Влияние экспресс-метода молекулярной диагностики на продолжительность воздействия антибиотиков у пациентов ОРИТ с послеоперационным перитонитом (DIRECTABDO)

ЗАДНИЙ ПЛАН

Противоинфекционные агенты направлены на уничтожение микроорганизмов или, по крайней мере, на значительное уменьшение размера инокулята, чтобы облегчить естественную активность защитных механизмов хозяина. Одной из самых сложных проблем, с которыми сталкиваются врачи, является появление бактерий с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) и грибков, особенно в условиях отделений интенсивной терапии. В некоторых случаях терапевтические возможности крайне ограничены или даже совершенно неадекватны.

Реакция на эту угрозу заключается в улучшении профилактики внутрибольничных инфекций, политике противоинфекционного контроля и более эффективном использовании имеющихся ресурсов, включая оптимизацию антибактериальной терапии на эмпирическом этапе лечения. Ключевым вопросом является оптимизация антибактериальной и противогрибковой терапии. В недавней статье, посвященной анализу назначения антибиотиков в больнице третичного уровня в течение периода от 9 до 10 недель, авторы сообщили о неадекватности в 37% случаев, связанных с назначением терапии (17,5%), выбором спектра (7,6%) и применение лечения (дозировка, сроки, продолжительность…) (9,3%).

Отсроченная адекватность антибактериальной терапии является известным фактором увеличения продолжительности противоинфекционной терапии и, следовательно, давления отбора. Адекватность определяется как микробиологически эффективное антимикробное лечение возбудителей. Сокращение продолжительности антибактериальной терапии является простой в реализации стратегией снижения возникновения резистентности как на индивидуальном уровне, так и на уровне сообщества. Эта стратегия сокращения продолжительности терапии имеет дополнительные потенциальные преимущества, такие как снижение частоты побочных эффектов и снижение затрат.

Выбор эмпирической антибиотикотерапии (АБ) часто является трудной задачей. Несмотря на достижения в традиционных микробиологических методах, идентификация и тестирование чувствительности микроорганизмов, собранных из подозреваемого инфекционного очага, обычно не доступны до двух или трех дней после отбора проб. В этот промежуток времени эмпирическая терапия АБ может не воздействовать на все патогены, что приводит к увеличению продолжительности АБ и потенциальному увеличению показателей заболеваемости/смертности. Чтобы преодолеть эту неопределенность, врачи часто назначают эмпирические схемы очень широкого спектра действия, нацеленные на максимальное количество потенциальных патогенов. Это особенно касается отделений интенсивной терапии, где опасные для жизни инфекции оправдывают эту политику. Однако, как упоминалось выше, последствия с точки зрения давления отбора, стоимости и неблагоприятных последствий имеют большое значение.

Чтобы преодолеть недостаток поздних микробиологических результатов, некоторые авторы в области медицины интенсивной терапии пытались сократить задержку результатов тестирования чувствительности при использовании прямого Е-теста. Процедура Е-теста на чувствительность к противомикробным препаратам представляет собой количественный метод определения чувствительности к противомикробным препаратам, который состоит из полоски реагентов с заданным градиентом АВ. Стабильный градиент обеспечивает толерантность к инокуляту, что позволяет применять его непосредственно к клиническим образцам. Было показано, что этот метод надежен для прогнозирования восприимчивости микроорганизмов непосредственно из положительных культур крови. Его также применяли непосредственно к образцам мокроты пациентов с муковисцидозом. Тем не менее, лечащим врачам приходится ждать не менее 24 часов, прежде чем будут получены первые результаты роста и чувствительности бактерий. Однако в случае медленного роста эта задержка может быть увеличена. Кроме того, этот метод неточен для противогрибковой терапии.

Крупные достижения в области молекулярной биологии за последнее десятилетие привели к развитию методов быстрой диагностики и идентификации. Методы геномного анализа позволяют получить важную информацию об идентификации патогена и наличии определенных генов резистентности в течение нескольких часов, а не дней, и позволяют на раннем этапе адаптировать лечение антибиотиками, позволяя врачу выбрать наиболее точную терапевтическую стратегию. Многообещающие результаты были получены в области пневмонии. Напротив, имеется мало данных об интраабдоминальных инфекциях.

Платформа Unyvero (Curetis) — это система быстрой диагностики «под ключ», которую можно использовать для диагностики тяжелых инфекций за 4–5 часов. Панель Unyvero IAI (внутрибрюшная инфекция) охватывает бактерии, вовлеченные в IAI, такие как грамотрицательные бациллы (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii), грамположительные бактерии (Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp.), анаэробные бактерии. бактерии (Bacteroides spp., B fragilis, Prevotella spp.) и грибы (Candida albicans, C glabrata, C tropicalis, Candida spp.), а также некоторые гены устойчивости к антибиотикам, такие как некоторые ESBL (CTX-M) и карбапенемазы.

