이탈리아 MS 환자의 예방 접종 상태 및 백신의 안전성

MS에 사용할 수 있는 다양한 치료법은 면역 체계에 뚜렷한 방식으로 영향을 미치므로 특정 감염 위험을 초래할 수 있습니다. 반면 면역 조절 요법은 감염 위험에 영향을 미치지 않습니다[Cahill 2010; Winkelmann 2016], 면역억제 활성이 있는 최신 약물은 감염에 대한 다발성 경화증 취약성을 가진 사람을 증가시킬 수 있습니다[Löbermann 2012; 올슨 2014]. MS 환자는 질병 수정 약물(DMD)을 시작하기 전에 잠복성 또는 활동성 감염에 대해 정기적으로 검사를 받습니다. 각 두 번째 라인에 대해 특정 감염원을 평가해야 합니다[Williamson 2015, Yang 2014, Kohlmann 2015]. MS 환자에서 감염에 대한 감수성이 증가하는 또 다른 원인은 장애입니다. 환자는 폐 문제 및 방광 및 장 기능 장애와 같은 MS 관련 기능 제한으로 인해 심각하고 치명적인 감염 위험이 더 큽니다[Montgomery 2013; 넬슨 2015]. 또한 악화는 감염 후 재발 위험이 2배 증가하는 요로의 세균 감염, 바이러스성 호흡기 질환 또는 위장염과 같은 감염성 질환의 결과일 수 있다는 일관된 증거가 있습니다[Panitch 1994; Rutschmann 2002; 로베르만 2012; 윌리엄슨 2015]. 이러한 경우 재발의 기본 메커니즘은 완전히 이해되지 않았지만[Steelman 2015], 아마도 분자 모방과 방관자 활성화가 이 과정에서 역할을 할 것입니다[Loebermann 2012]. 따라서 백신 접종과 같이 감염 위험을 줄일 수 있는 예방 전략을 추진하는 것이 중요합니다.

예방 접종은 심각하고 때로는 생명을 위협하는 질병의 일차 예방을 위한 입증된 주요 도구이자 가장 비용 효율적인 공중 보건 조치 중 하나입니다.

백신에는 약독화 생백신, 불활성화 백신, 소단위/재조합/다당류/결합 백신 및 변성독소 백신의 4가지 주요 유형이 있습니다. 생백신은 약독화 또는 약화 형태의 병원체를 사용하여 만들어집니다. 이 백신은 효능이 높지만 살아 있는 병원균을 포함하고 있어 특히 선천적 또는 후천적 면역결핍 환자에게 잠재적인 감염 위험이 있습니다. 또한, 예방접종을 받은 개인이 살아있는 병원균을 방출할 위험이 있을 수 있으므로 환자의 가까운 가족에게 생백신 투여에 대한 우려가 제기되었습니다[Williamson 2016]. 반대로 다른 유형의 백신은 면역 체계가 손상된 사람이 안전하게 사용할 수 있습니다[www.vaccines.gov].

이탈리아에서는 2017년 이전에 어린이들에게 4가지 예방 접종(1939년 디프테리아, 1966년 소아마비, 1968년 파상풍, 1991년 B형 간염)을 의무적으로 접종해야 했습니다. 불충분한 예방 접종 범위로 인해 최근 B형 헤모필루스 인플루엔자균, 백일해, 홍역, 유행성이하선염, 풍진 및 신생아용 수두에 대한 백신을 추가하여 의무가 10가지 백신으로 확대되었습니다. 또한 연령에 따라 다른 권장 백신이 있습니다. 65세 이상 [www.salute.gov.it].

MS 인구에서 백신의 활용에 대한 몇 가지 우려가 있습니다. (적어도 일부 백신의 경우) 백신 접종이 감염 자체와 마찬가지로 면역 체계의 자극으로 인해 질병을 유발하거나 재발 위험을 증가시킬 수 있는지 여부는 불분명합니다[Loebermann 2012]. B형 간염 바이러스, 파상풍, 진드기 매개 뇌염, H1N1 바이러스 및 계절성 인플루엔자에 대한 백신은 소규모 그룹의 환자(매우 활동적인 형태의 MS가 있는)가 인플루엔자 또는 H1N1 백신 후 재발 위험 증가를 보고하더라도 안전한 것으로 간주됩니다. 로버만 2012]. RR-MS 환자의 매우 작은 코호트에서 수행된 단일 연구에서 황열 예방접종 후에도 재발 위험 증가가 보고되었습니다[Farez 2011b]. 한편, 일부 백신, 예를 들어 바실러스 칼메트-게랭 백신과 파상풍 및 디프테리아에 대한 백신에 대해 보호 역할이 보고되었습니다[Loebermann 2012]. 다른 모든 백신의 경우 사용할 수 있는 데이터가 없습니다[Mailand 2017].

