El papel de los paquetes caseros de PEPSE del VIH en individuos de alto riesgo (Home PEPSE)

El VIH provoca una morbilidad significativa y el coste estimado de por vida de una transmisión del VIH es de 0,5 a 1 millón de libras esterlinas. A pesar de los enormes esfuerzos de prevención, las tasas de transmisión en el Reino Unido se mantienen estables. La población con mayor riesgo de contraer el VIH en el Reino Unido son los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), que se estima en más de 500.000 (3,6% de la población masculina). La prevalencia estimada de VIH entre HSH de 15 a 44 años es de aproximadamente 5%.

En 2013, se informó el número más alto jamás registrado de nuevos diagnósticos de VIH (3000) entre HSH y se estimó que el 85 % de estos se adquirieron en el Reino Unido.

Esto está respaldado por un aumento concomitante en los comportamientos de alto riesgo informados, como el sexo anal sin condón, del 24,3% al 36,5% de la cohorte encuestada en los gimnasios de Londres en 1998 y 2008, respectivamente. En Londres, aproximadamente el 80 % de los HSH son VIH negativos; sin embargo, las relaciones sexuales de alto riesgo continúan en presencia de un grupo cada vez mayor de personas infectadas por el VIH. Como tales, se necesitan con urgencia intervenciones eficaces de prevención del VIH para mantener a estas personas sin infectar.

A pesar de los mensajes continuos de educación y salud pública, se reportan altos niveles de sexo sin condón entre HSH. Las herramientas de prevención del VIH incluyen condones, profilaxis posterior a la exposición después de la exposición sexual (PEPSE), profilaxis previa a la exposición al VIH (PrEP), pruebas de VIH para reducir la fracción no diagnosticada, tratamiento antirretroviral (TAR) como prevención y circuncisión. Se están realizando ensayos clínicos para evaluar la eficacia y la rentabilidad de estos enfoques.

PEPSE es un componente clave de la prevención del VIH. Se ha descartado un ensayo controlado aleatorio prospectivo para determinar la eficacia de PEPSE debido a la gran cantidad de participantes que se necesitarían para dicho estudio. Un estudio de casos y controles realizado en trabajadores de la salud sugirió que el uso de zidovudina (AZT) para la profilaxis posterior a la exposición después de la exposición percutánea a sangre infectada por el VIH se asoció con un significativo (OR 0,19 (IC del 95%: 0,06-0,52)) Disminución del riesgo de transmisión del VIH. Además, los estudios de transmisión de madre a hijo en los que solo el recién nacido recibió TAR han demostrado un efecto protector.

La eficacia de PEPSE depende de los siguientes factores clave:

1. Velocidad de captación de la exposición sexual:

   El tiempo desde la exposición hasta el inicio de PEPSE es crítico para la eficacia. Una vez que el VIH cruza una barrera mucosa, pueden pasar entre 48 y 72 horas antes de que se pueda detectar el VIH en los ganglios linfáticos regionales y hasta cinco días antes de que se pueda detectar el VIH en la sangre. Se ha demostrado que el inicio del TAR reduce la diseminación y la replicación del virus en todos los tejidos si se inicia poco después de la inoculación en un modelo animal.

   Los modelos animales que imitan la exposición sexual por vía vaginal o rectal también muestran beneficios protectores del uso de ART y demuestran que el tiempo hasta el inicio y la duración de PEPSE influyen en el resultado de PEPSE, con demoras y ciclos más cortos que reducen la efectividad (Tsai J Virol 1998). Por ejemplo, un ensayo clínico de fase I/II que usó PMPA (Tenofovir) administrado por vía subcutánea para PEPSE demostró que la infección por el virus de la inmunodeficiencia simia (SIV) se previno luego de una inoculación intravenosa en el 100% de los macacos si se administra dentro de las 24 horas y continúa durante 28 días. A medida que aumentaba el tiempo de inicio de la PEP o se reducía la duración de la PEPSE, el número de macacos protegidos disminuía.

   Sin embargo, después de la prueba de SIV rectal, PEPSE no ofrece protección si se toma > 24 horas después de la exposición, y la mayor parte de la protección ocurre dentro de un período de exposición de 2 horas. Esto es de gran preocupación para quienes practican sexo anal receptivo sin protección, que es el acto sexual de mayor riesgo para la transmisión del VIH. En el Reino Unido, la mediana del tiempo hasta la primera dosis de PEPSE es de 24 horas; esta duración insatisfactoria se ha atribuido al hecho de que la mayoría de las exposiciones al VIH ocurren fuera del horario de atención habitual de la clínica y a la falta de conocimiento sobre dónde acceder a PEPSE fuera del horario de atención. Aprendiendo del modelo de anticoncepción de emergencia, las mujeres a las que se les proporcionó una provisión anticipada de anticoncepción de emergencia la usan en mayor medida y más rápidamente después del sexo vaginal sin condón sin involucrarse en un comportamiento sexual de mayor riesgo en comparación con la atención estándar.

2. Captación después de la exposición sexual. En la encuesta de Hombres Gay, el 1,7 % de los hombres homosexuales informaron haber usado alguna vez PEPSE, a pesar de que el 94 % informaron tener al menos una relación sexual con su pareja en el año anterior. Por lo tanto, se requieren enfoques para aumentar la adopción de PEPSE.
3. Adherencia

Las pautas de la Sociedad Británica para la Salud Sexual y el VIH (BASHH) para PEPSE recomiendan Truvada y Kaletra durante 28 días y las indicaciones para su uso se muestran en la tabla 1. Es bien sabido que los inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir, incluido Kaletra, se asocian comúnmente con efectos secundarios gastrointestinales y elevaciones de los lípidos (Kaletra Spc). Kaletra inhibe el citocromo p450 CYP3A y, por lo tanto, tiene muchas interacciones farmacológicas. En el estudio ABT-730, el 37 % de los pacientes experimentaron eventos adversos de grado 3 o 4 y anomalías de laboratorio en el brazo de BD Kaletra.

