Nopean molekyylidiagnostiikkamenetelmän vaikutus antibioottialtistuksen kestoon tehohoitopotilailla, joilla on postoperatiivinen peritoniitti (DIRECTABDO)

TAUSTA

Anti-infektiiviset aineet on tarkoitettu hävittämään mikro-organismeja tai ainakin vähentämään merkittävästi siirrosteen kokoa isännän puolustusmekanismien luonnollisen toiminnan helpottamiseksi. Yksi haastavimmista lääkkeitä määräävien ongelmista on multiresistenttien bakteerien (MDR) ja sienten ilmaantuminen, erityisesti teho-osastolla. Joissakin tapauksissa hoitovaihtoehdot ovat erittäin rajallisia tai jopa täysin riittämättömiä.

Vastaus tähän uhkaan ovat parannukset sairaalainfektioiden ehkäisyssä, infektioiden vastaisen hoitopolitiikan ja käytettävissä olevien resurssien parempi käyttö, mukaan lukien antibioottihoidon optimointi hoidon empiirisessä vaiheessa. Antibiootti- ja sienilääkityksen optimointi on keskeinen kysymys. Äskettäisessä artikkelissa, jossa analysoitiin antibioottireseptiä korkea-asteen hoidon sairaalassa 9-10 viikon ajan, kirjoittajat ilmoittivat sopimattomuudesta 37 %:ssa tapauksista, jotka koskivat hoidon indikaatiota (17,5 %), spektrin valintaa (7,6 %) ja hoidon soveltaminen (annostus, ajoitus, kesto…) (9,3 %).

Antibioottihoidon viivästynyt riittävyys on tunnettu tekijä anti-infektiivisen hoidon pitkittyessä ja siten valintapaineessa. Riittävyys määritellään mikrobiologisesti tehokkaaksi antimikrobiseksi hoidoksi taudinaiheuttajia vastaan. Antibioottihoidon keston lyhentäminen on helppo toteuttaa strategia resistenssin syntymisen vähentämiseksi sekä yksilö- että yhteisötasolla. Tällä lyhennetyn hoidon keston strategialla on lisäetuja, kuten haittavaikutusten vähentynyt ilmaantuvuus ja pienemmät kustannukset.

Empiirisen antibioottihoidon (AB) valinta on usein vaikea haaste. Huolimatta perinteisten mikrobiologisten tekniikoiden edistymisestä, epäillystä tartuntapaikasta kerättyjen mikro-organismien tunnistaminen ja herkkyystestaukset ovat yleensä saatavilla vasta kaksi tai kolme päivää näytteenoton jälkeen. Tässä aikavälissä empiirinen AB-hoito ei ehkä kohdistu kaikkiin patogeeneihin, mikä johtaa AB:n pitkittymiseen ja mahdolliseen lisääntyneeseen sairastuvuus/kuolleisuusasteeseen. Tämän epävarmuuden voittamiseksi lääkärit määräävät usein erittäin laaja-alaisia ​​​​empiirisiä hoito-ohjelmia kohdistaakseen mahdollisimman suuren määrän mahdollisia patogeenejä. Tämä koskee erityisesti teho-osastoja, joissa hengenvaaralliset infektiot oikeuttavat tämän politiikan. Kuten edellä mainittiin, seuraukset valintapaineen, kustannusten ja haitallisten vaikutusten muodossa ovat kuitenkin erittäin tärkeitä.

Voittaakseen viivästyneiden mikrobiologisten tulosten haitan jotkut teho-osastolääketieteen kirjoittajat yrittivät lyhentää herkkyystestien tulosten viivettä käyttämällä suoraa E-testiä. E-testi antimikrobisen herkkyyden menetelmä on kvantitatiivinen menetelmä antimikrobisen herkkyyden testaamiseen, joka koostuu reagenssiliuskasta, jossa on ennalta määritetty gradientti AB. Vakaa gradientti tarjoaa ymppiä sietävän järjestelmän, joka mahdollistaa sen levittämisen suoraan kliinisiin näytteisiin. Tämän menetelmän on osoitettu olevan luotettava mikro-organismien herkkyyden ennustamiseen suoraan positiivisista veriviljelmistä. Sitä on myös levitetty suoraan kystistä fibroosia sairastavien potilaiden yskösnäytteisiin. Potilasta vastaavien lääkäreiden on kuitenkin odotettava vähintään 24 tuntia ennen kuin he saavat ensimmäiset tulokset bakteerien kasvusta ja herkkyydestä. Hitaan kasvun tapauksessa tätä viivettä voidaan kuitenkin pidentää. Lisäksi tämä tekniikka on epätarkka antifungaalisessa hoidossa.

