A gyors molekuláris diagnosztikai módszer hatása az antibiotikum-expozíció időtartamára posztoperatív peritonitisben szenvedő intenzív osztályos betegeknél (DIRECTABDO)

HÁTTÉR

A fertőzésellenes szerek célja a mikroorganizmusok kiirtása, vagy legalábbis az oltóanyag méretének jelentős csökkentése, hogy elősegítsék a gazdaszervezet védekező mechanizmusainak természetes aktivitását. Az egyik legnagyobb kihívást jelentő probléma, amellyel a gyógyszert felíró orvosok szembesülnek, a multidrug rezisztens baktériumok (MDR) és gombák megjelenése, különösen az intenzív osztályon. Egyes esetekben a terápiás lehetőségek rendkívül korlátozottak, vagy akár teljesen nem megfelelőek.

Az erre a fenyegetésre adott válasz a nozokomiális fertőzés megelőzésének fejlesztése, a fertőzések elleni gondozási politika és a rendelkezésre álló erőforrások jobb felhasználása, beleértve az antibiotikum-terápia optimalizálását a kezelés empirikus szakaszától kezdve. Az antibiotikus és gombaellenes terápia optimalizálása kulcskérdés. Egy nemrégiben megjelent tanulmányban, amely egy felsőfokú kórházi antibiotikum-felírást elemezte 9-10 hetes perióduson keresztül, a szerzők az esetek 37%-ában alkalmatlanságról számoltak be a terápia indikációjával (17,5%), a spektrum megválasztásával (7,6%) és a kezelés alkalmazása (adagolás, időzítés, időtartam…) (9,3%).

Az antibiotikum-terápia késleltetett megfelelősége ismert tényező a fertőzésellenes terápia elhúzódásában, és ennek következtében a szelekciós nyomásban. Az adekvátság a kiváltó kórokozók elleni mikrobiológiailag hatékony antimikrobiális kezelés. Az antibiotikum-terápia lerövidített időtartama egy könnyen megvalósítható stratégia a rezisztencia kialakulásának csökkentésére egyéni és közösségi szinten egyaránt. A terápia csökkentett időtartamának ez a stratégiája további potenciális előnyökkel jár, mint például a mellékhatások előfordulásának csökkenése és a költségek csökkentése.

Az empirikus antibiotikum (AB) terápia kiválasztása gyakran nehéz kihívás. A hagyományos mikrobiológiai technikák fejlődése ellenére a feltételezett fertőző helyről gyűjtött mikroorganizmusok azonosítása és érzékenységi vizsgálata általában nem áll rendelkezésre a mintavételt követő második vagy harmadik napon. Ebben az időben az empirikus AB terápia nem feltétlenül célozza meg az összes kórokozót, ami az AB meghosszabbodásához és potenciálisan megnövekedett morbiditási/mortalitási arányokhoz vezet. Ennek a bizonytalanságnak a leküzdésére az orvosok gyakran nagyon széles spektrumú empirikus kezelési rendet írnak elő a lehetséges kórokozók maximális számának megcélzására. Ez különösen igaz az intenzív osztályokra, ahol életveszélyes fertőzések indokolják ezt a politikát. Mindazonáltal, amint fentebb említettük, a szelekciós nyomás, a költségek és a káros hatások következményei nagyon fontosak.

A késleltetett mikrobiológiai eredményekből adódó hátrányok kiküszöbölésére az intenzív osztályos orvostudomány egyes szerzői a direkt E-teszt segítségével igyekeztek lerövidíteni az érzékenységi vizsgálat eredményeinek késleltetését. Az E-teszt antimikrobiális érzékenységi eljárás egy kvantitatív módszer az antimikrobiális érzékenység vizsgálatára, amely egy előre meghatározott AB gradiensű reagenscsíkból áll. A stabil gradiens oltóanyag-tűrő rendszert biztosít, amely lehetővé teszi közvetlenül a klinikai mintákon történő alkalmazását. Ez a módszer megbízhatónak bizonyult a mikroorganizmusok érzékenységének előrejelzésére közvetlenül a pozitív vértenyészetekből. Közvetlenül a cisztás fibrózisban szenvedő betegek köpetmintáira is alkalmazták. A beteget felügyelő orvosoknak azonban még mindig legalább 24 órát kell várniuk, mielőtt észlelik a baktériumok szaporodásának és fogékonyságának első eredményeit. Lassú növekedés esetén azonban ez a késés meghosszabbítható. Ezenkívül ez a technika pontatlan a gombaellenes terápia esetében.

