A HIV PEPSE otthoni csomagjainak szerepe magas kockázatú egyénekben (Home PEPSE)

A HIV jelentős morbiditást okoz, és egy HIV-fertőzés becsült élettartamra szóló költsége 0,5-1 millió GBP. A hatalmas megelőzési erőfeszítések ellenére az átviteli arányok az Egyesült Királyságban stabilak maradnak. Az Egyesült Királyságban a HIV-fertőzés megszerzésének leginkább kitett férfiakat a férfiakkal (MSM) élő férfiak jelentik, akik becslések szerint több mint 500 000 (a férfinépesség 3,6%-a). A HIV becsült prevalenciája a 15 és 44 év közötti MSM-ek körében körülbelül 5%.

2013-ban jelentették a legtöbb új HIV-diagnózist (3000) az MSM-ek körében, és a becslések szerint ezek 85%-át az Egyesült Királyságban szerezték meg.

Ezt támasztja alá az 1998-ban, illetve 2008-ban a londoni edzőtermekben vizsgált kohorsz 24,3%-ról 36,5%-ára nőtt a bejelentett magas kockázatú magatartásformák, például az óvszer nélküli anális szex egyidejű növekedése. Londonban az MSM megközelítőleg 80%-a HIV-negatív: a magas kockázatú szex azonban továbbra is fennáll a HIV-fertőzöttek növekvő számú csoportjának jelenlétében. Ezért sürgősen szükség van hatékony HIV-megelőzési beavatkozásokra, hogy az ilyen személyeket ne fertőzzék meg.

A folyamatos oktatás és a közegészségügyi üzenetek ellenére az óvszer nélküli szex magas arányáról számoltak be az MSM-ek körében. A HIV-megelőzési eszközök közé tartozik az óvszer, a szexuális expozíciót követő expozíció utáni profilaxis (PEPSE), a HIV-expozíció előtti profilaxis (PrEP), a HIV-teszt a nem diagnosztizált hányad csökkentésére, az antiretrovirális kezelés (ART), mint megelőzés és a körülmetélés. Klinikai vizsgálatok folynak e megközelítések hatékonyságának és költséghatékonyságának értékelésére.

A PEPSE a HIV megelőzés kulcsfontosságú eleme. A PEPSE hatékonyságának meghatározására irányuló prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálatot kizárták, mivel egy ilyen vizsgálathoz nagy számú résztvevőre lenne szükség. Egy egészségügyi dolgozók körében végzett eset-kontroll vizsgálat arra utalt, hogy a zidovudin (AZT) expozíció utáni profilaxisként történő alkalmazása HIV-fertőzött vérrel való perkután expozíció után szignifikáns (OR 0,19 (95%-os CI 0,06-0,52)) csökkenti a HIV-fertőzés kockázatát. Ezenkívül az anyáról gyermekre történő átviteli vizsgálatok, amelyekben csak az újszülött kapott ART-t, védő hatást mutattak ki.

A PEPSE hatékonysága a következő kulcstényezőktől függ:

1. A szexuális érintkezésből származó felvétel sebessége:

   Az expozíciótól a PEPSE kezdetéig eltelt idő kritikus a hatékonyság szempontjából. Amint a HIV átjut a nyálkahártya gáton, akár 48-72 óra is eltelhet, mire a HIV-t kimutatják a regionális nyirokcsomókban, és akár öt nap is lehet, mire a HIV kimutatható a vérben. Kimutatták, hogy az ART beindítása csökkenti a vírus szétterjedését és replikációját minden szövetben, ha állatmodellben a beoltás után korán megkezdik.

   A vaginális vagy rektális szexuális expozíciót utánzó állatmodellek szintén az ART használatának védő előnyeit mutatják, és azt mutatják, hogy a PEPSE kezdetéig eltelt idő és időtartama befolyásolja a PEPSE kimenetelét, a késések és a rövidebb időtartamok pedig csökkentik a hatékonyságot (Tsai J Virol 1998). Például egy I/II. fázisú klinikai vizsgálat, amelyben PMPA-t (Tenofovirt) alkalmaztak szubkután PEPSE-re beadva, kimutatta, hogy a majom immundeficiencia vírus (SIV) fertőzése a makákók 100%-ában megelőzhető intravénás oltást követően, ha 24 órán belül adták be, és 28 napig folytatták. Mivel vagy a PEP megindításáig eltelt idő megnőtt, vagy a PEPSE időtartama csökkent, a védett makákók száma csökkent.

