Wpływ szybkiej metody diagnostyki molekularnej na czas ekspozycji na antybiotyki u chorych na OIT z pooperacyjnym zapaleniem otrzewnej (DIRECTABDO)

TŁO

Środki przeciwinfekcyjne mają na celu eliminację mikroorganizmów lub przynajmniej znaczne zmniejszenie wielkości inokulum w celu ułatwienia naturalnej aktywności mechanizmów obronnych gospodarza. Jednym z najtrudniejszych problemów, z jakimi borykają się lekarze przepisujący leki, jest pojawianie się bakterii i grzybów opornych na wiele leków (MDR), zwłaszcza na oddziałach intensywnej terapii. W niektórych przypadkach możliwości terapeutyczne są bardzo ograniczone lub wręcz nieadekwatne.

Odpowiedzią na to zagrożenie jest poprawa profilaktyki zakażeń szpitalnych, polityka postępowania przeciwinfekcyjnego oraz lepsze wykorzystanie dostępnych zasobów, w tym optymalizacja antybiotykoterapii począwszy od empirycznej fazy leczenia. Kluczową kwestią jest optymalizacja antybiotykoterapii i terapii przeciwgrzybiczej. W niedawnej pracy analizującej przepisywanie antybiotyków w szpitalu trzeciego stopnia opieki przez okres od 9 do 10 tygodni, autorzy zgłosili niewłaściwość w 37% przypadków dotyczących wskazania terapii (17,5%), wyboru spektrum (7,6%) i zastosowanie leczenia (dawkowanie, czas, czas trwania…) (9,3%).

Opóźniona adekwatność antybiotykoterapii jest znanym czynnikiem przedłużającego się czasu trwania terapii przeciwinfekcyjnej, aw konsekwencji presji selekcyjnej. Adekwatność definiuje się jako mikrobiologicznie skuteczne leczenie przeciwdrobnoustrojowe przeciwko patogenom sprawczym. Skrócenie czasu trwania antybiotykoterapii jest łatwą do wdrożenia strategią mającą na celu zmniejszenie pojawiania się oporności zarówno na poziomie indywidualnym, jak i społecznym. Ta strategia skrócenia czasu trwania terapii ma dodatkowe potencjalne korzyści, takie jak zmniejszona częstość występowania działań niepożądanych i zmniejszone koszty.

Wybór antybiotykoterapii empirycznej (AB) jest często trudnym wyzwaniem. Pomimo postępów w konwencjonalnych technikach mikrobiologicznych, identyfikacja i badanie wrażliwości mikroorganizmów pobranych z podejrzanego miejsca zakaźnego zwykle nie są dostępne przed drugim lub trzecim dniem po pobraniu próbki. W tym okresie empiryczna terapia AB może nie być ukierunkowana na wszystkie patogeny, co prowadzi do wydłużenia czasu trwania AB i potencjalnie zwiększonej chorobowości/śmiertelności. Aby przezwyciężyć tę niepewność, lekarze często przepisują schematy empiryczne o bardzo szerokim spektrum działania, aby wycelować w maksymalną liczbę potencjalnych patogenów. Dotyczy to w szczególności oddziałów intensywnej terapii, gdzie zagrażające życiu infekcje uzasadniają taką politykę. Jednak, jak wspomniano powyżej, ogromne znaczenie mają konsekwencje w postaci presji selekcyjnej, kosztów i skutków ubocznych.

Aby przezwyciężyć wadę opóźnionych wyników mikrobiologicznych, niektórzy autorzy medycyny OIT próbowali skrócić opóźnienie wyników testów lekowrażliwości za pomocą bezpośredniego E-testu. Procedura E-test oznaczania wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe to ilościowa metoda oznaczania wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe, która składa się z paska odczynnika o określonym gradiencie AB. Stabilny gradient zapewnia system tolerancji inokulum, który umożliwia jego aplikację bezpośrednio na próbki kliniczne. Wykazano, że ta metoda jest wiarygodna w przewidywaniu wrażliwości mikroorganizmów bezpośrednio na podstawie dodatnich posiewów krwi. Został również zastosowany bezpośrednio do próbek plwociny od pacjentów z mukowiscydozą. Jednak lekarze opiekujący się pacjentem nadal muszą czekać co najmniej 24 godziny, zanim uzyskają pierwsze wyniki wzrostu bakterii i wrażliwości. Jednak w przypadku powolnego wzrostu opóźnienie to może ulec zwiększeniu. Ponadto ta technika jest niedokładna w terapii przeciwgrzybiczej.

