O Papel das Embalagens Domésticas de HIV PEPSE em Indivíduos de Alto Risco (Home PEPSE)

O HIV causa morbidade significativa e o custo estimado de uma transmissão do HIV é de £ 0,5 a 1 milhão. Apesar dos enormes esforços de prevenção, as taxas de transmissão no Reino Unido permanecem estáveis. A população com maior risco de contrair HIV no Reino Unido são os homens que fazem sexo com homens (HSH), estimados em mais de 500.000 (3,6% da população masculina). A prevalência estimada de HIV entre HSH entre 15 e 44 anos é de aproximadamente 5%.

Em 2013, foi relatado o maior número de novos diagnósticos de HIV (3.000) entre HSH e estima-se que 85% deles tenham sido adquiridos no Reino Unido.

Isso é apoiado por um aumento concomitante de comportamentos de alto risco relatados, como sexo anal sem camisinha, de 24,3% para 36,5% da coorte pesquisada em academias de Londres em 1998 e 2008, respectivamente. Em Londres, aproximadamente 80% dos HSH são HIV negativos: no entanto, o sexo de alto risco continua na presença de um grupo crescente de indivíduos infectados pelo HIV. Como tal, intervenções eficazes de prevenção do HIV são urgentemente necessárias para manter esses indivíduos não infectados.

Apesar das mensagens contínuas de educação e saúde pública, altos níveis de sexo sem preservativo entre HSH são relatados. As ferramentas de prevenção do HIV incluem preservativos, profilaxia pós-exposição após exposição sexual (PEPSE), profilaxia pré-exposição ao HIV (PrEP), teste de HIV para reduzir a fração não diagnosticada, tratamento antirretroviral (ART) como prevenção e circuncisão. Ensaios clínicos estão em andamento para avaliar a eficácia e custo-efetividade dessas abordagens.

A PEPSE é um componente chave da prevenção do HIV. Um estudo randomizado controlado prospectivo para determinar a eficácia do PEPSE foi excluído devido ao alto número de participantes que seriam necessários para tal estudo. Um estudo de caso-controle realizado em profissionais de saúde sugeriu que o uso de zidovudina (AZT) para profilaxia pós-exposição após exposição percutânea a sangue infectado pelo HIV foi associado a uma significativa (OR 0,19 (IC 95% 0,06-0,52) diminuição do risco de transmissão do HIV. Além disso, estudos de transmissão de mãe para filho, onde apenas o recém-nascido recebeu TARV, demonstraram um efeito protetor.

A eficácia do PEPSE depende dos seguintes fatores-chave:

1. Velocidade de absorção da exposição sexual:

   O tempo desde a exposição até o início da PEPSE é crítico para a eficácia. Depois que o HIV atravessa uma barreira mucosa, pode levar até 48-72 horas antes que o HIV possa ser detectado nos gânglios linfáticos regionais e até cinco dias antes que o HIV possa ser detectado no sangue. Demonstrou-se que o início da ART reduz a disseminação e a replicação do vírus em todos os tecidos se iniciado logo após a inoculação em um modelo animal.

   Modelos animais que imitam a exposição sexual por via vaginal ou retal também mostram benefícios protetores do uso de ART e demonstram que o tempo até o início e a duração da PEPSE influenciam o resultado da PEPSE, com atrasos e ciclos mais curtos reduzindo a eficácia (Tsai J Virol 1998). Por exemplo, um ensaio clínico de fase I/II usando PMPA (Tenofovir) administrado por via subcutânea para PEPSE demonstrou que a infecção pelo vírus da imunodeficiência símia (SIV) foi evitada após uma inoculação intravenosa em 100% dos macacos se administrado em 24 horas e continuado por 28 dias. Como o tempo para o início da PEP foi aumentado ou a duração da PEPSE foi reduzida, o número de macacos protegidos diminuiu.

   No entanto, após o desafio retal com SIV, a PEPSE não oferece proteção se tomada >24 horas após a exposição, com a maior proteção ocorrendo dentro de um período de exposição de 2 horas. Isso é uma grande preocupação para aqueles que praticam sexo anal receptivo desprotegido, que é o ato sexual de maior risco para a transmissão do HIV. No Reino Unido, o tempo médio para a primeira dose de PEPSE é de 24 horas; essa duração insatisfatória tem sido atribuída ao fato de que a maioria das exposições ao HIV ocorre fora do horário de atendimento de rotina e ao desconhecimento de onde acessar o PEPSE fora do horário de expediente. Aprendendo com o modelo de contracepção de emergência, as mulheres que dispõem de uma provisão avançada de contracepção de emergência usam-na em maior medida e mais rapidamente após o sexo vaginal sem camisinha, sem se envolver em comportamentos sexuais de maior risco em comparação com o tratamento padrão.

2. Absorção após exposição sexual. Na pesquisa Gay Mens, 1,7% dos homens gays relataram ter usado PEPSE, apesar de 94% relatarem pelo menos uma relação sexual com parceiro no ano anterior. Abordagens para aumentar a captação de PEPSE são, portanto, necessárias.
3. Aderência

As diretrizes da British Society for Sexual Health and HIV (BASHH) para PEPSE recomendam Truvada e Kaletra por 28 dias e as indicações para seu uso são apresentadas na tabela 1. É bem reconhecido que os inibidores da protease potenciados com ritonavir, incluindo Kaletra, estão frequentemente associados a efeitos secundários gastrointestinais e aumentos dos lípidos (Kaletra Spc). Kaletra inibe o citocromo p450 CYP3A e, portanto, tem muitas interações medicamentosas. No estudo ABT-730, 37% dos pacientes apresentaram eventos adversos de grau 3 ou 4 e anormalidades laboratoriais no braço BD Kaletra.

