Impacto do Método de Diagnóstico Molecular Rápido na Duração da Exposição a Antibióticos em Pacientes de UTI com Peritonite Pós-Operatória (DIRECTABDO)

FUNDO

Os agentes anti-infecciosos visam erradicar os microrganismos ou, pelo menos, reduzir significativamente o tamanho do inóculo para facilitar a atividade natural dos mecanismos de defesa do hospedeiro. Um dos problemas mais desafiadores enfrentados pelos prescritores é o surgimento de bactérias multirresistentes (MDR) e fungos, especialmente no ambiente de UTI. Em alguns casos, as opções terapêuticas são extremamente limitadas ou mesmo totalmente inadequadas.

As respostas a esta ameaça são melhorias na prevenção da infecção nosocomial, política de manejo antiinfeccioso e melhor uso dos recursos disponíveis, incluindo a otimização da antibioticoterapia desde a fase empírica do tratamento. A otimização da terapia antibiótica e antifúngica é uma questão fundamental. Em trabalho recente analisando a prescrição de antibióticos em hospital terciário por um período de 9 a 10 semanas, os autores relataram inadequação em 37% dos casos envolvendo indicação de terapia (17,5%), escolha do espectro (7,6%) e aplicação do tratamento (dosagem, momento, duração…)(9,3%).

A adequação tardia da antibioticoterapia é um fator conhecido de prolongamento da duração da terapia anti-infecciosa e, conseqüentemente, da pressão de seleção. A adequação é definida como o tratamento antimicrobiano microbiologicamente eficaz contra os patógenos causadores. A diminuição da duração da antibioticoterapia é uma estratégia fácil de implementar para diminuir o surgimento de resistência tanto em nível individual quanto comunitário. Essa estratégia de duração reduzida da terapia tem vantagens potenciais adicionais, como diminuição da incidência de efeitos adversos e custos reduzidos.

A seleção de uma terapia antibiótica (AB) empírica costuma ser um desafio difícil. Apesar dos avanços nas técnicas microbiológicas convencionais, a identificação e o teste de suscetibilidade dos microorganismos coletados de um local suspeito de infecção geralmente não estão disponíveis antes do segundo ou terceiro dia após a amostragem. Nesse lapso de tempo, a terapia AB empírica pode não ter como alvo todos os patógenos, o que leva a uma duração prolongada da AB e potencial aumento das taxas de morbidade/mortalidade. Para superar essa incerteza, os médicos frequentemente prescrevem regimes empíricos de amplo espectro para atingir um número máximo de patógenos potenciais. Este é especificamente o caso em UTIs onde infecções com risco de vida justificam esta política. No entanto, como mencionado acima, as consequências em termos de pressão de seleção, custo e efeitos adversos são de grande importância.

Para superar a desvantagem dos resultados microbiológicos atrasados, alguns autores na medicina de UTI tentaram encurtar o atraso dos resultados do teste de suscetibilidade usando o E-teste direto. O procedimento de suscetibilidade antimicrobiana E-test é um método quantitativo para teste de suscetibilidade antimicrobiana que consiste em uma tira reagente com um gradiente predefinido de AB. O gradiente estável fornece um sistema tolerante ao inóculo que permite sua aplicação diretamente em espécimes clínicos. Este método tem se mostrado confiável para prever a suscetibilidade de microorganismos diretamente de hemoculturas positivas. Também foi aplicado diretamente em amostras de escarro de pacientes com fibrose cística. No entanto, os médicos responsáveis ​​pelo paciente ainda precisam esperar pelo menos 24 horas antes de obter os primeiros resultados de crescimento e suscetibilidade bacteriana. No entanto, em caso de crescimento lento, esse atraso pode ser ampliado. Além disso, esta técnica é imprecisa para a terapia antifúngica.

Grandes avanços na biologia molecular na última década levaram ao desenvolvimento de técnicas de diagnóstico e identificação rápidas. Técnicas de análises genômicas trazem informações importantes sobre a identificação do patógeno e sobre a presença de determinados genes de resistência em horas ao invés de dias e permitem uma adaptação precoce do tratamento antibiótico, permitindo ao médico escolher as estratégias terapêuticas mais precisas. Resultados promissores foram obtidos no campo da pneumonia. Pelo contrário, poucos dados estão disponíveis em infecções intra-abdominais.

A plataforma Unyvero (Curetis) é um sistema de diagnóstico rápido pronto para uso que pode ser usado para diagnosticar infecções graves em 4 a 5 horas. O painel Unyvero IAI (Infecção Intra-Abdominal) abrange as bactérias envolvidas na IIA, como bacilos Gram negativos (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii), bactérias Gram positivos (Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp.), bactérias anaeróbicas bactérias (Bacteroides spp., B fragilis, Prevotella spp.) e fungos (Candida albicans, C glabrata, C tropicalis, Candida spp.), bem como alguns genes de resistência a antibióticos, como certos ESBL (CTX-M) e carbapenemases.

