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Estado de inmunización y seguridad de las vacunas en pacientes italianos con EM

15 de noviembre de 2022 actualizado por: Monica Ulivelli

Estado de vacunación contra las principales enfermedades transmisibles prevenibles con vacunas y seguridad de las vacunas en una cohorte de pacientes con EM. Un estudio multicéntrico italiano

Los pacientes con esclerosis múltiple (EM) son más susceptibles a las infecciones que la población general en relación con algunas terapias específicas o una discapacidad creciente. Claramente, el uso de fármacos inmunosupresores/moduladores requiere una atención particular a la aparición de eventos infecciosos. En esta perspectiva, entre las necesidades clínicas aún no satisfechas en pacientes con EM se encuentra un panorama integral sobre el estado de inmunización contra enfermedades infecciosas, especialmente aquellas prevenibles con vacunas. A pesar de la relevancia de las vacunas, todavía existen algunas preocupaciones sobre su uso en pacientes con EM. En la literatura, los resultados sobre su seguridad son contradictorios o incompletos y aún no está claro si algunas vacunas pueden desencadenar recaídas de EM.

OBJETIVOS: 1) evaluar el estado de inmunización, debido a la exposición pasada a enfermedades infecciosas naturales o vacunas, contra los principales agentes infecciosos prevenibles con las vacunas disponibles; 2) evaluar la seguridad de las vacunas más utilizadas en la práctica clínica registrando las recaídas como evento adverso en el período de riesgo considerado después de la vacunación.

El proyecto de 3 años se concibe como un estudio multicéntrico, observacional, retro y prospectivo. Se inscribirá una cohorte de aproximadamente 3000 sujetos con EM en las bases de datos de 25 centros clínicos en Italia. Se inscribirán todos los pacientes diagnosticados con EM remitente recurrente (RR) según los criterios de Polman de 2010 del 01/2011 al 12/2020. Los datos disponibles sobre inmunización natural se recogerán de las historias clínicas históricas de los Centros, teniendo en cuenta la presencia de anticuerpos séricos específicos, mientras que los datos disponibles sobre vacunas se recogerán de los registros de vacunación.

Para estudiar el impacto de las vacunas en el riesgo de recaída, se analizarán los datos de los pacientes que recibieron una vacuna durante la enfermedad. El período de seguimiento del estudio será de 2 a 6 meses después de la vacunación: se considera el período de 2 meses como el máximo riesgo clínico, mientras que 6 meses como la máxima extensión del riesgo en el tiempo. Además, en el caso de una recaída clínica, se evaluará la variación de la discapacidad con la escala EDSS confirmada a los 6 meses. Estos datos podrían arrojar luz sobre la relación entre la vacunación y la EM, y agregar nuevos conocimientos sobre su seguridad.

El conocimiento del estado de vacunación es crucial para la práctica clínica en el manejo de los nuevos fármacos modificadores de la enfermedad (DMD), y para que la salud pública establezca la posible necesidad de una campaña de vacunación dirigida a pacientes con EM.

Descripción general del estudio

Estado

Reclutamiento

Condiciones

Descripción detallada

Los diferentes tratamientos disponibles para la EM influyen en el sistema inmunológico de distintas maneras y, por lo tanto, pueden conducir a riesgos infecciosos específicos. Considerando que las terapias inmunomoduladoras no tienen impacto en los riesgos de infección [Cahill 2010; Winkelmann 2016], los fármacos más recientes con actividad inmunosupresora podrían aumentar la vulnerabilidad de las personas con EM a las infecciones [Löbermann 2012; Olson 2014]. Los pacientes con EM son examinados de forma rutinaria para detectar infecciones latentes o activas antes de comenzar cualquier fármaco modificador de la enfermedad (DMD). Se deben evaluar agentes infecciosos específicos para cada segunda línea [Williamson 2015, Yang 2014, Kohlmann 2015]. Otra causa de una mayor susceptibilidad a las infecciones en pacientes con EM es la discapacidad: los pacientes tienen un mayor riesgo de infecciones graves y mortales debido a las limitaciones funcionales relacionadas con la EM, como problemas pulmonares y disfunciones de la vejiga y el intestino [Montgomery 2013; Nelson 2015]. Además, hay pruebas consistentes de que las exacerbaciones podrían ser consecuencia de enfermedades infecciosas, como infecciones bacterianas del tracto urinario, enfermedades respiratorias virales o gastroenteritis, con un aumento del doble en el riesgo de recaída después de la infección [Panitch 1994; Rutschmann 2002; Loebermann 2012; Williamson 2015]. En tal caso, los mecanismos subyacentes a las recaídas no se conocen por completo [Steelman 2015], pero probablemente el mimetismo molecular y la activación del espectador desempeñen un papel en este proceso [Loebermann 2012]. Por ello, es importante promover cualquier estrategia de prevención que pueda reducir el riesgo de adquirir infecciones, como la vacunación.