   A rektális SIV-fertőzést követően azonban a PEPSE nem nyújt védelmet, ha az expozíció után több mint 24 órával veszik be, a legtöbb védelem 2 órás expozíciós időkereten belül jelentkezik. Ez óriási aggodalomra ad okot azok számára, akik védekezés nélkül, fogékony anális szexet folytatnak, amely a HIV-fertőzés legnagyobb kockázatát jelentő szexuális aktus. Az Egyesült Királyságban az első PEPSE adagig eltelt idő mediánja 24 óra; ezt a nem kielégítő időtartamot annak a ténynek tulajdonították, hogy a HIV-fertőzésnek való kitettség a legtöbb esetben a klinika szokásos munkaidején kívül történik, és nem tudták, hol érhető el a PEPSE a munkaidőn kívül. A sürgősségi fogamzásgátlási modellből tanulva a sürgősségi fogamzásgátlás előzetes biztosításával ellátott nők nagyobb mértékben és gyorsabban használják azt óvszer nélküli hüvelyi szex után anélkül, hogy a szokásos ellátáshoz képest fokozott szexuális kockázatvállalási magatartást tanúsítanának.

2. Felvétel szexuális érintkezést követően. A Gay Mens felmérésben a meleg férfiak 1,7%-a számolt be arról, hogy valaha is használt PEPSE-t, annak ellenére, hogy 94%-uk számolt be legalább egy szexuális partnerről az előző évben. Ezért a PEPSE-felvétel növelését célzó megközelítésekre van szükség.
3. Tapadás

A British Society for Sexual Health and HIV (BASHH) PEPSE-irányelvei a Truvadát és a Kaletrát 28 napig ajánlják, és a használatára vonatkozó javallatok az 1. táblázatban láthatók. Közismert, hogy a ritonavirrel megnövelt proteázgátlók, köztük a Kaletra, gyakran társulnak a gyomor-bélrendszeri mellékhatásokkal és a lipidszint emelkedésével (Kaletra Spc). A Kaletra gátolja a citokróm p450 CYP3A-t, ezért számos gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatás lép fel. Az ABT-730 vizsgálatban a betegek 37%-a tapasztalt 3. vagy 4. fokozatú nemkívánatos eseményeket és laboratóriumi eltéréseket a BD Kaletra karon.

Mivel a PEPSE késleltetett megkezdése és a mellékhatások miatti be nem fejezése valószínűleg csökkenti a hatékonyságot, fontos feltárni azokat a sémákat, amelyek valószínűleg jobban tolerálhatók, és hogyan lehetne a PEPSE-t hamarabb bevenni az expozíció után. A maravirok (MVC), egy CCR5 antagonista hatásos antiretrovirális szernek bizonyult a MOTIVATE és MERIT vizsgálatokban. A MERIT vizsgálatban azoknak a betegeknek a százalékos aránya, akiknél a HIV-1 RNS 50 kópia/ml-nél kisebb volt, hasonló volt az efavirenzt kapó betegekéhez, ahol a kiinduláskor CCR5-tropikus vírus volt. A maravirok nem gátolja a fő P450 enzimek egyikét sem klinikailag releváns koncentrációkban (CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 és CYP3A4). Úgy tűnik, hogy a maravirok kevesebb gyógyszer-gyógyszer interakcióval rendelkezik, mint a Kaletra, és a 3. vagy 4. fokozatú mellékhatások gyakorisága alacsony (20%) volt a MERIT vizsgálatban. A maravirok előintegrációt fejt ki, aminek elméleti előnyei lehetnek a PEPSE/PrEP számára a HIV ellen. Az állatkísérletek azt mutatják, hogy a CCR5-inhibitor alkalmazása csökkentette annak a valószínűségét, hogy a makákók SIV-t szerezzenek a hüvelyi expozíciót követően. A maravirokról azt is kimutatták, hogy jól behatol a férfi és női nemi szervekbe, és magas végbélszöveti koncentrációt ér el, ami előnyös lehet a PEP vagy a PrEP szempontjából. Az MVC alapú PEPSE meghibásodása esetén nem valószínű, hogy ez befolyásolja a kezelési lehetőségeket. A maravirocot a HIV-kezelésre naponta kétszer adják be, azonban a biztonsági adatok alátámasztják a napi egyszeri alkalmazást, és előnyökkel járhatnak az adherenciában. A Maraviroc (MVC) PEPSE-ként való biztonságosságát értékelő kísérletek jelenleg folynak az Egyesült Királyságban és Spanyolországban.