Suuret edistysaskeleet molekyylibiologiassa viime vuosikymmenen aikana johtivat nopeiden diagnoosi- ja tunnistustekniikoiden kehittämiseen. Genomianalyysitekniikat tuovat tärkeää tietoa patogeenien tunnistamisesta ja tiettyjen resistenssigeenien esiintymisestä tunneissa eikä päivissä ja mahdollistavat antibioottihoidon varhaisen mukauttamisen, jolloin lääkäri voi valita tarkimmat hoitostrategiat. Keuhkokuumeen alalla on saatu lupaavia tuloksia. Päinvastoin, vatsansisäisistä infektioista on saatavilla vain vähän tietoja.

Unyvero (Curetis) -alusta on avaimet käteen -periaatteella toimiva nopea diagnostiikkajärjestelmä, jonka avulla voidaan diagnosoida vakavia infektioita 4–5 tunnissa. Unyvero IAI -paneeli (Intra-Abdominal Infection) kattaa IAI:hen osallistuvat bakteerit, kuten gramnegatiiviset basillit (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii), grampositiiviset bakteerit (Streptococcus spp., Staphylococcus.accussna, Enterobicus spp.). bakteereja (Bacteroides spp., B fragilis, Prevotella spp.) ja sieniä (Candida albicans, C glabrata, C tropicalis, Candida spp.) sekä joitakin antibioottiresistenssigeenejä, kuten tiettyjä ESBL (CTX-M) ja karbapenemaaseja.

Nämä infektiot ovat yleisimpiä komplikaatioita kirurgisilla potilailla, ja niille on ominaista vaikea ennuste. Niille on ominaista korkea MDR-isolaattien osuus, joka on 85 % kaikista viljellyistä organismeista. Lisäksi suolistoflooran ominaisuudet, joissa on sekalaisia ​​grampositiivisia, gramnegatiivisia ja anaerobisia bakteereja, johtavat jatkuvaan riittämättömän empiirisen antibioottihoidon uhkaan. Nämä IAI:t tarvitsevat varhaisen tehokkaan antibioottihoidon yhdistettynä lähteen hallintaan, erityisesti vaikeimmissa teho-osastolle otetuissa tapauksissa. Postoperatiiviset IAI ovat tapauksia, joissa riittävän antibioottihoidon tarve empiirisessä vaiheessa ovat merkittävimmät. Yhteisön aiheuttamien infektioiden osalta on julkaistu ohjeita, jotka antavat tyydyttävät tulokset suurimmassa osassa tapauksia. Päinvastoin leikkauksen jälkeisissä tapauksissa jää monia ratkaisemattomia kysymyksiä riippuen tapausyhdistelmästä ja paikallisesta epidemiologiasta, mikä johtaa suureen osuuteen riittämättömästä empiirisesta antibioottihoidosta ja sen seurauksena hoidon keston pitenemisestä, riittävyyden viivästymisestä sekä kuolleisuuden ja sairastuvuuden lisääntymisestä.

Sieni-infektiot, erityisesti candidas, ovat toinen ongelma näissä IAI-tapauksissa. Näitä mikro-organismeja on raportoitu jopa 30 %:ssa leikkausnäytteistä leikkauksen jälkeisissä intraabdominaalisissa infektioissa. Asiaankuuluvien kliinisten kriteerien puutteen ja näiden mikro-organismien hitaan kasvun vuoksi yli 70 % kaikista näille potilaille annetuista antifungaalisista empiirisistä hoidoista on kuitenkin sopimattomia eivätkä välttämättömiä useimmille potilaille. Ranskan suositusten mukaisesti sieni-infektioriskissä oleville potilaille aloitetaan empiirinen antifungaalinen hoito.

