ハイリスク患者におけるHIV PEPSEのホームパックの役割 (Home PEPSE)

HIV は重大な罹患率を引き起こし、1 回の HIV 感染の推定生涯コストは 50 万ポンドから 100 万ポンドです。 多大な予防努力にもかかわらず、英国での感染率は安定しています。 英国で HIV に感染するリスクが最も高い人口は、男性とセックスをする男性 (MSM) であり、その数は 500,000 人 (男性人口の 3.6%) を超えると推定されています。 15 歳から 44 歳までの MSM の推定 HIV 有病率は約 5% です。

2013 年には、MSM の間で過去最高の数の HIV 診断 (3,000) が報告され、これらの 85% は英国で獲得されたと推定されました。

これは、1998 年と 2008 年にロンドンのジムで調査されたコホートの 24.3% から 36.5% に、コンドームなしのアナル セックスなどの高リスク行動の報告が同時に増加したことによって裏付けられています。 ロンドンでは、MSM の約 80% が HIV 陰性です。しかし、HIV 感染者のプールが増加する中で、リスクの高いセックスが続いています。 そのような個人が感染しないようにするために、そのような効果的な HIV 予防介入が緊急に必要とされています。

継続的な教育と公衆衛生のメッセージにもかかわらず、MSM の間で高レベルのコンドームなしのセックスが報告されています。 HIV 予防ツールには、コンドーム、性的暴露後の暴露後予防 (PEPSE)、HIV 暴露前予防 (PrEP)、未診断の割合を減らすための HIV 検査、予防としての抗レトロウイルス治療 (ART)、および割礼が含まれます。 これらのアプローチの有効性と費用対効果を評価するための臨床試験が進行中です。

PEPSE は HIV 予防の重要な要素です。 PEPSE の有効性を決定する前向き無作為対照試験は、そのような研究に必要な参加者数が多いため除外されています。 医療従事者を対象に実施された症例対照研究では、HIV 感染血液への経皮曝露後の曝露後予防のためのジドブジン (AZT) の使用は、有意な (OR 0.19 (95% CI 0.06-0.52) HIV感染のリスクの減少。 さらに、新生児のみがARTを受けた母子感染研究では、保護効果が実証されています。

PEPSE の有効性は、次の重要な要素に依存します。

1. 性的暴露からの摂取速度 :

   曝露からPEPSEの開始までの時間は、有効性にとって重要です。 HIV が粘膜バリアを通過すると、所属リンパ節内で HIV が検出されるまでに最大 48 ～ 72 時間かかり、血液中に HIV が検出されるまでに最大 5 日かかります。 ART の開始は、動物モデルでの接種後早期に開始された場合、すべての組織でのウイルスの拡散と複製を減少させることが示されています。

   膣または直腸への性的暴露を模倣した動物モデルも、ART の使用による保護効果を示しており、PEPSE の開始までの時間と期間が PEPSE の結果に影響を与え、コースの遅延やコースの短縮が有効性を低下させることを示しています (Tsai J Virol 1998)。 たとえば、PEPSE のために皮下投与された PMPA (テノホビル) を使用した第 I/II 相臨床試験では、サル免疫不全ウイルス (SIV) 感染は、24 時間以内に投与され、28 日間継続された場合、マカクザルの 100% で静脈内接種後に予防されることが実証されました。 PEP の開始までの時間が長くなるか、PEPSE の期間が短縮されると、保護されたマカクの数が減少しました。

   ただし、直腸 SIV 攻撃に続いて、暴露後 24 時間を超えて摂取した場合、PEPSE は保護を提供せず、ほとんどの保護は 2 時間の暴露時間枠内で発生します。 これは、HIV感染のリスクが最も高い性行為である無防備な受容性アナルセックスを実践する人々にとって大きな懸念事項です. 英国では、最初の PEPSE 投与までの時間の中央値は 24 時間です。この不十分な期間は、ほとんどの HIV への曝露が通常の診療時間外に発生し、時間外に PEPSE にアクセスする場所に関する知識が不足しているという事実に起因しています。 緊急避妊モデルから学ぶと、事前に緊急避妊薬を提供された女性は、コンドームなしの膣性交の後に、標準的なケアと比較して危険を冒す性的行動を増加させることなく、より多く、より迅速に避妊薬を使用します。

2. 性的暴露後の取り込み。 同性愛者の調査では、同性愛者の 1.7% が PEPSE を使用したことがあると報告しましたが、94% が前年に少なくとも 1 つの性的パートナーとセックスしたと報告しています。 したがって、PEPSE の取り込みを増やすためのアプローチが必要です。
3. 遵守

PEPSE に関する英国性的健康および HIV 協会 (BASHH) のガイドラインでは、28 日間のツルバダとカレトラの使用が推奨されており、その使用の適応が表 1 に示されています。 カレトラを含むリトナビルでブーストされたプロテアーゼ阻害剤は、一般的に胃腸の副作用と脂質の上昇に関連していることはよく知られています（カレトラ Spc）。 カレトラはシトクロム p450 CYP3A を阻害するため、多くの薬物間相互作用があります。 ABT-730 試験では、37% の患者が BD カレトラ群でグレード 3 または 4 の有害事象と臨床検査値異常を経験しました。