Az elmúlt évtizedben a molekuláris biológia jelentős előrelépései gyors diagnosztikai és azonosítási technikák kifejlesztéséhez vezettek. A genomiális analízis technikái fontos információkat hoznak a kórokozó azonosításáról és bizonyos rezisztencia gének jelenlétéről órákban, nem pedig napokban, és lehetővé teszik az antibiotikum kezelés korai adaptálását, lehetővé téve az orvos számára a legpontosabb terápiás stratégiák kiválasztását. Ígéretes eredmények születtek a tüdőgyulladás területén. Ezzel szemben kevés adat áll rendelkezésre az intraabdominalis fertőzésekről.

Az Unyvero (Curetis) platform egy kulcsrakész gyorsdiagnosztikai rendszer, amellyel 4-5 óra alatt diagnosztizálhatók a súlyos fertőzések. Az Unyvero IAI panel (Hason belüli fertőzés) az IAI-ban érintett baktériumokat fedi le, mint például a Gram-negatív bacillusokat (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii), Gram-pozitív baktériumokat (Streptococcus spp., Staphylococcus accusna, Enteroccus spp.). baktériumok (Bacteroides spp., B fragilis, Prevotella spp.) és gombák (Candida albicans, C glabrata, C tropicalis, Candida spp.), valamint egyes antibiotikum-rezisztencia gének, például bizonyos ESBL (CTX-M) és karbapenemázok.

Ezek a fertőzések a sebészeti betegek leggyakoribb szövődményei közé tartoznak, és súlyos prognózisúak. Jellemzőjük az MDR izolátumok magas aránya, elérve az összes tenyésztett szervezet 85%-át. Ezenkívül a vegyes Gram-pozitív, Gram-negatív és anaerob baktériumokat tartalmazó bélflóra jellemzői a nem megfelelő empirikus antibiotikum-terápia állandó veszélyéhez vezetnek. Ezeknek az IAI-knak korai hatékony antibiotikum-terápiára van szükségük a forráskontrollhoz, különösen az intenzív osztályon felvett legsúlyosabb esetekben. A posztoperatív IAI azok az esetek, ahol az empirikus fázistól kezdve a legjelentősebb a megfelelő antibiotikus kezelés szükségessége. A közösségben szerzett fertőzésekre vonatkozóan olyan irányelveket tettek közzé, amelyek az esetek túlnyomó többségében kielégítő eredményt adnak. Ezzel szemben a posztoperatív esetekben sok megválaszolatlan kérdés marad az esetek elegyétől és a helyi epidemiológiától függően, ami a nem megfelelő empirikus antibiotikum terápia magas arányához vezet, és ennek következtében megnövekszik a kezelés időtartama, késik a megfelelőség, valamint megnövekedett mortalitási és morbiditási arány.

A gombás fertőzések, különösen a candida egy másik probléma az IAI ilyen esetekben. Ezeket a mikroorganizmusokat a posztoperatív intraabdominális fertőzések műtéti mintáinak akár 30%-ában is kimutatták. A releváns klinikai kritériumok hiánya és e mikroorganizmusok lassú szaporodása miatt azonban az ezeknek a betegeknek adott gombaellenes empirikus terápiák több mint 70%-a nem megfelelő, és legtöbbjüknél nem is szükséges. A francia ajánlásoknak megfelelően a gombás fertőzés kockázatának kitett betegeknél empirikus gombaellenes kezelést indítanak.