Jokainen lähestymistapa, jolla pyritään parantamaan empiiristä anti-infektiivistä hoitoa postoperatiivisessa IAI:ssa, on tervetullut. Tietojemme mukaan tästä ongelmasta on saatavilla vain vähän tietoja. Tavanomaisista viljelmistä johdetut tekniikat ovat kiinnostavia, mutta viive bakteerikasvun saavuttamisessa on edelleen korkea ja ilmeisesti yli 24 tuntia. Nopean molekyylidiagnostisen testin kapasiteetin ansiosta terapeuttiset päätökset (empiirisen hoidon aloittaminen, tarpeettoman empiirisen hoidon keskeyttäminen tai erityisten lisähoito-ohjelmien, kuten sienilääkkeiden, liittäminen) voidaan tehdä muutamassa tunnissa. Näiden tekniikoiden mahdollinen hyöty ja ajanhyöty voitiin havainnollistaa yksikössämme tehdyssä kokeellisessa pilottitutkimuksessa, jossa analysoitiin vatsakalvonäytteitä tehohoitopotilaista, joilla on sekundaarinen peritoniitti, kun näitä uusia molekyylitekniikoita ei vielä ollut saatavilla. Perinteinen lähestymistapa tuotti tuloksia 3 [äärimmäisyydet 2-7] päivän mediaaniviiveeseen, kun taas antibiootilla rikastettujen suorien agarmaljojen käyttö oli saatavilla 1 [1-2] päivässä (p < 0,0001). AB-hoito-ohjelmien muutos olisi tehty 4 [1-11] päivän mediaaniviiveellä verrattuna 1 [1-2] päivään, jos suoria viljelmiä olisi käytetty, vastaavasti (p=0,0006).

Äskettäin neljässä mikrobiologian laboratoriossa arvioitiin ulkopuolinen arviointi moninkertaisesta PRC-pikatestistä vatsansisäisten infektioiden havaitsemiseksi. Arvioitiin kolmesataa kliinistä näytettä, mukaan lukien 107 vatsakalvonestettä, 47 askitesta, 36 vatsaontelon tyhjennysnestettä, 32 vanupuikkoa (vanupuikkonestettä ja puuhiiltä), 27 mätä, 29 sappi, 7 kudosnäytettä, 7 aspiraattia, 5 haimanestettä 3 näytettä oli veriviljelypulloista, joihin oli ympätty peritoneaalista nestettä. Mikrobiologiset tulokset olivat negatiivisia 86 näytteelle. Näistä 62 näytettä (72 %) oli negatiivisia myös Unyvero IAI -testillä, kun taas patogeenejä havaittiin lopuissa 24. 16/24 näytteessä Unyvero IAI:n havaitsemat taudinaiheuttajat varmistettiin sekvensoinnilla. Kokonaisherkkyys oli 91,2 % ja spesifisyys 99,5 %. Useimmat Unyvero IAI -testillä havaitut patogeenit saavuttivat vähintään 80,0 %:n herkkyyden, kun taas 12/27 paneelikohdetta saavutti 100 %:n herkkyyden. Spesifisyys vaihtelee 97,3 %:sta 100 %:iin kaikissa paneelikohteissa. Unyvero IAI -patruuna pystyi havaitsemaan muita mikro-organismeja erityisesti anaerobeissa, ja useimmat havainnot vahvistettiin sekvensoinnilla. Tunnistamiseen kuluva aika lyheni keskimäärin noin 17 tunnilla (39:06 ± 16:09 h mikrobiologialla vs. 22:02 ±4:12 h Unyvero IAI (ID +resistenssimarkkerit)) ja aika täydellisiin mikrobiologisiin tuloksiin lyheni keskimäärin noin 41 tuntia (64,19 ± 12,10 tuntia mikrobiologiassa vs. 23,44 ± 3,58 Unyvero IAI:ssa). Yleisimmät havaitut resistenssimarkkerit olivat mecA/mecC (n=25), aacA4 (n=20), blaCTX-M (n=17) ja tunnistettiin yhdeksän karbapenemaasitapausta. PPV vaihtelee välillä 62,5 - 93,8 % ja NPV välillä 70,2 - 100 %.

HYPOTEESI

Nopean molekyylidiagnostisen testin käyttö multipleksisellä PCR:llä vatsaontelonäytteissä vatsaontelonsisäisen infektion vuoksi otettujen teho-osaston potilaiden vatsakalvonäytteissä on mahdollista ja mahdollistaa kliinisessä näytteessä olevien bakteerien tunnistamisen ja tietyn resistenssin havaitsemisen. geenit ensimmäisten 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen, mikä mahdollistaa antibiooteille ja sienilääkkeille altistumisen vähentämisen lisäämättä kliinisten tai mikrobiologisten epäonnistumisten esiintymistiheyttä