Dado que es probable que el inicio tardío y la falta de finalización de PEPSE debido a efectos secundarios reduzcan la eficacia, es importante explorar regímenes que probablemente se toleren mejor y formas en las que PEPSE podría tomarse más pronto después de la exposición. Maraviroc (MVC), un antagonista de CCR5, ha demostrado ser un agente antirretroviral eficaz en los estudios MOTIVATE y MERIT. En MERIT, el porcentaje de pacientes que lograron un ARN del VIH-1 <50 copias/mL fue comparable al de aquellos que recibieron efavirenz en los que tenían virus con tropismo CCR5 al inicio del estudio. Maraviroc no inhibe ninguna de las principales enzimas P450 en concentraciones clínicamente relevantes (CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 y CYP3A4). Maraviroc parece tener menos interacciones farmacológicas que Kaletra y la frecuencia de eventos adversos de grado 3 o 4 fue baja (20%) en el estudio MERIT. Maraviroc actúa antes de la integración, lo que puede tener ventajas teóricas para PEPSE/PrEP contra el VIH. Los datos en animales demuestran que el uso de un inhibidor de CCR5 redujo la probabilidad de que los macacos adquirieran SIV después de la exposición vaginal. También se ha demostrado que maraviroc penetra bien en el tracto genital masculino y femenino y alcanza altas concentraciones en el tejido rectal que pueden ser beneficiosas para la PEP o la PrEP. En caso de falla del PEPSE basado en MVC, es poco probable que las opciones de tratamiento se vean afectadas. Maraviroc se administra para el tratamiento del VIH dos veces al día; sin embargo, los datos de seguridad respaldan el uso una vez al día y puede conferir ventajas en cuanto a la adherencia. Los ensayos que evalúan la seguridad de Maraviroc (MVC) como PEPSE están actualmente en marcha en el Reino Unido y España.

En general, el costo de la PEPSE es mínimo en comparación con una transmisión del VIH y puede brindar ahorros potenciales y beneficios de adherencia en comparación con la PrEP diaria. Los investigadores proponen reducir el tiempo desde la exposición al VIH hasta la primera dosis de PEPSE en personas de alto riesgo proporcionando HOME PEPSE (un paquete de 5 días de PEPSE que la persona debe tener en casa en caso de necesidad). Al eliminar las barreras logísticas tradicionales para el uso de PEPSE, este enfoque tiene como objetivo mejorar el acceso adecuado e inmediato de PEPSE, reducir la asistencia a urgencias, reducir el tiempo hasta la primera dosis (y, por lo tanto, aumentar la eficacia) y empoderar aún más a las personas para prevenir la transmisión del VIH. Si se muestra un efecto preventivo positivo, este enfoque se evaluará en un gran estudio controlado aleatorio, se extenderá a otros proveedores del NHS y es probable que conduzca a una revisión de las pautas PEPSE del Reino Unido. Maraviroc se presta bien a la PEPSE de suministro DOMICILIARIO episódico: es estable durante un largo período de tiempo, tiene menos interacciones farmacológicas que los inhibidores de la proteasa y se tolera bien.

Los investigadores plantean la hipótesis de que la provisión avanzada de PEPSE usando Truvada/Maraviroc 600 mg OD, llamado PEPSE "CASERO" para personas con alto riesgo de VIH, mejorará la velocidad y la absorción adecuada de PEPSE y será extremadamente bien tolerado.

140 hombres que tienen sexo con hombres y que están en alto riesgo de contraer el VIH serán asignados aleatoriamente a uno de dos grupos. Todos serán vistos en intervalos de 12 semanas para un cuestionario de comportamiento sexual y un examen de salud sexual. Se entregará un cuestionario más detallado en la semana 0, la semana 48 y la semana 72.

El grupo A recibirá HOME PEPSE inmediatamente y terminará el estudio en la semana 48. A cualquier persona que comience PEPSE EN CASA se le recomendará que venga a la clínica lo antes posible para que se le evalúe la necesidad de un curso de PEP de 28 días. Dado que el inicio de HOME PEPSE (o PEPSE estándar para el Grupo B) depende del comportamiento de riesgo del participante, HOME PEPSE no se pudo tomar durante el ensayo o se pudo tomar varias veces. Por lo tanto, la cantidad de veces que se realizan determinados procedimientos estándar de atención/investigación durante este ensayo, como la flebotomía, depende de la cantidad de veces que los participantes toman PEPSE.

El grupo B recibirá HOME PEPSE después de 48 semanas en el estudio y finalizará el estudio en la semana 72. Durante las primeras 48 semanas, las personas de este grupo podrán obtener PEPSE de los lugares normales, es decir, un departamento de urgencias o una clínica de salud sexual. Si las personas inician PEPSE, se les recomendará que se comuniquen con el equipo de investigación para que puedan registrar esto y completar un breve cuestionario que resuma lo que sucedió.

A las 48 semanas, todos recibirán un paquete HOME PEPSE y se les hará un análisis de orina y de sangre para evaluar los riñones y el hígado. Luego serán seguidos por otros 6 meses.