수술 후 복막염 중환자실 환자의 항생제 노출 기간에 대한 신속분자진단법의 영향 (DIRECTABDO)

배경

항감염제는 미생물을 박멸하거나 숙주 방어 메커니즘의 자연적 활동을 촉진하기 위해 최소한 접종물의 크기를 상당히 줄이는 것을 목표로 합니다. 처방자가 직면한 가장 어려운 문제 중 하나는 특히 ICU 환경에서 다제내성 박테리아(MDR)와 곰팡이의 출현입니다. 경우에 따라 치료 옵션이 극도로 제한되거나 완전히 부적절합니다.

이 위협에 대한 대응책은 병원 감염 예방, 항감염 관리 정책, 치료의 경험적 단계에서 항생제 요법의 최적화를 포함한 가용 자원의 더 나은 사용을 개선하는 것입니다. 항생제 및 항진균제 치료의 최적화가 중요한 문제입니다. 최근 3차 진료 병원의 항생제 처방을 9~10주 동안 분석한 논문에서 저자들은 치료 적응증(17.5%), 스펙트럼 선택(7.6%), 치료 적용(복용량, 시기, 기간…)(9.3%).

항생제 치료에 대한 지연된 적합성은 항감염 치료의 연장된 기간과 결과적으로 선택 압력의 알려진 요인입니다. 적절성은 원인 병원체에 대한 미생물학적으로 효과적인 항균 치료로 정의됩니다. 항생제 치료 기간의 감소는 개인 및 지역 사회 수준 모두에서 저항의 출현을 줄이기 위한 전략을 구현하기 쉽습니다. 이러한 치료 기간 단축 전략은 부작용 발생률 감소 및 비용 절감과 같은 추가적인 잠재적인 이점이 있습니다.

경험적 항생제(AB) 요법의 선택은 종종 어려운 과제입니다. 기존의 미생물학 기술의 발전에도 불구하고 의심되는 감염 부위에서 수집한 미생물의 식별 및 감수성 검사는 일반적으로 샘플링 후 2~3일 전에는 사용할 수 없습니다. 이 시간 경과에서 경험적 AB 요법은 모든 병원체를 표적으로 하지 않을 수 있으며, 이로 인해 AB 기간이 연장되고 이환율/사망률이 증가할 수 있습니다. 이러한 불확실성을 극복하기 위해 의사들은 잠재적인 병원체의 최대 수를 목표로 하는 매우 광범위한 경험적 요법을 자주 처방합니다. 이것은 특히 생명을 위협하는 감염이 이 정책을 정당화하는 ICU의 경우입니다. 그러나 위에서 언급한 바와 같이 선택 압력, 비용 및 역효과 측면에서 결과가 매우 중요합니다.

지연된 미생물 결과의 단점을 극복하기 위해 ICU 의학의 일부 저자는 직접 E-test를 사용하여 감수성 검사 결과의 지연을 줄이려고 했습니다. E-테스트 항균제 감수성 절차는 미리 정의된 AB 기울기가 있는 시약 스트립으로 구성된 항균제 감수성 테스트를 위한 정량적 방법입니다. 안정적인 구배는 임상 표본에 직접 적용할 수 있는 접종 내성 시스템을 제공합니다. 이 방법은 양성 혈액 배양에서 직접 미생물의 감수성을 예측하는 데 신뢰할 수 있는 것으로 나타났습니다. 또한 낭포성 섬유증 환자의 객담 샘플에도 직접 적용되었습니다. 그러나 환자를 담당하는 의사는 박테리아 성장 및 감수성에 대한 첫 번째 결과를 얻기 전에 적어도 24시간을 기다려야 합니다. 그러나 느린 성장의 경우 이 지연이 확대될 수 있습니다. 또한 이 기술은 항진균제 치료에 적합하지 않습니다.

지난 10년 동안 분자 생물학의 주요 발전으로 신속한 진단 및 식별 기술이 개발되었습니다. 게놈 분석 기술은 병원체 식별 및 특정 내성 유전자의 존재에 대한 중요한 정보를 며칠이 아닌 몇 시간 만에 제공하고 항생제 치료의 조기 적응을 허용하여 의사가 가장 정확한 치료 전략을 선택할 수 있도록 합니다. 폐렴 분야에서 유망한 결과가 얻어졌습니다. 반대로 복강 내 감염에 대한 데이터는 거의 없습니다.

Unyvero(Curetis) 플랫폼은 턴키 신속 진단 시스템으로 4~5시간 안에 중증 감염을 진단할 수 있습니다. Unyvero IAI 패널(Intra-Abdominal Infection)은 그람 음성 간균(Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii), 그람 양성균(Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp.), 혐기성 박테리아(Bacteroides spp., B fragilis, Prevotella spp.) 및 곰팡이(Candida albicans, C glabrata, C tropicalis, Candida spp.), 특정 ESBL(CTX-M) 및 carbapenemase와 같은 일부 항생제 내성 유전자.

