Vliv metody rychlé molekulární diagnostiky na dobu expozice antibiotikům u pacientů na JIP s pooperační peritonitidou (DIRECTABDO)

POZADÍ

Antiinfekční látky jsou zaměřeny na eradikaci mikroorganismů nebo alespoň na výrazné snížení velikosti inokula, aby se usnadnila přirozená aktivita obranných mechanismů hostitele. Jedním z nejnáročnějších problémů, kterým čelí předepisující lékaři, je výskyt multirezistentních bakterií (MDR) a plísní, zejména na JIP. V některých případech jsou terapeutické možnosti extrémně omezené nebo dokonce zcela nedostatečné.

Reakcí na tuto hrozbu je zlepšení prevence nozokomiálních infekcí, politika antiinfekčního dozoru a lepší využití dostupných zdrojů včetně optimalizace antibiotické terapie od empirické fáze léčby. Klíčovou otázkou je optimalizace antibiotické a antimykotické léčby. V nedávné práci analyzující preskripci antibiotik v nemocnici terciární péče po dobu 9 až 10 týdnů autoři uvedli nevhodnost ve 37 % případů zahrnujících indikaci terapie (17,5 %), volbu spektra (7,6 %) a aplikace léčby (dávkování, načasování, délka…) (9,3 %).

Opožděná adekvátnost antibiotické terapie je známým faktorem prodlouženého trvání antiinfekční terapie a následně selekčního tlaku. Adekvátnost je definována jako mikrobiologicky účinná antimikrobiální léčba proti kauzativním patogenům. Zkrácená doba trvání antibiotické terapie je snadno implementovatelná strategie ke snížení vzniku rezistence na úrovni jednotlivce i komunity. Tato strategie zkráceného trvání terapie má další potenciální výhody, jako je snížený výskyt nežádoucích účinků a snížené náklady.

Výběr empirické antibiotické (AB) terapie je často obtížný problém. Navzdory pokrokům v konvenčních mikrobiologických technikách není identifikace a testování citlivosti mikroorganismů odebraných z místa s podezřením na infekci obvykle dostupné dříve než dva nebo tři dny po odběru vzorků. V tomto časovém odstupu se empirická terapie AB nemusí zaměřovat na všechny patogeny, což vede k prodlouženému trvání AB a potenciální zvýšené morbiditě/úmrtnosti. K překonání této nejistoty lékaři často předepisují velmi širokospektrální empirické režimy zaměřené na maximální počet potenciálních patogenů. To je konkrétně případ na JIP, kde život ohrožující infekce ospravedlňují tuto politiku. Jak je však uvedeno výše, hlavní význam mají důsledky z hlediska selekčního tlaku, nákladů a nepříznivých účinků.

K překonání nevýhody opožděných mikrobiologických výsledků se někteří autoři v medicíně na JIP pokusili zkrátit zpoždění výsledků testování citlivosti pomocí přímého E-testu. Postup E-test antimikrobiální citlivosti je kvantitativní metoda pro testování antimikrobiální citlivosti, která se skládá z reagenčního proužku s předem definovaným gradientem AB. Stabilní gradient poskytuje inokulum tolerantní systém, který umožňuje jeho aplikaci přímo na klinické vzorky. Tato metoda se ukázala jako spolehlivá pro predikci citlivosti mikroorganismů přímo z pozitivních hemokultur. Byl také aplikován přímo na vzorky sputa od pacientů s cystickou fibrózou. Lékaři, kteří mají pacienta na starosti, však ještě musí počkat alespoň 24 hodin, než budou mít první výsledky bakteriálního růstu a citlivosti. V případě pomalého růstu by se však toto zpoždění mohlo prodloužit. Navíc je tato technika pro antimykotické terapie nepřesná.

Velké pokroky v molekulární biologii za poslední desetiletí vedly k vývoji rychlých diagnostických a identifikačních technik. Techniky genomických analýz přinášejí důležité informace o identifikaci patogenů a přítomnosti určitých genů rezistence spíše v hodinách než dnech a umožňují včasnou adaptaci antibiotické léčby, což lékaři umožňuje zvolit nejpřesnější terapeutické strategie. Slibné výsledky byly získány v oblasti zápalu plic. Naopak u intraabdominálních infekcí je dostupných málo údajů.

Platforma Unyvero (Curetis) je rychlý diagnostický systém na klíč, který lze použít k diagnostice závažných infekcí během 4 až 5 hodin. Panel Unyvero IAI (Intra-abdominální infekce) pokrývá bakterie podílející se na IAI, jako jsou gramnegativní bacily (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii), grampozitivní bakterie (Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Enterococnacus spp. bakterie (Bacteroides spp., B fragilis, Prevotella spp.) a houby (Candida albicans, C glabrata, C tropicalis, Candida spp.), stejně jako některé geny rezistence vůči antibiotikům, jako jsou některé ESBL (CTX-M) a karbapenemázy.