Эти инфекции относятся к наиболее частым осложнениям у хирургических больных и отличаются тяжелым прогнозом. Для них характерна высокая доля изолятов МЛУ, достигающая 85% всех культивируемых организмов. Кроме того, особенности кишечной флоры со смешанными грамположительными, грамотрицательными и анаэробными бактериями приводят к постоянной угрозе неадекватной эмпирической антибиотикотерапии. Эти ИАИ нуждаются в ранней эффективной антибактериальной терапии в сочетании с контролем источника, особенно в самых тяжелых случаях, госпитализированных в ОИТ. Послеоперационная ИАИ — это случаи, когда потребность в адекватной антибактериальной терапии из эмпирической фазы является наиболее значимой. В отношении внебольничных инфекций были опубликованы руководства, дающие удовлетворительные результаты в подавляющем большинстве случаев. Напротив, в послеоперационных случаях остается много нерешенных вопросов в зависимости от состава больных и местной эпидемиологии, что приводит к высокой доле неадекватной эмпирической антибактериальной терапии и, как следствие, к увеличению продолжительности лечения, отсроченной адекватности и увеличению показателей смертности и заболеваемости.

Грибковые инфекции, особенно кандидоз, являются еще одной проблемой в этих случаях ИАИ. Эти микроорганизмы обнаруживаются в до 30% операционных образцов при послеоперационных интраабдоминальных инфекциях. Однако из-за отсутствия соответствующих клинических критериев и медленного роста этих микроорганизмов более 70% всех противогрибковых эмпирических терапий, назначаемых этим пациентам, неуместны и не нужны большинству из них. В соответствии с французскими рекомендациями у пациентов с риском грибковых инфекций будет начата эмпирическая противогрибковая терапия.

Приветствуется любой подход, направленный на совершенствование эмпирической противоинфекционной терапии при послеоперационной ИАИ. Насколько нам известно, данных по этому вопросу немного. Методы, основанные на обычных культурах, представляют интерес, но задержка достижения роста бактерий остается высокой и, очевидно, превышает 24 часа. Благодаря возможностям быстрого молекулярного диагностического теста терапевтические решения (начало эмпирической терапии, прерывание ненужной эмпирической терапии или добавление определенных дополнительных схем, таких как противогрибковые препараты) можно было принять за несколько часов. Потенциальная польза от этих методов и выигрыш времени могут быть проиллюстрированы в пилотном экспериментальном исследовании, проведенном в нашем отделении по анализу образцов брюшины пациентов ОИТ со вторичным перитонитом, когда эти новые молекулярные методы еще не были доступны. Традиционный подход привел к средней задержке в 3 [крайние значения 2-7] дней, в то время как использование агаровых чашек, обогащенных антибиотиками, было доступно через 1 [1-2] дня (p<0,0001). Изменение схемы АБ было бы произведено с медианой задержки 4 [1-11] дня против 1 [1-2] дня, если бы применялись прямые культуры, соответственно (р=0,0006).

Недавно в 4 микробиологических лабораториях была проведена внешняя оценка мультиплексного экспресс-теста ПРК для выявления интраабдоминальных инфекций. Было оценено 300 клинических образцов, включая 107 перитонеальной жидкости, 47 образцов асцита, 36 жидкостей из дренажа брюшной полости, 32 мазка (жидкость смыва, а также мазки с активированным углем), 27 гноя, 29 желчи, 7 образцов тканей, 7 аспиратов, 5 жидкостей поджелудочной железы и 3 образца были взяты из флаконов с гемокультурой, инокулированных перитонеальной жидкостью. Результаты микробиологического исследования были отрицательными для 86 образцов. Из них 62 образца (72%) также были отрицательными при тесте Unyvero IAI, а в остальных 24 были обнаружены патогены. В 16 из 24 образцов патогены, обнаруженные Unyvero IAI, были подтверждены секвенированием. Общая чувствительность составила 91,2%, а специфичность — 99,5%. Большинство патогенов, обнаруженных с помощью теста Unyvero IAI, достигли чувствительности не менее 80,0%, в то время как 12/27 панельных целей достигли чувствительности 100%. Специфичность варьируется от 97,3% до 100% по всем мишеням панели. Картридж Unyvero IAI позволяет обнаруживать дополнительные микроорганизмы, в частности анаэробы, при этом большинство обнаружений подтверждается секвенированием. Время до идентификации было сокращено в среднем примерно на 17 часов (39:06 ± 16:09 часов для микробиологии по сравнению с 22:02 ± 4:12 часа Unyvero IAI (ID + маркеры резистентности)) и время до получения полных микробиологических результатов было сокращено на в среднем около 41 часа (64,19 ± 12,10 часа для микробиологии против 23,44 ± 3,58 часа для Unyvero IAI). Наиболее частыми обнаруженными маркерами резистентности были mecA/mecC (n=25), aacA4 (n=20), blaCTX-M (n=17), и было идентифицировано девять случаев карбапенемазы. Диапазон PPV от 62,5 до 93,8%, а диапазон NPV от 70,2 до 100%.

ГИПОТЕЗА

Использование быстрого молекулярного диагностического теста с помощью мультиплексной ПЦР на образцах брюшины от пациентов ОИТ, поступивших по поводу внутрибрюшной инфекции, осуществимо и позволяет идентифицировать микробы, присутствующие в клиническом образце, и выявить наличие определенной резистентности. генов в первые 24 часа после операции, что позволяет уменьшить воздействие антибиотиков и противогрибковых препаратов без увеличения частоты клинических или микробиологических неудач