고위험 개인에서 HIV PEPSE의 가정 팩의 역할 (Home PEPSE)

HIV는 상당한 이환율을 유발하며 한 번의 HIV 전파에 대한 예상 평생 비용은 50만~100만 파운드입니다. 막대한 예방 노력에도 불구하고 영국의 전송률은 안정적으로 유지되고 있습니다. 영국에서 HIV에 감염될 위험이 가장 높은 인구는 남성과 성관계를 가진 남성(MSM)으로 500,000명(남성 인구의 3.6%)이 넘는 것으로 추정됩니다. 15세에서 44세 사이의 MSM에서 HIV의 추정 유병률은 약 5%입니다.

2013년에는 MSM 중에서 가장 많은 새로운 HIV 진단(3,000건)이 보고되었으며 이 중 85%가 영국에서 획득된 것으로 추정되었습니다.

이는 1998년과 2008년에 각각 런던 체육관에서 조사한 코호트의 24.3%에서 36.5%로 콘돔 없는 애널 섹스와 같은 보고된 고위험 행동의 동시 증가에 의해 뒷받침됩니다. 런던에서는 약 80%의 MSM이 HIV 음성입니다. 그러한 개인을 감염되지 않은 상태로 유지하기 위해서는 효과적인 HIV 예방 개입이 시급히 필요합니다.

지속적인 교육과 공중 보건 메시지에도 불구하고 MSM 사이에서 높은 수준의 콘돔 없는 섹스가 보고되었습니다. HIV 예방 도구에는 콘돔, 성 노출 후 노출 후 예방(PEPSE), HIV 노출 전 예방(PrEP), 미진단 비율을 줄이기 위한 HIV 검사, 예방 및 할례로서의 항레트로바이러스 치료(ART)가 포함됩니다. 이러한 접근법의 효능과 비용 효율성을 평가하기 위한 임상 시험이 진행 중입니다.

PEPSE는 HIV 예방의 핵심 구성 요소입니다. PEPSE의 효능을 결정하기 위한 전향적 무작위 통제 시험은 그러한 연구에 필요한 참가자 수가 많기 때문에 배제되었습니다. 의료 종사자를 대상으로 실시한 환자-대조군 연구에서는 HIV 감염 혈액에 대한 경피적 노출 후 노출 후 예방을 위한 지도부딘(AZT)의 사용이 유의미한(OR 0.19(95% CI 0.06-0.52) HIV 전파 위험 감소. 또한 신생아만 ART를 받은 어머니에서 아이로의 전파 연구에서 보호 효과가 입증되었습니다.

PEPSE의 효능은 다음과 같은 주요 요인에 따라 달라집니다.

1. 성적 노출로 인한 흡수 속도:

   노출에서 PEPSE 개시까지의 시간은 효능에 중요합니다. HIV가 점막 장벽을 통과하면 국부 림프절 내에서 HIV가 검출되기까지 최대 48-72시간이 걸리고 혈액에서 HIV가 검출되기까지 최대 5일이 걸릴 수 있습니다. ART의 개시는 동물 모델에서 접종 후 초기에 개시된 경우 모든 조직에서 바이러스의 전파 및 복제를 감소시키는 것으로 나타났습니다.

   질이나 직장으로 성적 노출을 모방한 동물 모델은 또한 ART 사용의 보호 이점을 보여주고 PEPSE의 시작 시간과 기간이 PEPSE의 결과에 영향을 미치며 지연 및 짧은 과정이 효과를 감소시킨다는 것을 보여줍니다(Tsai J Virol 1998). 예를 들어, PEPSE를 위해 PMPA(Tenofovir)를 피하 투여한 1/2상 임상 시험에서 원숭이 면역결핍 바이러스(SIV) 감염이 24시간 이내에 투여되고 28일 동안 지속되는 경우 100% 짧은꼬리원숭이에 정맥 주사한 후 예방되는 것으로 나타났습니다. PEP 개시 시간이 증가하거나 PEPSE 기간이 감소함에 따라 보호되는 짧은꼬리원숭이의 수가 감소했습니다.

