Impatto del metodo diagnostico molecolare rapido sulla durata dell'esposizione agli antibiotici nei pazienti in terapia intensiva con peritonite postoperatoria (DIRECTABDO)

SFONDO

Gli agenti antinfettivi hanno lo scopo di eradicare i microrganismi, o almeno ridurre significativamente le dimensioni dell'inoculo per facilitare l'attività naturale dei meccanismi di difesa dell'ospite. Uno dei problemi più difficili affrontati dai prescrittori è l'emergere di batteri multiresistenti (MDR) e funghi, specialmente in terapia intensiva. In alcuni casi le opzioni terapeutiche sono estremamente limitate o addirittura del tutto inadeguate.

Le risposte a questa minaccia sono i miglioramenti nella prevenzione delle infezioni nosocomiali, la politica di gestione antinfettiva e un migliore utilizzo delle risorse disponibili inclusa l'ottimizzazione della terapia antibiotica dalla fase empirica del trattamento. L'ottimizzazione della terapia antibiotica e antimicotica è una questione chiave. In un recente articolo che analizza la prescrizione di antibiotici in un ospedale terziario per un periodo di 9-10 settimane, gli autori hanno riportato un'inappropriatezza nel 37% dei casi che riguardava l'indicazione della terapia (17,5%), la scelta dello spettro (7,6%) e applicazione del trattamento (dosaggio, tempistica, durata…)(9,3%).

L'adeguatezza ritardata per la terapia antibiotica è un noto fattore di prolungata durata della terapia antinfettiva e conseguentemente di pressione selettiva. L'adeguatezza è definita come il trattamento antimicrobico microbiologicamente efficace contro i patogeni responsabili. Una riduzione della durata della terapia antibiotica è una strategia facile da implementare per ridurre l'insorgenza di resistenza sia a livello individuale che di comunità. Questa strategia di una durata ridotta della terapia presenta ulteriori potenziali vantaggi come una ridotta incidenza di effetti avversi e costi ridotti.

La selezione di una terapia antibiotica empirica (AB) è spesso una sfida difficile. Nonostante i progressi nelle tecniche microbiologiche convenzionali, l'identificazione e il test di sensibilità dei microrganismi raccolti da un sito sospetto infettivo di solito non sono disponibili prima del secondo o terzo giorno dopo il campionamento. In questo lasso di tempo, la terapia AB empirica potrebbe non colpire tutti i patogeni, il che porta a una durata prolungata dell'AB e a un potenziale aumento dei tassi di morbilità/mortalità. Per superare questa incertezza, i medici spesso prescrivono regimi empirici ad ampio spettro per colpire un numero massimo di potenziali agenti patogeni. Questo è specificamente il caso delle unità di terapia intensiva in cui le infezioni potenzialmente letali giustificano questa politica. Tuttavia, come accennato in precedenza, le conseguenze in termini di pressione selettiva, costi ed effetti negativi sono di grande importanza.

Per superare lo svantaggio dei risultati microbiologici ritardati, alcuni autori in medicina di terapia intensiva hanno cercato di ridurre il ritardo dei risultati dei test di sensibilità utilizzando l'E-test diretto. La procedura di sensibilità antimicrobica E-test è un metodo quantitativo per il test di sensibilità antimicrobica che consiste in una striscia di reagenti con un gradiente predefinito di AB. Il gradiente stabile fornisce un sistema tollerante all'inoculo che ne consente l'applicazione direttamente ai campioni clinici. Questo metodo si è dimostrato affidabile per prevedere la suscettibilità dei microrganismi direttamente da emocolture positive. È stato anche applicato direttamente a campioni di espettorato di pazienti con fibrosi cistica. Tuttavia, i medici incaricati del paziente devono ancora attendere almeno 24 ore prima di avere i primi risultati di crescita batterica e suscettibilità. Tuttavia, in caso di crescita lenta, questo ritardo potrebbe essere ampliato. Inoltre, questa tecnica è imprecisa per la terapia antimicotica.

I grandi progressi della biologia molecolare nell'ultimo decennio hanno portato allo sviluppo di tecniche di diagnosi e identificazione rapide. Le tecniche di analisi genomiche apportano informazioni importanti sull'identificazione del patogeno e sulla presenza di determinati geni di resistenza in ore piuttosto che in giorni e consentono un adattamento precoce del trattamento antibiotico, consentendo al medico di scegliere le strategie terapeutiche più accurate. Risultati promettenti sono stati ottenuti nel campo della polmonite. Al contrario, pochi dati sono disponibili nelle infezioni intraddominali.

La piattaforma Unyvero (Curetis) è un sistema diagnostico rapido chiavi in ​​mano che può essere utilizzato per diagnosticare infezioni gravi in ​​4-5 ore. Il pannello Unyvero IAI (Infezione Intra-Addominale) copre i batteri coinvolti nelle IAI, come i bacilli Gram negativi (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii), i batteri Gram positivi (Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp.), i batteri anaerobi batteri (Bacteroides spp., B fragilis, Prevotella spp.) e funghi (Candida albicans, C glabrata, C tropicalis, Candida spp.), nonché alcuni geni di resistenza agli antibiotici come alcune ESBL (CTX-M) e carbapenemasi.