Üdvözlünk minden olyan megközelítést, amely a posztoperatív IAI empirikus fertőzésellenes terápiájának javítására irányul. Tudomásunk szerint kevés adat áll rendelkezésre a probléma kezelésére. A hagyományos tenyészetekből származó technikák érdekesek, de a baktériumok növekedésének késleltetése továbbra is magas, és nyilvánvalóan több mint 24 óra. A gyors molekuláris diagnosztikai teszt kapacitásaiból adódóan a terápiás döntések (empirikus terápia megkezdése, szükségtelen empirikus terápia megszakítása vagy speciális kiegészítő kezelések, például gombaellenes szerek kiegészítése) néhány óra alatt meghozhatók. Ezeknek a technikáknak és az időnyereségnek a lehetséges előnyeit egy kísérleti kísérleti kísérleti kísérletben szemléltethetjük, amelyet osztályunkban végeztünk, szekunder peritonitisben szenvedő intenzív osztályos betegek peritoneális mintáit elemezve, amikor ezek az új molekuláris technikák még nem álltak rendelkezésre. A hagyományos megközelítés 3 [szélsőséges esetekben 2-7] napos medián késleltetést hozott, míg a direkt antibiotikummal dúsított agarlemezek alkalmazása 1 [1-2] napon belül elérhető volt (p<0,0001). Közvetlen tenyésztések alkalmazása esetén az AB-sémák átlagosan 4 [1-11] napos késéssel változtak volna, szemben az 1 [1-2] napos idővel (p=0,0006).

A közelmúltban 4 mikrobiológiai laboratóriumban értékelték az intraabdominális fertőzések kimutatására szolgáló multiplex PRC gyorsteszt külső értékelését. Háromszáz klinikai mintát értékeltek ki, köztük 107 peritoneális folyadékot, 47 asciteszt, 36 peritoneális üreg-elvezető folyadékot, 32 tampont (tampon- és szénmintát), 27 genny-, 29 epe-, 7 szövetmintát, 7 aspirátumot, 5 hasnyálmirigy-folyadékot. 3 minta peritoneális folyadékkal beoltott vértenyésztő palackokból származott. A mikrobiológiai eredmények 86 mintánál negatívak voltak. Ebből 62 minta (72%) az Unyvero IAI teszttel is negatív volt, míg a maradék 24-ben kórokozót mutattak ki. 16/24 mintában az Unyvero IAI által kimutatott kórokozókat szekvenálással igazoltuk. Az összérzékenység 91,2%, a specificitás 99,5% volt. Az Unyvero IAI teszttel kimutatott kórokozók többsége legalább 80,0%-os érzékenységet ért el, míg 12/27 panelcél 100%-os érzékenységet ért el. A specifitás 97,3% és 100% között van az összes panelcélra vonatkoztatva. Az Unyvero IAI kazetta további mikroorganizmusokat tudott kimutatni, különösen az anaerobokat, és a legtöbb kimutatást szekvenálás igazolta. Az azonosításig eltelt idő átlagosan körülbelül 17 órával csökkent (39:06 ± 16:09 óra a mikrobiológiához vs. 22:02 ±4:12 óra Unyvero IAI (ID +rezisztencia-markerek)), és a teljes mikrobiológiai eredmények eléréséhez szükséges időt egy átlagosan körülbelül 41 óra (64,19 ± 12,10 óra a mikrobiológia esetében, vs. 23,44 ± 3,58 az Unyvero IAI esetében). A leggyakrabban kimutatott rezisztenciamarkerek a mecA/mecC (n=25), az aacA4 (n=20), a blaCTX-M (n=17) és kilenc esetben azonosítottak karbapenemázt. A PPV 62,5 és 93,8%, míg az NPV 70,2 és 100% között van.

HIPOTÉZIS

Az intraabdominális fertőzés miatt felvett intenzív osztályos betegek peritoneális mintáin multiplex PCR-rel végzett gyors molekuláris diagnosztikai teszt alkalmazása megvalósítható, és lehetővé teszi a klinikai mintában jelenlévő baktériumok azonosítását és bizonyos rezisztencia jelenlétének kimutatását. gének a műtét utáni első 24 órában, ami lehetővé teszi az antibiotikumok és gombaellenes szerek expozíciójának csökkentését a klinikai vagy mikrobiológiai kudarcok gyakoriságának növelése nélkül