Összességében elmondható, hogy a PEPSE költsége minimális a HIV-fertőzéshez képest, és potenciális költségmegtakarítást és a napi PrEP-hez viszonyítva adhéziós előnyöket jelenthet. A nyomozók azt javasolják, hogy csökkentsék a HIV-expozíciótól az első PEPSE-dózisig eltelt időt a magas kockázatú egyéneknél HOME PEPSE biztosításával (5 napos PEPSE-csomag, amelyet az egyén szükség esetén otthon tarthat). A PEPSE-használat előtti hagyományos logisztikai akadályok felszámolásával ez a megközelítés célja a PEPSE megfelelő és azonnali hozzáférésének javítása, az A&E-n való részvétel csökkentése, az első adagig eltelt idő lerövidítése (és ezáltal a hatékonyság növelése), valamint az egyének további lehetősége a HIV-fertőzés megelőzésére. Ha pozitív megelőző hatás mutatkozik, akkor ezt a megközelítést egy nagy, randomizált, ellenőrzött vizsgálatban értékelik, kiterjesztik más NHS-szolgáltatókra, és valószínűleg az Egyesült Királyság PEPSE irányelveinek felülvizsgálatához vezet. A maravirok jól alkalmazható az epizodikus, otthoni PEPSE-kezelésben – hosszú ideig stabil, kevesebb gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatás van, mint a proteázgátlóké, és jól tolerálható.

A nyomozók azt feltételezik, hogy a PEPSE fejlett biztosítása Truvada/Maraviroc 600 mg OD használatával, úgynevezett "HOME" PEPSE-vel a magas HIV-kockázatú egyének számára javítja a PEPSE sebességét és megfelelő felvételét, és rendkívül jól tolerálható.

140 férfit, akik nemi életet élnek férfiakkal, és akiknél nagy a HIV-fertőzés kockázata, véletlenszerűen két csoportba sorolják be. Mindenkit 12 hetes időközönként meglátogatnak szexuális viselkedési kérdőíven és szexuális egészségügyi szűrésen. Részletesebb kérdőívet adunk a 0., a 48. és a 72. héten.

Az A csoport azonnal megkapja a HOME PEPSE-t, és a 48. héten fejezi be a vizsgálatot. Mindenkinek, aki elkezdi a HOME PEPSE-t, azt tanácsoljuk, hogy a lehető leghamarabb jöjjön el a klinikára, hogy felmérjék a 28 napos PEP tanfolyam szükségességét. Mivel a HOME PEPSE (vagy a B karhoz szokásos PEPSE) indítása a résztvevő kockázati magatartásától függ, a HOME PEPSE egyáltalán nem szedhető a próba alatt, vagy többször is bevehető. Ezért az, hogy a vizsgálat során hányszor fordulnak elő bizonyos standard gondozási/kutatási eljárások, mint például a flebotómia, attól függ, hogy a résztvevők hányszor szednek PEPSE-t.

A B csoport HOME PEPSE-t kap a vizsgálat 48. hét után, és a vizsgálatot a 72. héten fejezi be. Az első 48 hétben az ebbe a csoportba tartozó személyek a normál helyekről, azaz egy A&E osztályról vagy egy szexuális egészségügyi klinikáról kaphatnak PEPSE-t. Ha az emberek elindítják a PEPSE-t, azt tanácsolják, hogy lépjenek kapcsolatba a kutatócsoporttal, hogy rögzítsék ezt, és töltsenek ki egy rövid kérdőívet, amely összefoglalja a történteket.

A 48. héten mindenki megkapja a HOME PEPSE csomagot, valamint vizeletvizsgálatot és vérvizsgálatot végeznek a vese és a máj tesztelésére. Ezután további 6 hónapig nyomon követik őket.