Duże postępy w biologii molekularnej w ciągu ostatniej dekady doprowadziły do ​​rozwoju technik szybkiej diagnostyki i identyfikacji. Techniki analizy genomicznej dostarczają ważnych informacji na temat identyfikacji patogenu i obecności określonych genów oporności w ciągu godzin, a nie dni i pozwalają na wczesną adaptację antybiotykoterapii, pozwalając lekarzowi na wybór najdokładniejszej strategii terapeutycznej. Obiecujące wyniki uzyskano w dziedzinie zapalenia płuc. Z drugiej strony, dostępnych jest niewiele danych dotyczących zakażeń w obrębie jamy brzusznej.

Platforma Unyvero (Curetis) to gotowy do użycia szybki system diagnostyczny, za pomocą którego można zdiagnozować ciężkie infekcje w ciągu 4 do 5 godzin. Panel Unyvero IAI (Intra-Abdominal Infection) obejmuje bakterie zaangażowane w IAI, takie jak pałeczki Gram-ujemne (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii), bakterie Gram-dodatnie (Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp.), bakterie beztlenowe bakterie (Bacteroides spp., B fragilis, Prevotella spp.) i grzyby (Candida albicans, C glabrata, C tropicalis, Candida spp.), a także niektóre geny oporności na antybiotyki, takie jak niektóre ESBL (CTX-M) i karbapenemazy.

Zakażenia te należą do najczęstszych powikłań u pacjentów chirurgicznych i charakteryzują się ciężkim rokowaniem. Charakteryzują się wysokim udziałem izolatów MDR, sięgającym 85% wszystkich wyhodowanych organizmów. Ponadto charakterystyka flory jelitowej z mieszanymi bakteriami Gram-dodatnimi, Gram-ujemnymi i beztlenowymi prowadzi do ciągłego zagrożenia nieodpowiednią empiryczną antybiotykoterapią. Te IAI wymagają wczesnej skutecznej antybiotykoterapii połączonej z kontrolą źródła, szczególnie w najcięższych przypadkach przyjmowanych na OIOM. Pooperacyjne IAI to przypadki, w których potrzeby odpowiedniej antybiotykoterapii z fazy empirycznej są największe. W zakażeniach pozaszpitalnych opublikowano wytyczne, które w zdecydowanej większości przypadków dają zadowalające wyniki. Z drugiej strony, w przypadku przypadków pooperacyjnych, wiele nierozwiązanych kwestii pozostaje w zależności od kombinacji przypadków i lokalnej epidemiologii, co prowadzi do wysokiego odsetka nieodpowiedniej empirycznej antybiotykoterapii, aw konsekwencji wydłużenia czasu leczenia, opóźnionej adekwatności oraz zwiększonej śmiertelności i zachorowalności.

Innym problemem w tych przypadkach IAI są infekcje grzybicze, zwłaszcza Candida. Te mikroorganizmy są zgłaszane w do 30% próbek operacyjnych w pooperacyjnych zakażeniach w obrębie jamy brzusznej. Jednak ze względu na brak odpowiednich kryteriów klinicznych i powolny wzrost tych mikroorganizmów, ponad 70% wszystkich empirycznych terapii przeciwgrzybiczych stosowanych u tych pacjentów jest niewłaściwa, aw większości niekonieczna. Zgodnie z francuskimi zaleceniami u pacjentów zagrożonych zakażeniem grzybiczym zostanie rozpoczęta empiryczna terapia przeciwgrzybicza.