   그러나 직장 SIV 챌린지 후 PEPSE는 노출 후 >24시간 동안 복용하는 경우 보호를 제공하지 않으며 대부분의 보호는 2시간 노출 기간 내에 발생합니다. 이것은 HIV 전파에 가장 위험한 성행위인 무방비 수용성 항문 성교를 하는 사람들에게 큰 관심사입니다. 영국에서 첫 번째 PEPSE 투여까지 걸리는 평균 시간은 24시간입니다. 이 불만족스러운 기간은 HIV에 대한 대부분의 노출이 일상적인 진료 시간 외에 발생하고 PEPSE에 액세스할 수 있는 장소에 대한 지식이 부족하기 때문입니다. 긴급 피임법을 사전에 제공받은 여성은 콘돔 없는 질 성교 후 표준 치료에 비해 성적인 위험을 감수하는 행동을 증가시키지 않고 더 빠르고 더 빠르게 응급 피임법을 사용합니다.

2. 성적 노출 후 흡수. Gay Mens 설문 조사에서 게이 남성의 1.7%는 PEPSE를 사용한 적이 있다고 보고했지만 94%는 전년도에 한 번 이상의 성적 파트너 섹스를 보고했습니다. 따라서 PEPSE 섭취를 늘리기 위한 접근 방식이 필요합니다.
3. 부착

PEPSE에 대한 BASHH(British Society for Sexual Health and HIV) 가이드라인은 Truvada와 Kaletra를 28일 동안 권장하며 사용 적응증은 표 1에 나와 있습니다. 칼레트라를 포함한 리토나비어 부스팅 프로테아제 억제제는 일반적으로 위장관 부작용 및 지질 상승과 관련이 있다는 것이 잘 알려져 있습니다(칼레트라 Spc). 칼레트라는 시토크롬 p450 CYP3A를 억제하므로 약물간 상호작용이 많다. ABT-730 연구에서 37%의 환자가 BD Kaletra 투여군에서 3등급 또는 4등급 이상 반응 및 실험실 이상을 경험했습니다.

부작용으로 인해 PEPSE의 개시 지연 및 비완료가 효능을 감소시킬 가능성이 높기 때문에 더 잘 견딜 수 있는 요법과 노출 후 더 빨리 PEPSE를 복용할 수 있는 방법을 탐색하는 것이 중요합니다. CCR5 길항제인 마라비록(MVC)은 MOTIVATE 및 MERIT 연구에서 효과적인 항레트로바이러스제인 것으로 나타났습니다. MERIT에서 HIV-1 RNA <50 copies/mL를 달성한 환자의 비율은 베이스라인에서 CCR5-트로픽 바이러스가 있는 에파비렌즈를 투여받은 환자와 비슷했습니다. 마라비록은 임상적으로 관련된 농도(CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 및 CYP3A4)에서 주요 P450 효소를 억제하지 않습니다. 마라비록은 칼레트라보다 약물간 상호작용이 적은 것으로 보이며 MERIT 연구에서 3등급 또는 4등급 이상 반응의 빈도는 낮았다(20%). Maraviroc은 HIV에 대한 PEPSE/PrEP에 이론적인 이점이 있을 수 있는 사전 통합 작용을 합니다. 동물 데이터는 CCR5 억제제의 사용이 질 노출 후 짧은꼬리원숭이가 SIV를 획득할 가능성을 감소시킨다는 것을 보여줍니다. Maraviroc은 또한 남성과 여성의 생식기에 잘 침투하고 PEP 또는 PrEP에 도움이 될 수 있는 높은 직장 조직 농도를 달성하는 것으로 입증되었습니다. MVC 기반 PEPSE가 실패하는 경우 치료 옵션이 영향을 받을 가능성은 낮습니다. Maraviroc은 하루에 두 번 HIV 치료를 위해 제공되지만 안전성 데이터는 하루 한 번 사용을 지원하며 순응도에 이점을 부여할 수 있습니다. PEPSE로서 Maraviroc(MVC)의 안전성을 평가하는 시험이 현재 영국과 스페인에서 진행 중입니다.