La vacunación es la principal herramienta comprobada para la prevención primaria de enfermedades graves y, en ocasiones, potencialmente mortales, y una de las medidas de salud pública disponibles más rentables.

Hay 4 tipos principales de vacunas: vacunas vivas atenuadas, vacunas inactivadas, vacunas de subunidades/recombinantes/polisacáridos/conjugadas y vacunas de toxoides. Las vacunas vivas se elaboran utilizando una forma atenuada o debilitada del patógeno. Estas vacunas tienen una alta eficacia pero, al contener un patógeno vivo, tienen un riesgo potencial de infección, particularmente en pacientes con inmunodeficiencia natural o adquirida. Además, se han planteado preocupaciones sobre la administración de vacunas vivas a los familiares cercanos de los pacientes, ya que podría existir el riesgo de que el individuo inmunizado libere los patógenos vivos [Williamson 2016]. Por el contrario, los otros tipos de vacunas pueden ser utilizados de manera segura por personas con un sistema inmunitario deteriorado [www.vaccines.gov].

En Italia, antes de 2017, 4 vacunas eran obligatorias para los niños (contra la difteria desde 1939, la poliomielitis desde 1966, el tétanos desde 1968 y la hepatitis B desde 1991), mientras que varias otras solo eran recomendadas. Debido a las inadecuadas coberturas de vacunación, recientemente se amplió la obligación a 10 vacunas, agregándose las de Haemophilus influenzae tipo B, tos ferina, sarampión, paperas, rubéola y varicela para recién nacidos. Además, existen otras vacunas recomendadas a diferentes edades, es decir, vacunación contra rotavirus, meningitis B y C, enfermedad neumocócica en la infancia, contra el virus del papiloma humano en adolescentes y contra tétanos, difteria, tos ferina, influenza, enfermedad neumocócica y herpes zoster para los mayores de 65 años [www.salute.gov.it].

En la población con EM, existen algunas preocupaciones sobre la utilización de vacunas. No está claro (al menos para algunas vacunas) si las vacunas pueden desencadenar la enfermedad o aumentar el riesgo de recaída debido a la estimulación del sistema inmunitario, como las propias infecciones [Loebermann 2012]. Las vacunas contra el virus de la hepatitis B, el tétanos, la encefalitis transmitida por garrapatas, el virus H1N1 y la influenza estacional se consideran seguras, incluso si pequeños grupos de pacientes (con una forma muy activa de EM) informan un mayor riesgo de recaída después de la vacuna contra la influenza o H1N1 [ Loeberman 2012]. También se informó un mayor riesgo de recaídas después de la inmunización contra la fiebre amarilla en un único estudio realizado en una cohorte muy pequeña de pacientes con EM-RR [Farez 2011b]. Por otro lado, se reporta un papel protector para algunas vacunas, por ejemplo para la vacuna del bacilo Calmette-Guérin, y para las vacunas contra el tétanos y la difteria [Loebermann 2012]. Para todas las demás vacunas, no hay datos disponibles [Mailand 2017].

Además, DMD específicos pueden aumentar el riesgo de complicaciones infecciosas de las vacunas compuestas por microorganismos vivos atenuados [MSC para guías de práctica clínica]. Las vacunas vivas atenuadas se consideran seguras para los pacientes que reciben un agente inmunomodulador como el acetato de glatiramer o el interferón, pero hay relativamente pocos datos sobre la seguridad de estas vacunas para los agentes inmunosupresores aprobados más recientemente. Por lo tanto, los pacientes tratados con estos fármacos deben evitar las vacunas vivas atenuadas durante el tratamiento y durante un período de 3 meses después de la interrupción del tratamiento [Cahill 2010; Oreja-Guevara 2014]. Además, los pacientes con EM que experimentan una recaída grave deben retrasar la vacunación hasta 4-6 semanas después de la exacerbación [Sociedad nacional de EM].