이러한 감염은 수술 환자에서 가장 빈번한 합병증 중 하나이며 심각한 예후가 특징입니다. 그들은 모든 배양 유기체의 85%에 도달하는 높은 비율의 MDR 분리주를 특징으로 합니다. 또한 그람양성균, 그람음성균, 혐기성균이 혼합된 장내 세균총의 특성으로 인해 부적절한 경험적 항생제 치료가 지속적으로 위협받고 있다. 이러한 IAI는 특히 ICU에 입원한 가장 심각한 경우에 소스 제어와 결합된 초기 효율적인 항생제 치료가 필요합니다. 수술 후 IAI는 경험적 단계에서 적절한 항생제 치료가 가장 필요한 경우입니다. 지역사회획득 감염의 경우 대부분의 사례에서 만족스러운 결과를 얻을 수 있는 지침이 발표되었습니다. 반대로 수술 후의 경우에는 증례 혼합 및 국소 역학에 따라 많은 미해결 질문이 남아있어 부적절한 경험적 항생제 치료의 비율이 높아 결과적으로 치료 기간이 길어지고 적절성이 지연되며 사망률 및 이환율이 증가합니다.

곰팡이 감염, 특히 칸디다증은 이러한 IAI의 경우 또 다른 문제입니다. 이러한 미생물은 수술 후 복강 내 감염에서 수술 샘플의 최대 30%에서 보고됩니다. 그러나 관련 임상적 기준이 부족하고 이들 미생물의 성장이 느리기 때문에 이들 환자에게 시행되는 모든 항진균제 경험적 요법의 70% 이상이 부적절하고 대부분의 경우 필요하지 않다. 프랑스 권고에 따라 진균 감염 위험이 있는 환자는 경험적 항진균제 치료를 시작합니다.

수술 후 IAI에서 경험적 항감염 치료를 개선하기 위한 모든 접근을 환영합니다. 우리가 아는 한, 이 문제를 다루는 데 사용할 수 있는 데이터는 거의 없습니다. 기존의 배양에서 파생된 기술이 흥미롭지만 박테리아 성장에 도달하기까지의 지연은 여전히 ​​높고 명백하게 >24시간입니다. 신속한 분자 진단 검사의 능력으로 인해 치료 결정(경험적 요법의 시작, 불필요한 경험적 요법의 중단 또는 항진균제와 같은 특정 추가 요법의 추가)이 몇 시간 내에 수행될 수 있습니다. 이러한 기술의 잠재적 이점과 시간의 이득은 이러한 새로운 분자 기술을 아직 사용할 수 없을 때 이차 복막염이 있는 ICU 환자의 복막 샘플을 분석하는 우리 단위에서 수행된 실험 파일럿 연구에서 설명될 수 있습니다. 기존의 접근 방식은 3[극단 2-7]일의 평균 지연 결과를 가져온 반면 직접 항생제가 풍부한 한천 플레이트를 사용하면 1[1-2]일(p<0.0001)이 소요되었습니다. AB 요법의 변경은 직접 배양이 적용되는 경우 각각 4[1-11]일 대 1[1-2]일의 평균 지연으로 이루어졌을 것입니다(p=0.0006).

최근에 복강 내 감염 검출을 위한 다중 PRC 신속 검사의 외부 평가가 미생물학의 4개 실험실에서 평가되었습니다. 107개의 복막액, 47개의 복수, 36개의 복막강 배수액, 32개의 면봉(목탄 면봉뿐만 아니라 에스왑액), 27개의 고름, 29개의 담즙, 7개의 조직 샘플, 7개의 흡인물, 5개의 췌장액 및 3개의 샘플은 복막액으로 접종된 혈액 배양 병에서 채취했습니다. 미생물학 결과는 86개 샘플에서 음성이었습니다. 이 중 62개 샘플(72%)은 Unyvero IAI 검사에서도 음성이었고 나머지 24개 샘플에서는 병원체가 검출되었습니다. 16/24 샘플에서 Unyvero IAI가 검출한 병원균은 시퀀싱을 통해 확인되었습니다. 전체 민감도는 91.2%, 특이도는 99.5%였습니다. Unyvero IAI 테스트에서 검출된 대부분의 병원체는 최소 80.0%의 민감도를 달성했으며 12/27 패널 대상은 100%의 민감도를 달성했습니다. 특이성은 모든 패널 대상에 대해 97.3% ~ 100% 범위입니다. Unyvero IAI 카트리지는 특정 혐기성 ​​미생물과 같은 추가 미생물을 검출할 수 있었으며 대부분의 검출은 시퀀싱으로 확인되었습니다. 식별 시간은 평균 약 17시간 단축되었으며(미생물학의 경우 39:06 ± 16:09시간 vs Unyvero IAI(ID + 저항성 표지자) 22:02 ±4:12시간) 전체 미생물학적 결과까지 걸리는 시간은 평균 약 41시간(미생물학의 경우 64.19 ± 12.10시간 대 Unyvero IAI의 경우 23.44 ± 3.58). 가장 빈번하게 검출된 저항 마커는 mecA/mecC(n=25), aacA4(n=20), blaCTX-M(n=17)이었고 carbapenemase의 9개 사례가 확인되었습니다. PPV 범위는 62.5~93.8%이고 NPV 범위는 70.2~100%입니다.

가설

복강 내 감염으로 입원한 ICU 환자의 복막 검체에서 다중 PCR에 의한 신속한 분자 진단 검사의 사용이 가능하며 임상 검체에 존재하는 세균을 식별하고 특정 내성의 존재를 감지할 수 있습니다. 수술 후 처음 24시간 동안 유전자를 검사하여 임상적 또는 미생물학적 실패의 빈도를 높이지 않고 항생제 및 항진균제에 대한 노출을 줄일 수 있습니다.