전반적으로 PEPSE의 비용은 HIV 전파에 비해 최소이며 일일 PrEP에 비해 잠재적인 비용 절감 및 준수 이점을 제공할 수 있습니다. 조사관은 HOME PEPSE(필요한 경우 개인이 집에 보관할 PEPSE 5일 팩)를 제공함으로써 고위험 개인의 HIV 노출에서 PEPSE의 첫 번째 용량까지의 시간을 줄일 것을 제안합니다. 이 접근 방식은 PEPSE 사용에 대한 기존 물류 장벽을 제거함으로써 PEPSE에 대한 적절하고 즉각적인 접근을 개선하고, A & E 출석을 줄이고, 첫 번째 복용 시간을 줄이고(따라서 효능을 높이고) 개인이 HIV 감염을 예방할 수 있도록 하는 것을 목표로 합니다. 긍정적인 예방 효과가 나타나면 이 접근 방식은 대규모 무작위 통제 연구에서 평가되고 다른 NHS 제공자에게 출시되며 영국 PEPSE 지침의 개정으로 이어질 가능성이 있습니다. Maraviroc은 일시적인 HOME 제공 PEPSE에 적합합니다. 오랜 기간 동안 안정적이고 프로테아제 억제제보다 약물 간 상호 작용이 적고 내약성이 우수합니다.

조사관은 Truvada/Maraviroc 600mg OD, 소위 "HOME" PEPSE를 사용하여 HIV 위험이 높은 개인에게 PEPSE를 고급 제공하면 PEPSE의 속도와 적절한 섭취가 향상되고 매우 잘 견딜 것이라고 가정합니다.

남성과 성관계를 갖고 HIV에 감염될 위험이 높은 140명의 남성을 무작위로 두 그룹 중 하나로 배정합니다. 성적 행동 설문지 및 성 건강 검진을 위해 12주 간격으로 모든 사람을 보게 됩니다. 0주차, 48주차, 72주차에 보다 자세한 설문지가 제공됩니다.

그룹 A는 HOME PEPSE를 즉시 받고 48주차에 연구를 마칩니다. HOME PEPSE를 시작하는 모든 사람은 28일 PEP 과정의 필요성을 평가하기 위해 가능한 한 빨리 진료소에 오도록 조언받을 것입니다. HOME PEPSE(또는 Arm B의 경우 표준 PEPSE) 시작은 참가자의 위험 행동에 따라 달라지므로 시험 기간 동안 HOME PEPSE를 전혀 복용할 수 없거나 여러 번 복용할 수 있습니다. 따라서 정맥 절개와 같은 특정 표준 치료/연구 절차가 이 시험 중에 발생하는 횟수는 참가자가 PEPSE를 복용하는 횟수에 따라 다릅니다.

그룹 B는 연구 48주 후에 HOME PEPSE를 받고 72주차에 연구를 마칩니다. 처음 48주 동안 이 그룹의 사람들은 일반 장소, 즉 A&E 부서 또는 성 건강 클리닉에서 PEPSE를 받을 수 있습니다. 사람들이 PEPSE를 시작하면 이를 기록하고 무슨 일이 있었는지 요약하는 짧은 설문지를 작성할 수 있도록 연구팀에 연락하라는 조언을 받을 것입니다.

48주가 되면 모든 사람이 HOME PEPSE 팩을 받고 소변 검사와 혈액 검사를 받아 신장과 간을 검사합니다. 그런 다음 추가 6개월 동안 후속 조치를 취합니다.