Роль домашних упаковок ВИЧ PEPSE у лиц с высоким риском (Home PEPSE)

ВИЧ вызывает значительную заболеваемость, и расчетная стоимость одной передачи ВИЧ в течение жизни составляет 0,5–1 миллион фунтов стерлингов. Несмотря на огромные усилия по профилактике, показатели передачи в Великобритании остаются стабильными. Население, наиболее подверженное риску заражения ВИЧ в Великобритании, - это мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами (МСМ), численность которых, по оценкам, превышает 500 000 человек (3,6% мужского населения). По оценкам, распространенность ВИЧ среди МСМ в возрасте от 15 до 44 лет составляет примерно 5%.

В 2013 году было зарегистрировано самое большое число новых диагнозов ВИЧ (3000) среди МСМ, и, по оценкам, 85% из них были приобретены в Великобритании.

Это подтверждается сопутствующим увеличением зарегистрированного поведения с высоким риском, такого как анальный секс без презерватива, с 24,3% до 36,5% когорты, опрошенной в лондонских спортзалах в 1998 и 2008 годах соответственно. В Лондоне примерно 80% МСМ являются ВИЧ-отрицательными, однако секс с высоким риском продолжается в присутствии растущего пула ВИЧ-инфицированных. Поэтому срочно необходимы эффективные меры по профилактике ВИЧ, чтобы не заразить таких людей.

Несмотря на постоянное просвещение и сообщения общественного здравоохранения, сообщается о высоком уровне секса без презерватива среди МСМ. Средства профилактики ВИЧ включают презервативы, постконтактную профилактику после полового контакта (PEPSE), доконтактную профилактику ВИЧ (PrEP), тестирование на ВИЧ для уменьшения доли недиагностированных случаев, антиретровирусное лечение (АРТ) в качестве профилактики и обрезание. В настоящее время проводятся клинические испытания для оценки эффективности и экономической эффективности этих подходов.

PEPSE является ключевым компонентом профилактики ВИЧ. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование для определения эффективности PEPSE было исключено из-за большого количества участников, которое потребовалось бы для такого исследования. Исследование случай-контроль, проведенное с участием медицинских работников, показало, что использование зидовудина (АЗТ) для постконтактной профилактики после чрескожного контакта с ВИЧ-инфицированной кровью было связано со значительным (ОШ 0,19 (95% ДИ 0,06-0,52) снижение риска передачи ВИЧ. Кроме того, исследования передачи инфекции от матери ребенку, в которых только новорожденные получали АРТ, продемонстрировали защитный эффект.

Эффективность PEPSE зависит от следующих ключевых факторов:

1. Скорость поглощения при половом контакте:

   Время от воздействия до начала применения PEPSE имеет решающее значение для эффективности. После проникновения ВИЧ через слизистый барьер может пройти до 48-72 часов, прежде чем ВИЧ можно будет обнаружить в регионарных лимфатических узлах, и до пяти дней, прежде чем ВИЧ можно будет обнаружить в крови. Было показано, что начало АРТ снижает диссеминацию и репликацию вируса во всех тканях, если оно начато рано после инокуляции в модели на животных.

   Модели на животных, имитирующие половой контакт либо вагинально, либо ректально, также демонстрируют защитные свойства использования АРТ и демонстрируют, что время до начала и продолжительность PEPSE влияют на исход PEPSE, а задержки и более короткие курсы снижают эффективность (Tsai J Virol 1998). Например, клиническое испытание фазы I/II с использованием PMPA (тенофовира), вводимого подкожно для PEPSE, продемонстрировало, что инфекция вируса иммунодефицита обезьян (SIV) была предотвращена после внутривенной инокуляции у 100% макак при введении в течение 24 часов и продолжении в течение 28 дней. По мере увеличения времени до начала PEP или уменьшения продолжительности PEPSE количество защищенных макак снижалось.

   Однако после ректального заражения SIV PEPSE не обеспечивает защиты, если его принимать > 24 часов после воздействия, при этом наибольшая защита достигается в течение 2-часового периода воздействия. Это вызывает огромную озабоченность у тех, кто практикует незащищенный приемный анальный секс, который представляет собой половой акт с наивысшим риском передачи ВИЧ. В Великобритании среднее время до первой дозы PEPSE составляет 24 часа; такая неудовлетворительная продолжительность объясняется тем, что большинство контактов с ВИЧ происходит в нерабочее время клиники, а также отсутствием информации о том, где можно получить доступ к PEPSE в нерабочее время. Извлекая уроки из модели экстренной контрацепции, женщины, получающие экстренную контрацепцию заранее, используют ее в большей степени и быстрее после вагинального секса без презерватива, не проявляя повышенного рискованного сексуального поведения по сравнению со стандартной помощью.

2. Поглощение после полового контакта. В опросе Gay Mens 1,7% геев сообщили, что когда-либо использовали PEPSE, несмотря на то, что 94% сообщили по крайней мере об одном половом контакте с сексуальным партнером в предыдущем году. Поэтому необходимы подходы к увеличению использования PEPSE.
3. Приверженность

Рекомендации Британского общества сексуального здоровья и ВИЧ (BASHH) по PEPSE рекомендуют Труваду и Калетру в течение 28 дней, а показания к их применению приведены в таблице 1. Хорошо известно, что усиленные ритонавиром ингибиторы протеазы, включая Калетру, обычно связаны с побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта и повышением уровня липидов (Калетра Spc). Калетра ингибирует цитохром p450 CYP3A и, следовательно, имеет много лекарственных взаимодействий. В рамках исследования ABT-730 у 37% пациентов наблюдались нежелательные явления 3 или 4 степени и отклонения лабораторных показателей в группе BD Kaletra.