Como o início tardio e a não conclusão do PEPSE devido a efeitos colaterais provavelmente reduzem a eficácia, é importante explorar regimes que provavelmente serão melhor tolerados e maneiras pelas quais o PEPSE pode ser administrado mais cedo após a exposição. O maraviroc (MVC), um antagonista do CCR5, demonstrou ser um agente antirretroviral eficaz nos estudos MOTIVATE e MERIT. No MERIT, a porcentagem de pacientes que atingiram o RNA do HIV-1 <50 cópias/mL foi comparável à dos pacientes que receberam efavirenz, onde apresentavam vírus CCR5-trópico no início do estudo. Maraviroc não inibe nenhuma das principais enzimas P450 em concentrações clinicamente relevantes (CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 e CYP3A4). Maraviroc parece ter menos interações medicamentosas do que Kaletra e a frequência de eventos adversos de grau 3 ou 4 foi baixa (20%) no estudo MERIT. O maraviroc atua na pré-integração, o que pode ter vantagens teóricas para a PEPSE/PrEP contra o HIV. Dados em animais demonstram que o uso de um inibidor de CCR5 reduziu a probabilidade de macacos adquirirem SIV após exposição vaginal. O maraviroc também demonstrou penetrar bem no trato genital masculino e feminino e atingir altas concentrações no tecido retal, o que pode ser benéfico para PEP ou PrEP. No caso de falha do PEPSE baseado em MVC, é improvável que as opções de tratamento sejam afetadas. Maraviroc é administrado para o tratamento do HIV duas vezes ao dia, no entanto, os dados de segurança suportam o uso uma vez ao dia e podem conferir vantagens na adesão. Ensaios avaliando a segurança do Maraviroc (MVC) como PEPSE estão atualmente em andamento no Reino Unido e na Espanha.

No geral, o custo da PEPSE é mínimo em comparação com a transmissão do HIV e pode oferecer economia potencial e benefícios de adesão em relação à PrEP diária. Os investigadores propõem reduzir o tempo desde a exposição ao HIV até a primeira dose de PEPSE em indivíduos de alto risco, fornecendo HOME PEPSE (uma embalagem de 5 dias de PEPSE para ser mantida em casa pelo indivíduo em caso de necessidade). Ao remover as barreiras logísticas tradicionais ao uso do PEPSE, esta abordagem visa melhorar o acesso apropriado e imediato do PEPSE, reduzir o atendimento em A & E, reduzir o tempo para a primeira dose (e, portanto, aumentar a eficácia) e capacitar ainda mais os indivíduos para prevenir a aquisição do HIV. Se um efeito preventivo positivo for demonstrado, essa abordagem será avaliada em um grande estudo randomizado controlado, implantado em outros provedores do NHS e provavelmente levará a uma revisão das diretrizes PEPSE do Reino Unido. O maraviroc presta-se bem a PEPSE episódica em DOMICÍLIO - é estável durante um longo período de tempo, tem menos interacções medicamentosas do que os inibidores da protease e é bem tolerado.

Os investigadores levantam a hipótese de que o fornecimento avançado de PEPSE usando Truvada/Maraviroc 600 mg OD, também chamado de PEPSE "CASARIAL" para indivíduos com alto risco de HIV, melhorará a velocidade e a absorção apropriada de PEPSE e será extremamente bem tolerado.

140 homens que fazem sexo com homens e que correm alto risco de contrair o HIV serão randomizados para um dos dois grupos. Todos serão vistos em intervalos de 12 semanas para um questionário de comportamento sexual e tela de saúde sexual. Um questionário mais detalhado será aplicado na semana 0, semana 48 e semana 72.

O Grupo A receberá o HOME PEPSE imediatamente e terminará o estudo na semana 48. Qualquer pessoa que iniciar a PEPSE DOMICILIAR será aconselhada a comparecer à clínica o mais rápido possível para ser avaliada quanto à necessidade de um curso de PEP de 28 dias. Como o início do HOME PEPSE (ou PEPSE padrão para o Braço B) depende do comportamento de risco do participante, o HOME PEPSE não pode ser feito durante o teste ou pode ser feito várias vezes. Portanto, quantas vezes determinados procedimentos padrão de cuidado/pesquisa ocorrem durante este estudo, como flebotomia, depende de quantas vezes os participantes fazem o PEPSE.

O Grupo B receberá HOME PEPSE após 48 semanas no estudo e terminará o estudo na semana 72. Durante as primeiras 48 semanas, as pessoas neste grupo poderão obter PEPSE em locais normais, ou seja, um departamento de emergência ou uma clínica de saúde sexual. Se as pessoas iniciarem o PEPSE, elas serão aconselhadas a entrar em contato com a equipe de pesquisa para que possam registrar isso e preencher um breve questionário resumindo o que aconteceu.

Com 48 semanas, todos receberão um pacote HOME PEPSE e farão um exame de urina e um exame de sangue para testar os rins e o fígado. Eles serão então acompanhados por mais 6 meses.