더욱이, 특정 DMD는 살아있는 약독화 미생물로 구성된 백신으로부터 감염성 합병증의 위험을 증가시킬 수 있습니다[임상 진료 지침을 위한 MSC]. 약독화 생백신은 글라티라머 아세테이트 또는 인터페론과 같은 면역조절제를 투여받는 환자에게 안전한 것으로 간주되지만, 보다 최근에 승인된 면역억제제에 대한 이러한 백신의 안전성에 대한 데이터는 비교적 적습니다. 따라서 이러한 약물로 치료받은 환자는 치료 중 및 치료 중단 후 3개월 동안 약독화 생백신을 피해야 합니다[Cahill 2010; 오레자-게바라 2014]. 또한 심각한 재발을 경험한 다발성경화증 환자는 악화 후 4~6주까지 백신 접종을 연기해야 ​​한다[전국 다발성경화증학회].

마지막으로 DMD는 예방접종의 효능을 감소시켜 사람들을 질병에 취약하게 만들 수 있지만 발표된 연구에서는 상충되는 결과를 보여주었습니다[Williamson 2016].

지난 20년 동안 다발성 경화증(MS)을 치료하기 위한 몇 가지 새로운 약물이 개발되었습니다. 최근 MS 치료 관리에서 이익과 위험의 균형이 결정적입니다. 면역 기능을 변경하는 질병 수정 약물(DMD)의 시대에 감염성 질병의 재활성화 또는 새로운 획득이 큰 관련성을 얻고 있습니다. 이러한 면역학적 활성 요법의 잠재적 부작용에 대한 이해는 다양한 치료 옵션에 가중치를 부여할 때 의사 결정 과정의 핵심 부분입니다. 따라서 면역억제제 치료를 시작하기 전에 자연감염과 예방접종에 의해 유도되는 면역을 포함하여 환자의 예방접종 상태를 아는 것이 필요하다. 환자의 감염에 대한 감수성에 대한 지식은 치료 선택에 권장됩니다.

우선, 이 질병의 재활성화가 심각할 수 있기 때문에 대상포진 바이러스에 대한 예방접종 상태를 평가하는 것이 일부 면역억제제에 대해 의무적이거나 다른 약제에 대해 제안됩니다. 수두 및 대상포진 예방접종에는 약독화 생 바이러스가 포함되어 있으므로 면역이 약화된 환자는 이러한 백신으로 예방접종을 해서는 안 됩니다[Williamson 2016]. 같은 이유로 홍역, 유행성 이하선염 및 풍진에 대한 예방 접종은 뇌염 및 폐렴과 같은 심각한 합병증을 유발할 수 있으므로 감수성이 있는 대상자에게 권장될 수 있습니다. 따라서 자연 감염을 경험한 적이 없는 환자의 경우 향후 면역억제제로 치료할 수 있다는 점에서 다발성 경화증 진단 직후에 이러한 약독화 생백신을 통한 예방접종을 고려해야 할 수 있습니다.

또한 파상풍, 디프테리아 및 백일해(모든 사람에게 10년마다 추가 접종이 필요함), 계절 인플루엔자, 폐렴구균, 수막구균, B형 헤모필루스 인플루엔자(Hib), A형 및 B형 간염 바이러스. 국제 공중 보건 권고에 따르면 고령자(일반적으로 65세 이상)와 인플루엔자 합병증의 심각한 결과에 대한 위험이 높은 만성 질환이 있는 6개월 이상의 모든 개인은 매년 예방 접종을 받아야 합니다. 인플루엔자 합병증의 위험 요인이 될 수 있는 의학적 상태에는 많은 신경계 장애에서와 같이 호흡 기능을 손상시키는 모든 상황과 질병 또는 치료로 인한 면역 억제가 포함됩니다[www.ecdc.europa.eu]. 같은 이유로 폐렴구균 백신이 권장되는 이유는 감수성이 있는 사람의 경우 독감 바이러스가 폐렴연쇄상구균[www.cdc.gov]에 의한 감염을 유발할 수 있기 때문입니다. Hib와 관련하여 2차 면역결핍이 있는 개인은 병원체에 노출될 경우 침습성 질병이 발생할 위험이 있습니다[Nix 2012]. 수막구균이나 A형 간염이 발병하거나 B형 간염의 위험이 있는 경우 성인에게 백신을 접종할 수 있습니다[www.ecdc.europa.eu].