Finalmente, los DMD podrían reducir la eficacia de la vacunación dejando a las personas susceptibles a las enfermedades; sin embargo, los estudios publicados mostraron resultados contradictorios [Williamson 2016].

Se han desarrollado varios medicamentos nuevos para tratar la esclerosis múltiple (EM) en las últimas 2 décadas. Equilibrar el beneficio y el riesgo en el tratamiento reciente de la EM es decisivo. En la era de los fármacos modificadores de la enfermedad (DMD), que alteran la función inmune, la reactivación o adquisición de novo de enfermedades infecciosas está cobrando gran relevancia. La comprensión de los posibles efectos adversos de estas terapias inmunológicas activas es una parte clave del proceso de toma de decisiones al sopesar las diferentes opciones de tratamiento. En consecuencia, antes de iniciar un tratamiento inmunosupresor, es necesario conocer el estado de inmunización de los pacientes, incluida la inmunidad provocada tanto por infecciones naturales como por vacunas. Se recomienda el conocimiento de la susceptibilidad a infecciones de los pacientes para la elección terapéutica.

En primer lugar, es obligatorio para algunos fármacos inmunosupresores, o sugerido para otros, evaluar el estado de inmunización frente al virus del herpes zoster, ya que la reactivación de esta enfermedad puede ser grave. Las vacunas contra la varicela y el herpes zoster contienen el virus vivo atenuado, por lo que los pacientes inmunocomprometidos no deben vacunarse con estas vacunas [Williamson 2016]. Por la misma razón, la inmunización contra sarampión, paperas y rubéola podría recomendarse en sujetos susceptibles porque estos patógenos podrían desencadenar complicaciones graves, como encefalitis y neumonía. Por tanto, en pacientes que nunca han tenido infecciones naturales, podría ser necesario tener en cuenta la inmunización con estas vacunas vivas atenuadas inmediatamente después del diagnóstico de EM, de cara a un posible tratamiento futuro con un fármaco inmunosupresor.

Además, existen otras vacunas contra otros agentes infecciosos frecuentes que se recomiendan para la población general y para grupos de riesgo: tétanos, difteria y tos ferina (que requieren una dosis de refuerzo cada 10 años para todas las personas), influenza estacional, neumocócica, meningocócica, Haemophilus influenzae tipo B (Hib), virus de la hepatitis A y B. De acuerdo con las recomendaciones internacionales de salud pública, todas las personas en los grupos de mayor edad (generalmente mayores de 65 años) y aquellos a partir de los 6 meses de edad con una enfermedad crónica con mayor riesgo de complicaciones graves por influenza deben vacunarse todos los años. Las condiciones médicas que podrían representar un factor de riesgo para las complicaciones de la influenza incluyen cualquier situación que comprometa las funciones respiratorias, como en muchos trastornos neurológicos, y la inmunosupresión debido a la enfermedad o el tratamiento [www.ecdc.europa.eu]. Por las mismas razones, se recomienda la vacuna antineumocócica porque, en personas susceptibles, el virus de la gripe puede desencadenar una infección por Streptococcus pneumoniae [www.cdc.gov]. Con respecto a Hib, las personas con una inmunodeficiencia secundaria pueden correr el riesgo de desarrollar una enfermedad invasiva si se exponen al patógeno [Nix 2012]. En caso de brote de meningococo o hepatitis A, o en caso de riesgo de hepatitis B, los adultos pueden vacunarse [www.ecdc.europa.eu].

Otro aspecto a tener en cuenta es la presencia de infecciones crónicas por hepatitis B, ya que el tratamiento inmunosupresor debe ir precedido y acompañado de un fármaco antirretroviral específico que bloquee la síntesis del ADN viral [Orlicka 2013].

El efecto positivo sobre el bienestar individual va unido a un impacto económico favorable en la salud pública. También en pacientes con EM, la vacunación podría reducir la carga de la enfermedad y, en consecuencia, el costo social, ya que podría reducir las eventuales recaídas u otras complicaciones graves [Rutschmann 2002]. Por lo tanto, el conocimiento del estado de inmunización podría ayudar a los responsables de la formulación de políticas y estrategias de programas a evaluar la necesidad de una campaña de vacunación dirigida a pacientes con EM.