Tyto infekce patří mezi nejčastější komplikace chirurgických pacientů a vyznačují se závažnou prognózou. Vyznačují se vysokým podílem izolátů MDR, dosahujícím 85 % všech kultivovaných organismů. Charakteristiky střevní flóry se smíšenými grampozitivními, gramnegativními a anaerobními bakteriemi navíc vedou k neustálé hrozbě nedostatečné empirické antibiotické terapie. Tyto IAI potřebují včasnou účinnou antibiotickou terapii kombinovanou se zdrojem kontroly, zejména v nejzávažnějších případech přijatých na JIP. Pooperační IAI jsou případy, kdy je potřeba adekvátní antibiotické léčby z empirické fáze nejvýznamnější. U komunitně získaných infekcí byly publikovány pokyny, které dávají v naprosté většině případů uspokojivé výsledky. Naopak v pooperačních případech zůstává mnoho nevyřešených otázek v závislosti na mixu případů a lokální epidemiologii, což vede k vysokému podílu neadekvátní empirické antibiotické terapie a následně k prodloužení doby léčby, opožděné adekvátnosti a zvýšené mortalitě a morbiditě.

Dalším problémem v těchto případech IAI jsou houbové infekce, zejména kandidy. Tyto mikroorganismy jsou hlášeny až ve 30 % operačních vzorků u pooperačních intraabdominálních infekcí. Vzhledem k nedostatku relevantních klinických kritérií a pomalému růstu těchto mikroorganismů je však více než 70 % všech antimykotických empirických terapií podávaných těmto pacientům nevhodných a u většiny z nich není nezbytných. V souladu s francouzskými doporučeními bude u pacientů s rizikem mykotických infekcí zahájena empirická antimykotická terapie.

Vítán je každý přístup zaměřený na zlepšení empirické antiinfekční terapie v pooperační IAI. Pokud je nám známo, je k dispozici jen málo údajů zabývajících se tímto problémem. Techniky odvozené z konvenčních kultur jsou zajímavé, ale zpoždění pro dosažení bakteriálního růstu zůstává vysoké a zjevně > 24 hodin. Vzhledem ke kapacitám rychlého molekulárně diagnostického testu mohla být terapeutická rozhodnutí (zahájení empirické terapie, přerušení zbytečné empirické terapie nebo přidání specifických doplňkových režimů, jako jsou antimykotika) provedena během několika hodin. Potenciální přínos těchto technik a zisk času by mohl být ilustrován v experimentální pilotní studii provedené na naší jednotce analyzující peritoneální vzorky pacientů na JIP se sekundární peritonitidou, když tyto nové molekulární techniky ještě nebyly dostupné. Konvenční přístup přinesl výsledky v mediánu zpoždění 3 [extrémy 2-7] dnů, zatímco použití přímých agarových misek obohacených antibiotiky bylo dostupné za 1 [1-2] dny (p<0,0001). Změna v režimech AB by byla provedena se středním zpožděním 4 [1-11] dnů oproti 1 [1-2] dnům, pokud by byly aplikovány přímé kultury (p=0,0006).

Nedávno bylo ve 4 mikrobiologických laboratořích hodnoceno externí hodnocení multiplexního rychlého testu PRC pro detekci nitrobřišních infekcí. Bylo hodnoceno 300 klinických vzorků, včetně 107 peritoneálních tekutin, 47 ascitů, 36 drenážních tekutin z peritoneální dutiny, 32 výtěrů (výtěr z výtěru i výtěry s aktivním uhlím), 27 hnisu, 29 žluči, 7 vzorků tkáně, 7 aspirátů, 5 pankreatických tekutin a 3 vzorky byly z lahví pro hemokultury naočkované peritoneální tekutinou. Mikrobiologické výsledky byly negativní u 86 vzorků. Z toho bylo 62 vzorků (72 %) negativních také testem Unyvero IAI, zatímco u zbývajících 24 byly detekovány patogeny. U 16/24 vzorků byly patogeny detekované Unyvero IAI potvrzeny sekvenováním. Celková senzitivita byla 91,2 % a specificita 99,5 %. Většina patogenů detekovaných testem Unyvero IAI dosáhla citlivosti alespoň 80,0 %, zatímco 12/27 panelových cílů dosáhlo citlivosti 100 %. Specifičnost se pohybuje od 97,3 % do 100 % u všech cílů panelu. Kazeta Unyvero IAI byla schopna detekovat další mikroorganismy, zejména anaeroby, přičemž většina detekcí byla potvrzena sekvenováním. Čas do identifikace se zkrátil v průměru o 17 hodin (39:06 ± 16:09 h pro mikrobiologii vs. 22:02 ± 4:12 h Unyvero IAI (ID + markery rezistence)) a čas do dosažení úplných mikrobiologických výsledků se zkrátil o průměr asi 41 hodin (64,19 ± 12,10 h pro mikrobiologii vs. 23,44 ± 3,58 pro Unyvero IAI). Nejčastějšími detekovanými markery rezistence byly mecA/mecC (n=25), aacA4 (n=20), blaCTX-M (n=17) a bylo identifikováno devět případů karbapenemázy. PPV se pohybuje od 62,5 do 93,8 %, zatímco NPV se pohybuje od 70,2 do 100 %.

HYPOTÉZA

Použití rychlého molekulárního diagnostického testu multiplexní PCR na peritoneálních vzorcích od pacientů na JIP přijatých pro nitrobřišní infekci je proveditelné a umožňuje získat identifikaci bakterií přítomných v klinickém vzorku a detekovat přítomnost určité rezistence geny v prvních 24 hodinách po operaci, což umožňuje snížit expozici antibiotikům a antimykotikům bez zvýšení frekvence klinických nebo mikrobiologických selhání