Każde podejście mające na celu poprawę empirycznej terapii przeciwinfekcyjnej w pooperacyjnym IAI jest mile widziane. Według naszej wiedzy dostępnych jest niewiele danych dotyczących tego problemu. Techniki wywodzące się z kultur konwencjonalnych są interesujące, ale opóźnienie wzrostu bakterii pozostaje wysokie i oczywiście >24 godziny. Dzięki możliwościom szybkiego molekularnego testu diagnostycznego decyzje terapeutyczne (rozpoczęcie terapii empirycznej, przerwanie niepotrzebnej terapii empirycznej lub włączenie określonych schematów dodatkowych, takich jak leki przeciwgrzybicze) można było podjąć w ciągu kilku godzin. Potencjalne korzyści z tych technik i oszczędność czasu można zilustrować w eksperymentalnym badaniu pilotażowym przeprowadzonym w naszym oddziale, analizującym próbki otrzewnej pacjentów OIOM z wtórnym zapaleniem otrzewnej, kiedy te nowe techniki molekularne nie były jeszcze dostępne. Konwencjonalne podejście przyniosło medianę opóźnienia wynoszącą 3 [skrajne 2-7] dni, podczas gdy zastosowanie płytek agarowych bezpośrednio wzbogaconych antybiotykami było dostępne po 1 [1-2] dniach (p<0,0001). Zmiana schematów AB zostałaby wprowadzona z medianą opóźnienia wynoszącą odpowiednio 4 [1-11] dni w porównaniu z 1 [1-2] dniami, gdyby zastosowano bezpośrednie hodowle (p=0,0006).

Ostatnio przeprowadzono zewnętrzną ocenę multipleksowego szybkiego testu PRC do wykrywania zakażeń w obrębie jamy brzusznej w 4 laboratoriach mikrobiologicznych. Oceniono 300 próbek klinicznych, w tym 107 płynów otrzewnowych, 47 płynu puchlinowego, 36 płynów z drenażu jamy otrzewnej, 32 wymazy (płyn z wymazów oraz tampony z węglem drzewnym), 27 próbek ropy, 29 żółci, 7 próbek tkanek, 7 aspiratów, 5 płynów trzustkowych i 3 próbki pochodziły z butelek do hodowli krwi zaszczepionych płynem otrzewnowym. Wyniki badań mikrobiologicznych były ujemne dla 86 próbek. Spośród nich 62 próbki (72%) były również ujemne w teście Unyvero IAI, podczas gdy patogeny wykryto w pozostałych 24. W 16/24 próbkach patogeny wykryte przez Unyvero IAI potwierdzono przez sekwencjonowanie. Ogólna czułość wyniosła 91,2%, a swoistość 99,5%. Większość patogenów wykrytych za pomocą testu Unyvero IAI osiągnęła czułość co najmniej 80,0%, podczas gdy 12/27 celów panelu osiągnęło czułość 100%. Swoistość waha się od 97,3% do 100% we wszystkich docelowych panelach. Kaseta Unyvero IAI była w stanie wykryć dodatkowe mikroorganizmy, w szczególności bakterie beztlenowe, przy czym większość detekcji została potwierdzona przez sekwencjonowanie. Czas identyfikacji skrócił się średnio o około 17 godzin (39:06 ± 16:09 h dla mikrobiologii w porównaniu z 22:02 ±4:12 h Unyvero IAI (ID + markery oporności)), a czas uzyskania pełnych wyników mikrobiologicznych został skrócony o średnio około 41 godzin (64,19 ± 12,10 h dla mikrobiologii vs. 23,44 ± 3,58 dla Unyvero IAI). Najczęściej wykrywanymi markerami oporności były mecA/mecC (n=25), aacA4 (n=20), blaCTX-M (n=17) i zidentyfikowano dziewięć przypadków karbapenemazy. Zakres PPV od 62,5 do 93,8%, podczas gdy NPV od 70,2 do 100%.

HIPOTEZA

Zastosowanie szybkiego molekularnego testu diagnostycznego metodą multipleksowego PCR w próbkach otrzewnej pobranych od pacjentów OIT przyjętych z powodu zakażenia wewnątrzbrzusznego jest wykonalne i umożliwia identyfikację drobnoustrojów obecnych w próbce klinicznej oraz wykrycie obecności określonych oporności genów w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji, co pozwala ograniczyć ekspozycję na antybiotyki i leki przeciwgrzybicze bez zwiększania częstości niepowodzeń klinicznych czy mikrobiologicznych