A pesar de estas consideraciones, no hay datos disponibles sobre la prevalencia de pacientes susceptibles a infecciones, por lo tanto no vacunados o personas nunca expuestas a infecciones naturales. Con respecto a las complicaciones infecciosas graves y potencialmente mortales asociadas con los agentes inmunosupresores utilizados para tratar la EM, se recomienda el uso de registros y bases de datos específicos para recopilar y evaluar datos de seguridad de infecciones/vacunas después de la aprobación del fármaco.

La seguridad de la mayoría de las vacunas en pacientes con EM solo se ha investigado parcialmente, por lo que se ha planteado la hipótesis de una correlación entre la vacunación y las recaídas de EM solo para algunas vacunas. Sin embargo, estas conclusiones se basan en pocos estudios, en su mayoría realizados con tamaños de muestra de estudio pequeños. La falta de grandes cantidades de datos sobre la seguridad de la vacuna en la población con EM impide la posibilidad de ofrecer recomendaciones claras.

El primer objetivo del estudio es recopilar datos históricos sobre el estado de inmunización, debido a la exposición pasada a enfermedades infecciosas naturales o vacunas, en una gran cohorte multicéntrica de pacientes con EM con respecto a las infecciones virales y bacterianas prevenibles por vacunación más frecuentes.

El segundo objetivo es evaluar el papel potencial de las vacunas utilizadas en la edad adulta para determinar/empeorar la actividad inflamatoria de la EM, así como en la progresión de la enfermedad. En particular, se considerará cualquier vacunación contra la hepatitis A y B, sarampión, paperas, rubéola, varicela, difteria, tos ferina, influenza estacional, virus herpes zoster, bacterias meningocócicas y neumocócicas. Además de estas enfermedades transmisibles, se incluirá la vacuna contra el tétanos debido a la alta cobertura de esta vacunación. La actividad y la progresión de la EM se evaluarán evaluando la aparición de recaídas dentro de los 6 meses posteriores a la vacunación y utilizando la tasa anual de recaídas y su tendencia durante el período de estudio.

DISEÑO DEL ESTUDIO El proyecto es un estudio observacional, retro y prospectivo de 3 años. Objetivo 1: Se llevará a cabo un estudio transversal multicéntrico sobre el estado de inmunización, debido a la exposición pasada a enfermedades infecciosas naturales o vacunas, en una cohorte de pacientes con EM. Los subanálisis se estratificarán por sexo, edad del paciente en el momento de la inscripción, duración de la enfermedad desde el inicio clínico, discapacidad, DMD actuales/pasadas, área geográfica de nacimiento y residencia, tipo de vacuna, comorbilidad con especial atención a la enfermedad autoinmune/mediada por inmunidad. y/o enfermedades infecciosas. 25 centros de EM del norte, centro y sur de Italia representarán los sitios de estudio.

Objetivo 2: El papel potencial de las vacunas utilizadas en la edad adulta en la determinación/empeoramiento de la actividad inflamatoria de la EM, así como en la progresión de la enfermedad, se llevará a cabo mediante un estudio de serie de casos autocontrolado en toda la cohorte de EM. Un 'caso' se definirá como 'expuesto' si ocurrió al menos una recaída confirmada durante el período de riesgo de 2 meses y durante el período de riesgo extendido de 6 meses después de la administración de la vacuna; y no expuesto de otra manera [Galeotti 2013].

Tipo de estudio

De observación

Inscripción (Anticipado)

3000

Contactos y Ubicaciones

Esta sección proporciona los datos de contacto de quienes realizan el estudio e información sobre dónde se lleva a cabo este estudio.

Estudio Contacto

  • Nombre: Monica Ulivelli, researcher
  • Número de teléfono: 233321 0577585401
  • Correo electrónico: ulivelli@unisi.it

Copia de seguridad de contactos de estudio

Ubicaciones de estudio

    • SI
      • Siena, SI, Italia, 53100
        • Reclutamiento
        • University of Siena

Criterios de participación

Los investigadores buscan personas que se ajusten a una determinada descripción, denominada criterio de elegibilidad. Algunos ejemplos de estos criterios son el estado de salud general de una persona o tratamientos previos.

