisti esperti che non hanno insegnato ai partecipanti al corso di nessuno dei due gruppi.

Per garantire un'elevata affidabilità interculturale, la formazione dei docenti per tutti i valutatori si terrà immediatamente prima dell'OSCE. Nella prima parte di questa formazione, i valutatori discutono gli aspetti chiave del rating utilizzando esempi videoregistrati di stazioni OSCE per raggiungere uno standard comune. Alla fine della formazione, i valutatori valuteranno un altro esempio video, in cui verrà valutata l'affidabilità inter-internazionale.

I valutatori dell'OSCE saranno all'oscuro dell'assegnazione dei gruppi. Le valutazioni avverranno contemporaneamente per ogni gruppo. Daremo istruzioni agli studenti di non rivelare la loro assegnazione di gruppo ai valutatori dell'OSCE.

Il calcolo della dimensione del campione è stato eseguito come segue: Sulla base di un progetto pilota con 20 studenti, ci aspettiamo un punteggio medio di 33/50 punti per stazione con una deviazione standard (DS) di 4 punti. Lo studio è stato potenziato per la non inferiorità utilizzando un margine di -1,5 punti per la differenza nei punteggi OSCE medi tra il gruppo di intervento e il gruppo di controllo nell'esame pratico a 6 mesi (esito primario). Una differenza di 1,5 punti corrisponderebbe a una dimensione dell'effetto di 0,375 deviazioni standard (SD), che considereremmo comunque non inferiori. Abbiamo calcolato la dimensione del campione partendo dal presupposto che il gruppo di intervento avrà prestazioni leggermente migliori (+0,5 nel punteggio medio) rispetto al gruppo di controllo sulla base dei risultati dei test dei precedenti progetti pilota. Abbiamo scelto un errore alfa unilaterale di 0,05 e una potenza del 90% (138 partecipanti). Tenendo conto di un tasso di abbandono del 9%, abbiamo deciso di includere 152 studenti.

Discussione:

Se il nuovo formato di apprendimento misto si dimostrerà valido almeno quanto il corso standard esistente, potremmo espandere rapidamente la nostra capacità di offrire tali corsi agli studenti universitari di medicina, sostituendo i corsi guidati dalla facoltà ad alta intensità di risorse con programmi di apprendimento assistito da pari . Ciò consentirà alla fine a tutti gli studenti universitari di acquisire competenze ecografiche che li aiuteranno nelle loro residenze. L'organismo nazionale di accreditamento sostiene pienamente questo corso basato sul tutoraggio tra pari sia finanziariamente che attraverso il pieno accreditamento di un progetto pilota e si è impegnato a continuare il suo sostegno se scopriamo che questo formato di insegnamento produce risultati altrettanto buoni o migliori rispetto ai soliti corsi guidati dalla facoltà. Imparare di più sui vantaggi conferiti dall'apprendimento incentrato sullo studente attraverso l'insegnamento tra pari ci consentirà di progettare migliori programmi di apprendimento assistito tra pari e di progettare nuovi programmi simili in altre aree.