Поскольку отсроченное начало и незавершение PEPSE из-за побочных эффектов, вероятно, снизит эффективность, важно изучить схемы, которые, вероятно, лучше переносятся, и способы, с помощью которых PEPSE можно было бы принять раньше после воздействия. В исследованиях MOTIVATE и MERIT было показано, что маравирок (MVC), антагонист CCR5, является эффективным антиретровирусным средством. В исследовании MERIT процент пациентов, достигших уровня РНК ВИЧ-1 <50 копий/мл, был сравним с таковым у пациентов, получавших эфавиренц, у которых исходно был CCR5-тропный вирус. Маравирок не ингибирует ни один из основных ферментов P450 в клинически значимых концентрациях (CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 и CYP3A4). Маравирок, по-видимому, имеет меньше лекарственных взаимодействий, чем Калетра, а частота нежелательных явлений 3 или 4 степени была низкой (20%) в исследовании MERIT. Маравирок действует до интеграции, что может иметь теоретические преимущества для PEPSE/PrEP против ВИЧ. Данные на животных показывают, что использование ингибитора CCR5 снижает вероятность заражения макак ВИО после вагинального воздействия. Также было продемонстрировано, что маравирок хорошо проникает в мужские и женские половые пути и достигает высоких концентраций в тканях прямой кишки, что может быть полезным для ПКП или ДКП. Маловероятно, что в случае неудачи PEPSE на основе MVC это повлияет на варианты лечения. Маравирок назначается для лечения ВИЧ два раза в день, однако данные о безопасности подтверждают его применение один раз в день и могут давать преимущество в соблюдении режима лечения. Испытания по оценке безопасности Maraviroc (MVC) как PEPSE в настоящее время проводятся в Великобритании и Испании.

В целом, стоимость PEPSE минимальна по сравнению с передачей ВИЧ и может обеспечить потенциальную экономию затрат и преимущества в приверженности по сравнению с ежедневной ДКП. Исследователи предлагают сократить время от воздействия ВИЧ до первой дозы PEPSE у лиц с высоким риском путем предоставления HOME PEPSE (5-дневная упаковка PEPSE, которую человек может хранить дома в случае необходимости). Устраняя традиционные логистические барьеры для использования PEPSE, этот подход направлен на улучшение надлежащего и немедленного доступа к PEPSE, сокращение посещаемости отделений неотложной и неотложной помощи, сокращение времени до первой дозы (и, следовательно, повышение эффективности) и расширение возможностей людей для предотвращения заражения ВИЧ. Если будет показан положительный профилактический эффект, этот подход будет оценен в крупном рандомизированном контролируемом исследовании, развернутом среди других поставщиков NHS и, вероятно, приведет к пересмотру рекомендаций UK PEPSE. Маравирок хорошо поддается эпизодическому, ДОМАШНЕМУ назначению PEPSE - он стабилен в течение длительного периода времени, имеет меньше лекарственных взаимодействий, чем ингибиторы протеазы, и хорошо переносится.

Исследователи предполагают, что расширенное введение PEPSE с использованием Truvada/Maraviroc 600 мг OD, так называемого «ДОМАШНЕГО» PEPSE для лиц с высоким риском заражения ВИЧ улучшит скорость и надлежащее поглощение PEPSE и будет чрезвычайно хорошо переноситься.

140 мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами и подверженных высокому риску заражения ВИЧ, будут рандомизированы в одну из двух групп. С интервалом в 12 недель всех будут осматривать для заполнения анкеты о сексуальном поведении и проверки сексуального здоровья. Более подробная анкета будет предоставлена ​​на неделе 0, неделе 48 и неделе 72.

Группа А получит HOME PEPSE немедленно и закончит исследование на 48-й неделе. Всем, кто начинает курс HOME PEPSE, будет рекомендовано прийти в клинику как можно скорее, чтобы оценить необходимость 28-дневного курса ПКП. Поскольку начало приема HOME PEPSE (или стандартного PEPSE для группы B) зависит от рискованного поведения участников, HOME PEPSE нельзя было принимать вообще во время исследования или можно было принимать несколько раз. Поэтому то, сколько раз во время этого испытания выполняются определенные стандартные процедуры ухода/исследования, такие как флеботомия, зависит от того, сколько раз участники принимают PEPSE.

Группа B получит HOME PEPSE через 48 недель исследования и завершит исследование на 72-й неделе. В течение первых 48 недель люди из этой группы смогут получать PEPSE в обычных местах, например, в отделении неотложной помощи или в клинике сексуального здоровья. Если люди начнут PEPSE, им будет рекомендовано связаться с исследовательской группой, чтобы они могли записать это и заполнить короткую анкету с кратким изложением того, что произошло.

В 48 недель каждый получит пакет HOME PEPSE и сдаст анализ мочи и анализ крови для проверки почек и печени. Затем они будут наблюдаться еще в течение 6 месяцев.