Criterio de elegibilidad

Edades elegibles para estudiar

18 años y mayores (Adulto, Adulto Mayor)

Acepta Voluntarios Saludables

No

Géneros elegibles para el estudio

Todos

Método de muestreo

Muestra no probabilística

Población de estudio

Los pacientes con EM remitente recurrente (RR) diagnosticados consecutivamente desde enero de 2011 hasta diciembre de 2020 se inscribirán en el estudio con el consentimiento informado por escrito. La elección de enero de 2011 se sugiere por la necesidad de aplicar los criterios de diagnóstico de EM de Polman de 2010 [Polman 2011] para garantizar diagnósticos más homogéneos entre los pacientes.

Tanto para la fase retrospectiva como prospectiva, cada Centro identificará, a través de historias clínicas, a los pacientes de EM recién diagnosticados en el período considerado y con seguimiento constante en el Centro, y el enrolamiento se realizará durante las visitas ambulatorias de rutina.

Descripción

Criterios de inclusión:

  • diagnóstico de EMRR según los criterios de diagnóstico de Polman de 2010 [Polman 2011] o la revisión de 2017 de los criterios de McDonald para la cohorte prospectiva [Thompson 2018]
  • se debe obtener el consentimiento informado por escrito antes de la inscripción

Criterio de exclusión:

  • síndrome clínicamente aislado (CIS) y formas progresivas de EM
  • indisponibilidad o falta de fiabilidad de los registros médicos

Plan de estudios

Esta sección proporciona detalles del plan de estudio, incluido cómo está diseñado el estudio y qué mide el estudio.

¿Cómo está diseñado el estudio?

Detalles de diseño

  • Modelos observacionales: Otro
  • Perspectivas temporales: Otro

¿Qué mide el estudio?

Medidas de resultado primarias

Medida de resultado
Medida Descripción
Periodo de tiempo
prevalencia de pacientes con EM susceptibles a infecciones
Periodo de tiempo: diciembre 2021
prevalencia de pacientes no vacunados o nunca expuestos a infecciones naturales, lo que puede representar un problema en caso de administración de fármacos inmunosupresores.
diciembre 2021

Medidas de resultado secundarias

Medida de resultado
Medida Descripción
Periodo de tiempo
seguridad de la vacunación en pacientes con EM
Periodo de tiempo: diciembre 2021
evaluación de la seguridad de la vacunación en pacientes con EM, teniendo en cuenta la aparición de recaídas o una progresión de la discapacidad de 2 a 6 meses después de la vacunación
diciembre 2021

Colaboradores e Investigadores

Aquí es donde encontrará personas y organizaciones involucradas en este estudio.

Publicaciones y enlaces útiles

La persona responsable de ingresar información sobre el estudio proporciona voluntariamente estas publicaciones. Estos pueden ser sobre cualquier cosa relacionada con el estudio.

Publicaciones Generales

Fechas de registro del estudio

Estas fechas rastrean el progreso del registro del estudio y los envíos de resultados resumidos a ClinicalTrials.gov. Los registros del estudio y los resultados informados son revisados ​​por la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) para asegurarse de que cumplan con los estándares de control de calidad específicos antes de publicarlos en el sitio web público.

Fechas importantes del estudio

Inicio del estudio (Actual)

20 de marzo de 2019

Finalización primaria (Anticipado)

31 de enero de 2023

Finalización del estudio (Anticipado)

31 de marzo de 2023

Fechas de registro del estudio

Enviado por primera vez

5 de marzo de 2020

Primero enviado que cumplió con los criterios de control de calidad

5 de marzo de 2020

Publicado por primera vez (Actual)

9 de marzo de 2020

Actualizaciones de registros de estudio

Última actualización publicada (Actual)

16 de noviembre de 2022

Última actualización enviada que cumplió con los criterios de control de calidad

15 de noviembre de 2022

Última verificación

1 de noviembre de 2022

Más información

Términos relacionados con este estudio

Información sobre medicamentos y dispositivos, documentos del estudio

Estudia un producto farmacéutico regulado por la FDA de EE. UU.

No

Estudia un producto de dispositivo regulado por la FDA de EE. UU.

No

Esta información se obtuvo directamente del sitio web clinicaltrials.gov sin cambios. Si tiene alguna solicitud para cambiar, eliminar o actualizar los detalles de su estudio, comuníquese con register@clinicaltrials.gov. Tan pronto como se implemente un cambio en clinicaltrials.gov, también se actualizará automáticamente en nuestro sitio web. .

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