Essas infecções estão entre as complicações mais frequentes em pacientes cirúrgicos e são marcadas por um prognóstico severo. Eles são caracterizados por altas proporções de isolados MDR, chegando a 85% de todos os organismos cultivados. Além disso, as características da flora intestinal com bactérias Gram positivas, Gram negativas e anaeróbias mistas levam à ameaça constante de antibioticoterapia empírica inadequada. Essas IIA necessitam de antibioticoterapia eficaz precoce aliada ao controle do foco, principalmente nos casos mais graves internados em UTI. As IIA pós-operatórias são os casos em que a necessidade de uma antibioticoterapia adequada desde a fase empírica é mais significativa. Em infecções adquiridas na comunidade, foram publicadas diretrizes que dão resultados satisfatórios na grande maioria dos casos. Ao contrário, nos casos pós-operatórios, muitas questões não resolvidas dependem do mix de casos e da epidemiologia local, levando a uma alta proporção de antibioticoterapia empírica inadequada e, consequentemente, aumento da duração do tratamento, atraso na adequação e aumento das taxas de mortalidade e morbidade.

Infecções fúngicas, especialmente candidas, são outro problema nesses casos de IAI. Esses microrganismos são relatados em até 30% das amostras operatórias em infecções intra-abdominais pós-operatórias. No entanto, devido à falta de critérios clínicos relevantes e ao crescimento lento desses microrganismos, mais de 70% de todas as terapias empíricas antifúngicas administradas a esses pacientes são inadequadas, não sendo necessárias na maioria deles. De acordo com as recomendações francesas, em pacientes com risco de infecções fúngicas, uma terapia antifúngica empírica será iniciada.

Toda abordagem que visa melhorar a terapia antiinfecciosa empírica no pós-operatório de IIA é bem-vinda. Tanto quanto sabemos, poucos dados estão disponíveis abordando esta questão. Técnicas derivadas de culturas convencionais são interessantes, mas o atraso para atingir o crescimento bacteriano permanece alto e obviamente > 24 horas. Devido às capacidades do teste de diagnóstico molecular rápido, as decisões terapêuticas (início da terapia empírica, interrupção da terapia empírica desnecessária ou associação de regimes adicionais específicos, como agentes antifúngicos) podem ser realizadas em poucas horas. O benefício potencial dessas técnicas e ganho de tempo pode ser ilustrado em um estudo piloto experimental realizado em nossa unidade analisando amostras peritoneais de pacientes de UTI com peritonite secundária quando essas novas técnicas moleculares ainda não estavam disponíveis. A abordagem convencional trouxe resultados em um atraso médio de 3 [extremos 2-7] dias, enquanto o uso de placas de ágar enriquecidas com antibiótico direto estavam disponíveis em 1 [1-2] dias (p<0,0001). Uma mudança nos esquemas AB teria sido feita em um atraso médio de 4 [1-11] dias versus 1 [1-2] dias se culturas diretas fossem aplicadas, respectivamente (p=0,0006).

Recentemente, uma avaliação externa de um teste rápido multiplex PRC para detecção de infecções intra-abdominais foi realizada em 4 laboratórios de microbiologia. Trezentas amostras clínicas foram avaliadas, incluindo 107 fluidos peritoneais, 47 ascites, 36 fluidos de drenagem da cavidade peritoneal, 32 zaragatoas (fluido de esfregaço e zaragatoas de carvão), 27 pus, 29 bílis, 7 amostras de tecido, 7 aspirados, 5 fluidos pancreáticos e 3 amostras eram de frascos de hemocultura inoculados com líquido peritoneal. Os resultados da microbiologia foram negativos para 86 amostras. Destas, 62 amostras (72%) também foram negativas com o teste Unyvero IAI, enquanto patógenos foram detectados nas 24 restantes. Em 16/24 amostras, os patógenos detectados pelo Unyvero IAI foram confirmados por sequenciamento. A Sensibilidade geral foi de 91,2% e a Especificidade de 99,5%. A maioria dos patógenos detectados pelo teste Unyvero IAI alcançou uma sensibilidade de pelo menos 80,0%, enquanto 12/27 alvos do painel atingiram uma sensibilidade de 100%. A especificidade varia de 97,3% a 100% em todos os alvos do painel. O cartucho Unyvero IAI foi capaz de detectar microrganismos adicionais, em particular anaeróbios, com a maioria das detecções confirmadas por sequenciamento. O tempo para identificação foi reduzido em média cerca de 17h (39:06 ± 16:09 h para microbiologia vs 22:02 ±4:12 h Unyvero IAI (ID + marcadores de resistência)) e o tempo para resultados microbiológicos completos foi reduzido em um média de cerca de 41h (64,19 ± 12,10 h para microbiologia vs. 23,44 ± 3,58 para Unyvero IAI). Os marcadores de resistência mais freqüentemente detectados foram mecA/mecC (n=25), aacA4 (n=20), blaCTX-M (n=17) e nove casos de carbapenemase foram identificados. O VPP varia de 62,5 a 93,8%, enquanto o VPN varia de 70,2 a 100%.

HIPÓTESE

A utilização de um teste de diagnóstico molecular rápido por PCR multiplex em amostras peritoneais de pacientes internados em UTI por infecção intra-abdominal é viável e permite obter a identificação dos germes presentes na amostra clínica e detectar a presença de certa resistência genes nas primeiras 24 horas após a cirurgia, possibilitando reduzir a exposição a antibióticos e antifúngicos sem aumentar a frequência de falhas clínicas ou microbiológicas