Impacto del método de diagnóstico molecular rápido en la duración de la exposición a los antibióticos en pacientes de la UCI con peritonitis posoperatoria (DIRECTABDO)

ANTECEDENTES

Los agentes antiinfecciosos tienen como objetivo erradicar los microorganismos, o al menos reducir significativamente el tamaño del inóculo para facilitar la actividad natural de los mecanismos de defensa del huésped. Uno de los problemas más desafiantes que enfrentan los prescriptores es la aparición de bacterias resistentes a múltiples fármacos (MDR) y hongos, especialmente en el entorno de la UCI. En algunos casos, las opciones terapéuticas son extremadamente limitadas o incluso totalmente inadecuadas.

Las respuestas a esta amenaza son mejoras en la prevención de la infección nosocomial, la política de administración antiinfecciosa y un mejor uso de los recursos disponibles, incluida la optimización de la terapia con antibióticos desde la fase empírica del tratamiento. La optimización de la terapia antibiótica y antifúngica es un tema clave. En un trabajo reciente que analiza la prescripción de antibióticos en un hospital de tercer nivel durante un período de 9 a 10 semanas, los autores reportaron una inadecuación en el 37% de los casos que implicaban indicación de terapia (17,5%), elección del espectro (7,6%) y aplicación del tratamiento (dosis, momento, duración…)(9,3%).

La adecuación tardía de la terapia antibiótica es un factor conocido de la duración prolongada de la terapia antiinfecciosa y, en consecuencia, de la presión de selección. La adecuación se define como el tratamiento antimicrobiano microbiológicamente efectivo contra los patógenos causantes. Una duración reducida de la terapia con antibióticos es una estrategia fácil de implementar para disminuir la aparición de resistencia tanto a nivel individual como comunitario. Esta estrategia de una duración reducida de la terapia tiene ventajas potenciales adicionales, como una menor incidencia de efectos adversos y costos reducidos.

La selección de una terapia antibiótica empírica (AB) es a menudo un desafío difícil. A pesar de los avances en las técnicas microbiológicas convencionales, las pruebas de identificación y susceptibilidad de los microorganismos recolectados de un sitio sospechoso de infección generalmente no están disponibles antes del día dos o tres después del muestreo. En este lapso de tiempo, la terapia AB empírica podría no estar dirigida a todos los patógenos, lo que conduce a una duración prolongada de AB y a un aumento potencial de las tasas de morbilidad/mortalidad. Para superar esta incertidumbre, los médicos prescriben con frecuencia regímenes empíricos de muy amplio espectro para atacar un número máximo de patógenos potenciales. Este es específicamente el caso de las UCI donde las infecciones potencialmente mortales justifican esta política. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, las consecuencias en términos de presión de selección, costo y efectos adversos son de gran importancia.

Para superar la desventaja de los resultados microbiológicos retrasados, algunos autores en medicina de la UCI intentaron acortar el retraso de los resultados de las pruebas de susceptibilidad utilizando la prueba E directa. El procedimiento de susceptibilidad antimicrobiana E-test es un método cuantitativo para la prueba de susceptibilidad antimicrobiana que consta de una tira reactiva con un gradiente predefinido de AB. El gradiente estable proporciona un sistema tolerante al inóculo que permite su aplicación directamente a las muestras clínicas. Este método ha demostrado ser fiable para predecir la susceptibilidad de los microorganismos directamente a partir de hemocultivos positivos. También se ha aplicado directamente a muestras de esputo de pacientes con fibrosis quística. Sin embargo, los médicos a cargo del paciente aún deben esperar al menos 24 horas antes de tener los primeros resultados de crecimiento bacteriano y susceptibilidad. Sin embargo, en caso de crecimiento lento, este retraso podría aumentar. Además, esta técnica es imprecisa para la terapia antifúngica.

Los grandes avances en biología molecular durante la última década condujeron al desarrollo de técnicas de diagnóstico e identificación rápidas. Las técnicas de análisis genómico aportan información importante sobre la identificación de patógenos y sobre la presencia de ciertos genes de resistencia en horas en lugar de días y permiten una adaptación temprana del tratamiento antibiótico, permitiendo al médico elegir las estrategias terapéuticas más precisas. Se han obtenido resultados prometedores en el campo de la neumonía. Por el contrario, se dispone de pocos datos en infecciones intraabdominales.

La plataforma Unyvero (Curetis) es un sistema de diagnóstico rápido llave en mano que se puede utilizar para diagnosticar infecciones graves en 4 a 5 horas. El panel Unyvero IAI (Infección Intra-Abdominal) cubre las bacterias involucradas en IAI, tales como bacilos Gram negativos (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii), bacterias Gram positivas (Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp.), bacterias anaeróbicas bacterias (Bacteroides spp., B fragilis, Prevotella spp.) y hongos (Candida albicans, C glabrata, C tropicalis, Candida spp.), así como algunos genes de resistencia a antibióticos como ciertas BLEE (CTX-M) y carbapenemasas.