Queste infezioni sono tra le complicanze più frequenti nei pazienti chirurgici e sono caratterizzate da una prognosi severa. Sono caratterizzati da elevate proporzioni di isolati MDR, che raggiungono l'85% di tutti gli organismi coltivati. Inoltre, le caratteristiche della flora intestinale con batteri misti Gram positivi, Gram negativi e anaerobi portano alla costante minaccia di una terapia antibiotica empirica inadeguata. Queste IAI necessitano di una terapia antibiotica precoce ed efficace abbinata al controllo della fonte, soprattutto nei casi più gravi ricoverati in terapia intensiva. Le IAI postoperatorie sono i casi in cui le necessità di un adeguato trattamento antibiotico fin dalla fase empirica sono le più significative. Nelle infezioni acquisite in comunità sono state pubblicate linee guida che danno risultati soddisfacenti nella stragrande maggioranza dei casi. Al contrario, nei casi postoperatori rimangono molte questioni irrisolte a seconda del case mix e dell'epidemiologia locale, che portano a un'elevata percentuale di terapia antibiotica empirica inadeguata e di conseguenza a una maggiore durata del trattamento, a un ritardo nell'adeguatezza e a un aumento dei tassi di mortalità e morbilità.

Le infezioni fungine, in particolare le candida, sono un altro problema in questi casi di IAI. Questi microrganismi sono riportati fino al 30% dei campioni operativi nelle infezioni intraddominali postoperatorie. Tuttavia, a causa della mancanza di criteri clinici pertinenti e della lenta crescita di questi microrganismi, oltre il 70% di tutte le terapie empiriche antimicotiche somministrate a questi pazienti sono inappropriate e non necessarie nella maggior parte di essi. In linea con le raccomandazioni francesi, nei pazienti a rischio di infezioni fungine verrà avviata una terapia antimicotica empirica.

Ogni approccio volto a migliorare la terapia antinfettiva empirica nelle IAI postoperatorie è ben accetto. A nostra conoscenza, sono disponibili pochi dati che affrontano questo problema. Le tecniche derivate da colture convenzionali sono interessanti ma il ritardo per raggiungere la crescita batterica rimane elevato e ovviamente >24 ore. Grazie alle capacità del test diagnostico molecolare rapido, le decisioni terapeutiche (inizio della terapia empirica, interruzione della terapia empirica non necessaria o aggiunta di specifici regimi aggiuntivi come agenti antifungini) potrebbero essere eseguite in poche ore. Il potenziale vantaggio di queste tecniche e il guadagno di tempo potrebbero essere illustrati in uno studio pilota sperimentale condotto nella nostra unità analizzando campioni peritoneali di pazienti in terapia intensiva con peritonite secondaria quando queste nuove tecniche molecolari non erano ancora disponibili. L'approccio convenzionale ha prodotto risultati in un ritardo mediano di 3 [estremi 2-7] giorni mentre l'uso di piastre di agar arricchite con antibiotici diretti era disponibile in 1 [1-2] giorni (p<0,0001). Un cambiamento nei regimi AB sarebbe stato effettuato in un ritardo mediano di 4 [1-11] giorni rispetto a 1 [1-2] giorni se fossero state applicate colture dirette, rispettivamente (p=0,0006).

Recentemente, una valutazione esterna di un test rapido PRC multiplex per il rilevamento di infezioni intra-addominali è stata valutata in 4 laboratori di microbiologia. Sono stati valutati 300 campioni clinici, inclusi 107 fluidi peritoneali, 47 ascite, 36 fluidi di drenaggio della cavità peritoneale, 32 tamponi (liquido di tampone e tampone di carbone), 27 pus, 29 bile, 7 campioni di tessuto, 7 aspirati, 5 fluidi pancreatici e 3 campioni provenivano da flaconi per emocoltura inoculati con liquido peritoneale. I risultati microbiologici sono stati negativi per 86 campioni. Di questi, 62 campioni (72%) sono risultati negativi anche al test Unyvero IAI mentre nei restanti 24 sono stati rilevati patogeni. In 16/24 campioni, i patogeni rilevati da Unyvero IAI sono stati confermati mediante sequenziamento. La sensibilità complessiva è stata del 91,2% e la specificità del 99,5%. La maggior parte dei patogeni rilevati dal test Unyvero IAI ha raggiunto una sensibilità di almeno l'80,0%, mentre 12/27 target del pannello hanno raggiunto una sensibilità del 100%. La specificità varia dal 97,3% al 100% su tutti i target del pannello. La cartuccia Unyvero IAI è stata in grado di rilevare ulteriori microrganismi, in particolare anaerobi, con la maggior parte dei rilevamenti confermati dal sequenziamento. Il tempo per l'identificazione è stato ridotto in media di circa 17 ore (39:06 ± 16:09 ore per microbiologia vs 22:02 ±4:12 ore Unyvero IAI (ID + marcatori di resistenza)) e il tempo per ottenere risultati microbiologici completi è stato ridotto di un media di circa 41h (64.19 ± 12.10 h per microbiologia vs. 23.44 ± 3. 58 per Unyvero IAI). I marcatori di resistenza più frequenti rilevati sono stati mecA/mecC (n=25), aacA4 (n=20), blaCTX-M (n=17) e sono stati identificati nove casi di carbapenemasi. Il PPV va dal 62,5 al 93,8% mentre il VAN va dal 70,2 al 100%.

IPOTESI

L'utilizzo di un test diagnostico molecolare rapido mediante multiplex PCR sui campioni peritoneali di pazienti ricoverati in terapia intensiva per infezione intraddominale è fattibile e consente di ottenere l'identificazione dei germi presenti nel campione clinico e rilevare la presenza di determinate resistenze geni nelle prime 24 ore dopo l'intervento chirurgico, consentendo di ridurre l'esposizione ad antibiotici e antimicotici senza aumentare la frequenza di fallimenti clinici o microbiologici