고려해야 할 또 다른 측면은 면역억제제 치료가 선행되어야 하고 바이러스 DNA 합성을 차단하는 특정 항레트로바이러스 약물이 동반되어야 하기 때문에 B형 간염 만성 감염의 존재입니다[Orlicka 2013].

개인의 웰빙에 대한 긍정적인 효과는 공중 보건에 유리한 경제적 영향과 결합됩니다. 또한 다발성경화증 환자의 경우 예방접종은 질병 부담을 줄이고 결과적으로 사회적 비용을 줄일 수 있습니다. 이는 궁극적인 재발 또는 기타 심각한 합병증을 줄일 수 있기 때문입니다[Rutschmann 2002]. 따라서 예방 접종 상태에 대한 지식은 정책 입안자와 프로그램 전략이 MS 환자를 대상으로 하는 백신 캠페인의 필요성을 평가하는 데 도움이 될 수 있습니다.

이러한 고려 사항에도 불구하고 감염에 취약한 환자, 따라서 예방 접종을 받지 않은 환자 또는 자연 감염에 노출된 적이 없는 환자의 유병률에 대한 데이터는 없습니다. MS 치료에 사용되는 면역억제제와 관련된 심각하고 잠재적으로 생명을 위협하는 감염 합병증과 관련하여 약물 승인 후 감염/백신 안전성 데이터를 수집하고 평가하기 위해 특정 레지스트리 및 데이터베이스를 사용하는 것이 좋습니다.

MS 환자에 대한 대부분의 백신의 안전성은 부분적으로만 조사되었기 때문에 예방접종과 MS 재발 사이의 상관관계는 일부 백신에 대해서만 가정되었습니다. 그러나 이러한 결론은 소수의 연구를 기반으로 하며 대부분 작은 연구 표본 크기로 수행됩니다. MS 인구의 백신 안전성에 관한 많은 양의 데이터가 부족하여 명확한 권장 사항을 제공할 가능성이 배제됩니다.

이 연구의 첫 번째 목표는 백신으로 예방할 수 있는 가장 빈번한 바이러스 및 세균 감염과 관련하여 다발성 다발성 다발성 다발성 경화증 환자 코호트에서 자연 전염병 또는 백신에 과거 노출로 인한 예방 접종 상태에 대한 과거 데이터를 수집하는 것입니다.

두 번째 목표는 MS 염증 활동을 결정/악화하고 질병 진행에 있어 성인기에 사용되는 백신의 잠재적인 역할을 평가하는 것입니다. 특히, A형 및 B형 간염, 홍역, 볼거리, 풍진, 수두, 디프테리아, 백일해, 계절 인플루엔자, 대상포진 바이러스, 수막구균 및 폐렴구균 박테리아에 대한 모든 예방접종이 고려될 것입니다. 이러한 전염성 질병 외에도 이 예방 접종의 높은 적용 범위로 인해 파상풍 백신이 포함될 것입니다. MS 활성 및 진행은 백신접종으로부터 6개월 이내에 재발 발생을 평가하고 연간 재발률 및 연구 기간 동안의 추세를 사용하여 평가될 것이다.

연구 설계 이 프로젝트는 3년간의 관찰, 소급 및 전향적 연구입니다. 목표 1: 과거 자연 전염병 또는 백신 노출로 인한 예방 접종 상태에 대한 다기관 횡단면 연구가 MS 환자 코호트에서 수행됩니다. 하위 분석은 성별, 등록 당시 환자의 나이, 임상 발병부터 질병 기간, 장애, 현재/과거 DMD, 출생 및 거주 지역, 백신 유형, 특히 자가면역/면역 매개 질환과 관련된 동반이환에 따라 계층화됩니다. 및/또는 전염병. 북부, 중부 및 남부 이탈리아의 25개 MS 센터가 연구 장소를 대표할 것입니다.

목표 2: 모든 MS 코호트에 대한 자체 제어 사례 시리즈 연구를 통해 질병 진행뿐만 아니라 MS 염증 활동을 결정/악화시키는 성인기에 사용되는 백신의 잠재적인 역할을 수행할 것입니다. '사례'는 백신 투여 후 2개월의 위험 기간과 6개월의 확장된 위험 기간 동안 확인된 재발이 1회 이상 발생한 경우 '노출'로 정의됩니다. 달리 노출되지 않습니다 [Galeotti 2013].