Estas infecciones se encuentran entre las complicaciones más frecuentes en pacientes quirúrgicos y se caracterizan por un pronóstico severo. Se caracterizan por altas proporciones de aislados MDR, alcanzando el 85% de todos los organismos cultivados. Además, las características de la flora intestinal con bacterias mixtas Gram positivas, Gram negativas y anaerobias conducen a la amenaza constante de una terapia antibiótica empírica inadecuada. Estas IAI necesitan una terapia antibiótica eficiente temprana combinada con el control de la fuente, especialmente en los casos más graves ingresados ​​en la UCI. Las IIA postoperatorias son los casos en los que las necesidades de un tratamiento antibiótico adecuado desde la fase empírica son más importantes. En infecciones comunitarias se han publicado guías que dan resultados satisfactorios en la gran mayoría de los casos. Por el contrario, en los casos posoperatorios, quedan muchas preguntas sin resolver dependiendo de la combinación de casos y la epidemiología local, lo que lleva a una alta proporción de terapia antibiótica empírica inadecuada y, en consecuencia, a una mayor duración del tratamiento, retraso en la adecuación y aumento de las tasas de mortalidad y morbilidad.

Las infecciones por hongos, especialmente las cándidas, son otro problema en estos casos de IAI. Estos microorganismos se reportan hasta en un 30% de las muestras operatorias en infecciones intraabdominales postoperatorias. Sin embargo, debido a la falta de criterios clínicos relevantes y al lento crecimiento de estos microorganismos, más del 70% de todas las terapias empíricas antifúngicas que se dan a estos pacientes son inapropiadas, y no necesarias en la mayoría de ellos. De acuerdo con las recomendaciones francesas, en pacientes con riesgo de infecciones fúngicas se iniciará una terapia antifúngica empírica.

Todo enfoque dirigido a mejorar la terapia antiinfecciosa empírica en la IIA posoperatoria es bienvenido. Hasta donde sabemos, hay pocos datos disponibles que aborden este problema. Las técnicas derivadas de cultivos convencionales son de interés, pero el retraso para alcanzar el crecimiento bacteriano sigue siendo alto y obviamente >24 horas. Debido a las capacidades de la prueba de diagnóstico molecular rápido, las decisiones terapéuticas (inicio de terapia empírica, interrupción de terapia empírica innecesaria o complemento de regímenes adicionales específicos, como agentes antifúngicos) podrían tomarse en unas pocas horas. El beneficio potencial de estas técnicas y la ganancia de tiempo podría ilustrarse en un estudio piloto experimental realizado en nuestra unidad analizando muestras peritoneales de pacientes de UCI con peritonitis secundaria cuando estas nuevas técnicas moleculares aún no estaban disponibles. El enfoque convencional produjo resultados en una mediana de retraso de 3 [extremo 2-7] días, mientras que el uso de placas de agar enriquecidas con antibióticos directos estuvo disponible en 1 [1-2] días (p<0,0001). Un cambio de esquemas de AB se habría realizado en una mediana de retraso de 4 [1-11] días frente a 1 [1-2] días si se hubieran aplicado cultivos directos, respectivamente (p=0,0006).

Recientemente, se realizó una evaluación externa de una prueba rápida multiplex PRC para la detección de infecciones intraabdominales en 4 laboratorios de microbiología. Se evaluaron 300 muestras clínicas, incluidas 107 fluidos peritoneales, 47 ascitis, 36 fluidos de drenaje de la cavidad peritoneal, 32 hisopos (líquido de hisopos y hisopos de carbón), 27 pus, 29 bilis, 7 muestras de tejido, 7 aspirados, 5 fluidos pancreáticos y 3 muestras procedían de frascos de hemocultivo inoculados con líquido peritoneal. Los resultados de microbiología fueron negativos para 86 muestras. De estas, 62 muestras (72%) también resultaron negativas con la prueba Unyvero IAI mientras que en las 24 restantes se detectaron patógenos. En 16/24 muestras, los patógenos detectados por Unyvero IAI fueron confirmados por secuenciación. La sensibilidad global fue del 91,2 % y la especificidad del 99,5 %. La mayoría de los patógenos detectados por la prueba Unyvero IAI lograron una sensibilidad de al menos el 80,0 %, mientras que 12/27 objetivos del panel lograron una sensibilidad del 100 %. La especificidad oscila entre el 97,3 % y el 100 % en todos los objetivos del panel. El cartucho Unyvero IAI pudo detectar microorganismos adicionales, en particular anaerobios, y la mayoría de las detecciones se confirmaron mediante secuenciación. El tiempo de identificación se redujo en un promedio de aproximadamente 17 h (39:06 ± 16:09 h para microbiología frente a 22:02 ± 4:12 h Unyvero IAI (ID + marcadores de resistencia)) y el tiempo para obtener resultados microbiológicos completos se redujo en un promedio de unas 41 h (64,19 ± 12,10 h para microbiología vs. 23,44 ± 3,58 h para Unyvero IAI). Los marcadores de resistencia más frecuentes detectados fueron mecA/mecC (n=25), aacA4 (n=20), blaCTX-M (n=17) y se identificaron nueve instancias de carbapenemasas. El PPV oscila entre el 62,5 y el 93,8 %, mientras que el VPN oscila entre el 70,2 y el 100 %.

HIPÓTESIS

La utilización de una prueba de diagnóstico molecular rápido por PCR multiplex en muestras peritoneales de pacientes ingresados ​​en UCI por una infección intraabdominal es factible y permite obtener la identificación de los gérmenes presentes en la muestra clínica y detectar la presencia de ciertas resistencias genes en las primeras 24 horas después de la cirugía, lo que permite reducir la exposición a antibióticos y antifúngicos sin aumentar la frecuencia de fallas clínicas o microbiológicas