副作用によるPEPSEの開始の遅れや完了の遅れは有効性を低下させる可能性が高いため、より忍容性が高いと思われるレジメンと、PEPSEを曝露後より早く服用できる方法を検討することが重要です. CCR5 拮抗薬であるマラビロック (MVC) は、MOTIVATE および MERIT 研究で効果的な抗レトロウイルス剤であることが示されています。 MERIT では、HIV-1 RNA <50 コピー/mL を達成した患者の割合は、ベースラインで CCR5 指向性ウイルスを持っていた場合にエファビレンツを投与された患者と同等でした。 マラビロックは、臨床的に関連する濃度で主要な P450 酵素 (CYP1A2、CYP2B6、CYP2C8、CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6、および CYP3A4) のいずれも阻害しません。 マラビロックはカレトラよりも薬物間相互作用が少ないようであり、MERIT 試験ではグレード 3 または 4 の有害事象の頻度は低かった (20%)。 マラビロックは統合前に作用し、HIV に対する PEPSE/PrEP に理論的な利点をもたらす可能性があります。 動物データは、CCR5 阻害剤の使用により、マカクが膣暴露後に SIV を獲得する可能性が減少したことを示しています。 マラビロックはまた、男性および女性の生殖管によく浸透し、PEPまたはPrEPに有益である可能性のある高い直腸組織濃度を達成することが実証されています. MVC ベースの PEPSE が失敗した場合、治療オプションが影響を受ける可能性は低いです。 マラビロックは HIV 治療のために 1 日 2 回投与されますが、安全性データは 1 日 1 回の使用をサポートしており、アドヒアランスに利点をもたらす可能性があります。 PEPSEとしてのマラビロック（MVC）の安全性を評価する試験は、現在英国とスペインで進行中です。

全体として、PEPSE のコストは HIV 感染と比較して最小限であり、毎日の PrEP よりも潜在的なコスト削減とアドヒアランスの利点を提供する可能性があります。 治験責任医師は、HOME PEPSE (必要に応じて個人が自宅に保管するための PEPSE の 5 日パック) を提供することにより、リスクの高い個人の HIV 曝露から PEPSE の初回投与までの時間を短縮することを提案しています。 このアプローチは、PEPSE の使用に対する従来のロジスティクス上の障壁を取り除くことにより、PEPSE への適切かつ即時のアクセスを改善し、A & E への出席を減らし、最初の投与までの時間を短縮し (したがって有効性を高め)、さらに個人が HIV 感染を防止できるようにすることを目的としています。 肯定的な予防効果が示された場合、このアプローチは大規模な無作為対照研究で評価され、他の NHS プロバイダーに展開され、英国の PEPSE ガイドラインの改訂につながる可能性があります。 Maraviroc は、一時的な HOME 提供 PEPSE に適しています。長期間にわたって安定しており、プロテアーゼ阻害剤よりも薬物間相互作用が少なく、忍容性が良好です。

研究者らは、ツルバダ/マラビロック 600mg OD を使用した PEPSE の高度な提供、いわゆる「ホーム」PEPSE を HIV リスクの高い個人に提供することで、PEPSE の速度と適切な取り込みが改善され、忍容性が非常に高くなるという仮説を立てています。

男性とセックスをし、HIV に感染するリスクが高い 140 人の男性が、2 つのグループのいずれかに無作為に割り付けられます。 性行動アンケートと性的健康スクリーニングのために、誰もが12週間間隔で見られます. より詳細なアンケートは、0 週、48 週、72 週に行われます。

グループ A は、すぐに HOME PEPSE を受け取り、48 週目に研究を終了します。 HOME PEPSE を開始する人は、28 日間の PEP コースの必要性を評価するために、できるだけ早くクリニックに来ることをお勧めします。 HOME PEPSE（またはArm Bの標準PEPSE）の開始は参加者のリスク行動に依存するため、HOME PEPSEは試験中にまったく服用できないか、複数回服用することができます. したがって、この試験中に瀉血などの特定の標準的なケア/研究手順が何回行われるかは、参加者がPEPSEを服用する回数に依存します.

グループ B は、研究の 48 週間後に HOME PEPSE を受け取り、72 週で研究を終了します。 最初の 48 週間は、このグループの人々は A&E 部門やセクシュアル ヘルス クリニックなどの通常の場所から PEPSE を入手できます。 人々が PEPSE を開始した場合は、調査チームに連絡して、これを記録し、何が起こったかを要約した簡単なアンケートに記入できるようにすることをお勧めします。

48 週になると、全員が HOME PEPSE パックを受け取り、腎臓と肝臓を検査するための尿検査と血液検査を受けます。 その後、さらに 6 か月間フォローアップされます。